aktuel behandling af toksoplasma Retinochoroiditis: en evidensbaseret gennemgang

abstrakt

mål. At udføre en evidensbaseret gennemgang af behandlinger for toksoplasma retinochoroiditis (TRC). Metode. En systematisk litteratursøgning blev udført ved hjælp af PubMed-databasen og nøglesætningen “okulær toksoplasmosebehandling” og filteret til “kontrolleret klinisk forsøg” og “randomiseret klinisk forsøg” samt OVID medline (1946 til maj uge 2 2014) ved hjælp af nøgleordet “okulær toksoplasmose”. De inkluderede undersøgelser blev brugt til at evaluere de forskellige behandlingsmetoder for TRC. Resultat. Den elektroniske søgning gav i alt 974 publikationer, hvoraf 44 rapporterede om behandling af okulær toksoplasmose. Der var 9 randomiserede kontrollerede undersøgelser og yderligere 3 sammenlignende undersøgelser af behandling af akut TRC med systemiske eller intravitreøse antibiotika eller om reduktion af tilbagefald af TRC. Endepunkter i undersøgelser omfattede forbedring af synsstyrken, inflammatorisk respons, ændringer i læsionsstørrelse, gentagelser af læsioner og bivirkninger af medicin. Konklusion. Der var modstridende beviser for effektiviteten af systemiske antibiotika til TRC. Der er ingen beviser for, at et antibiotikabehandling er bedre end et andet, så valget skal informeres af sikkerhedsprofilen. Intravitreous clindamycin synes at være lige så effektiv som systemiske behandlinger. Der er i øjeblikket niveau i-bevis for, at intermitterende trimethoprim-sulfametoksol forhindrer gentagelse af sygdommen.

1. Introduktion

okulær toksoplasmose er den mest almindelige årsag til posterior uveitis og er normalt resultatet af en erhvervet infektion forårsaget af den enkleste toksoplasma gondii . Den mest almindelige manifestation af okulær toksoplasmose er toksoplasma retinochoroiditis, som typisk er en ensidig, unifokal, stor læsion (større end 1 skivediameter), der typisk er forbundet med vitreitis, der er i den bageste pol i to tredjedele af tilfældene . En granulomatøs forkammerbetændelse er hyppig, og nethindevaskulitis (normalt arteriolitis) er til stede hos ca .en tredjedel af patienterne. Tab af synsstyrke under akut toksoplasma retinochoroiditis skyldes vitreitis eller involvering af makula eller synsnerven. Visuelt tab kan blive permanent på grund af dannelse af et makulært ar eller på grund af optisk atrofi, så 24% af patienterne har syn på 20/200 eller mindre i mindst et øje . Ardannelsen som følge af toksoplasma retinochoroiditis kan være forbundet med alvorligt tab af synsfelt, når det forekommer tæt på den optiske disk .

der er ingen konsensus om, hvad den bedste behandling for toksoplasma retinochoroiditis kan være. Den seneste systematiske evidensbaserede gennemgang af litteraturen betragtes artikler offentliggjort frem til juli 2011 . Der har været betydelige yderligere bidrag til litteraturen siden den tid, og vi ønskede at gentage en systematisk evidensbaseret gennemgang af litteraturen, der inkorporerer vores observationer om de gennemgåede undersøgelser. Vi udførte derfor denne opdaterede systematiske litteraturgennemgang for at evaluere behandlingerne for toksoplasma retinochoroiditis.

2. Litteratursøgning

en PubMed-søgning (National Library of Medicine) blev udført ved hjælp af nøglesætningen “okulær toksoplasmosebehandling” og et filter til “kontrolleret klinisk forsøg” og “randomiseret klinisk forsøg.”Derudover blev en Ovid medline (1946-maj uge 2 2014) søgning udført ved hjælp af nøgleordet “okulær toksoplasmose.”Artikler var begrænset til artikler udgivet på engelsk. Der var ingen begrænsninger på alder, etnicitet eller geografiske placeringer af patienter.

3. Resultater

vi fandt i alt 974 publikationer og gennemgik abstracts for at vælge publikationer, der rapporterede om behandlingsresultater af toksoplasma retinochoroiditis. Vi fandt 29 publikationer skrevet på engelsk rapportering om resultaterne af behandling af toksoplasma retinochoroiditis. Undersøgelserne anvendte forskellige kombinationer af endepunkter for at bestemme lægemidlets effektivitet og sikkerhed. Alle undersøgelser rapporterede forbedring af symptomer forbundet med okulær toksoplasmose efter behandling. Opløsning eller forbedring af okulære fund blev set inden for forskellige tidspunkter fra 6 uger til 20 måneder mellem forsøgene. Der var kilder til klinisk heterogenitet blandt undersøgelser såsom varighed og sværhedsgrad af okulær toksoplasmose, alder og tidligere behandlinger anvendt af patienter. Terapier varierede også i deres doser, varighed, frekvens og kombinationer, hvilket gjorde det vanskeligt at sammenligne på tværs af undersøgelser. Der var flere undersøgelser, hvor de skalaer, der blev brugt til evaluering af endepunktparametre, ikke var veldefinerede, og livskvalitet og subjektive vurderinger af behandlinger blev ikke fundet blandt de gennemgåede undersøgelser.

vi brugte tre underpositioner til at diskutere behandlingerne af toksoplasma retinochoroiditis: systemiske antibiotikabehandlinger, intravitreøse antibiotikabehandlinger og behandlinger for at reducere tilbagefaldshastigheden af toksoplasma retinochoroiditis.

3.1. Systemiske antibiotiske behandlinger for aktiv toksoplasma Retinochoroiditis

i 1956 offentliggjorde Perkins og kolleger en dobbeltmaskeret, randomiseret og kontrolleret undersøgelse, der omfattede 43 patienter med toksoplasma retinochoroiditis behandlet ved hjælp af enten et 2-ugers forløb af pyrimethamin eller placebo, der viste statistisk signifikant forbedring sammenlignet med placebo . Siden da er der offentliggjort en række hovedsageligt ikke-komparative sagsserier , der hævder , at clindamycin , spiramycin , asitromycin , trimethoprimsulfametoksol, atovakvon, alene eller i kombination med pyrimethamin og/eller sulfadiasin er effektive til behandling af toksoplasmose. I betragtning af den selvbegrænsende karakter af toksoplasma retinochoroiditis hos immunkompetente individer ikke-komparative sagsserier har ringe rolle i at fastslå effektiviteten af et bestemt middel, især sammenlignet med etablerede behandlinger. Vi fandt 2 retrospektive sammenlignende undersøgelser, 2 prospektive sammenlignende undersøgelser (skønt der var signifikant overlapning af patienter rapporteret i disse 2 undersøgelser) og 4 randomiserede kontrollerede undersøgelser af systemisk behandling af toksoplasma gondii retinochoroiditis.

3.1.1. Prospektive eller retrospektive komparative undersøgelser

en retrospektiv, komparativ, enkeltcenterundersøgelse offentliggjort i 1962 af Fajardo et al. sammenlignet effekten af 3 behandlingsregimer for toksoplasma retinochoroiditis hos 87 patienter. Behandlingerne bestod af pyrimethamin (100 mg i første omgang, derefter 50 mg), methylprednisolon (1 g tid) og methylprednisolon (4 mg tid), spiramycin (2 g gang dagligt) og methylprednisolon (4 mg tid) og methylprednisolon (4 mg tid) alene. Forfatterne rapporterede, at intervallet til inaktivitet (opløsning af betændelse og ardannelse i nethindelæsionen) var kortere i gruppen behandlet med pyrimethamin og sulfadiasin med en statistisk signifikant større andel af patienterne, der blev inaktive inden for de første 8 uger sammenlignet med de andre behandlinger uden forskelle i visuelle resultater .

tilsvarende i en retrospektiv, sammenlignende og enkeltcenterundersøgelse offentliggjort af Nolan og Rosen, der rapporterede om 69 patienter, blev effekten af 2 behandlinger for toksoplasma retinochoroiditis sammenlignet med behandling med kortikosteroider eller observation . Behandlingerne var enten pyrimethamin (100 mg støddosis derefter 25 mg dagligt) eller spiramycin (1-4 g dagligt). Pyrimethamin, men ikke spiramycin, viste sig at have reduceret helingstiden markant .

ovenstående resultater var i modsætning til den oprindelige rapport fra en prospektiv multicenterundersøgelse fra Holland, der sammenlignede 3 behandlingsregimer med observation . Behandlingsregimerne bestod af enten pyrimethamin (100 mg i 1 dag, derefter 25 mg to gange dagligt), sulfadiamin (1 g to gange dagligt), folinsyre (5 mg) og prednison (60 mg derefter konisk); clindamycin (300 mg to gange dagligt), sulfadiamin (1 g to gange dagligt) og prednison (60 mg, derefter konisk); eller trimethoprim-sulfametoksol (160-800 mg to gange dagligt i 2 uger og derefter 80-400 mg to gange dagligt i mg bid). De 106 rekrutterede patienter blev tildelt behandling afhængigt af det center, hvor de blev behandlet (ikke tilfældigt); de blev tildelt observation, hvis læsionerne var i periferien. Forfatterne rapporterede ingen signifikante forskelle mellem behandlinger eller sammenligning af behandlingerne med observation med hensyn til varighed af inflammatorisk aktivitet eller reduktion i læsionens størrelse. Visuelle resultater eller recidivfrekvenser blev ikke rapporteret. Gruppen havde den højeste hyppighed af bivirkninger (52%), herunder trombocytopeni, leukopeni, udslæt og feber .

den samme gruppe fra Holland offentliggjorde derefter en Overlappende publikation med 149 patienter tildelt de ovenfor beskrevne grupper (formodentlig var de 106 patienter i deres tidligere publikation inkluderet) . Igen var der ingen forskel i varigheden af inflammatorisk aktivitet, synsstyrke eller gentagelseshastighed (gennemsnit 49% efter 3 år) mellem de behandlede og ubehandlede grupper. Forfatterne rapporterede, at der var markant fald (mindst 0.5 diskdiameter) i størrelsen af læsionen hos 49% af pyrimethaminbehandlede patienter sammenlignet med 28% hos clindamycin-behandlede patienter, 11% af trimethoprim-sulfametoksol behandlede patienter og 20% i observationsgruppen. Forskellen mellem pyrimethamingruppen og observationsgruppen var statistisk signifikant for denne foranstaltning. Det skal bemærkes, at læsionsstørrelsen blev målt fra fundusfotografier i behandlingsgrupperne (da læsionen var i den bageste pol), mens læsionsstørrelsen for læsioner i observationsgrupperne blev estimeret ud fra tegninger af den perifere nethinde; sammenligningen kan derfor have været forudindtaget for at vise større effektivitet i behandlingsgrupperne. Desuden blev en chi-kvadreret test anvendt uden forsøg på at justere for flere sammenligninger. Endvidere havde den oprindelige publikation i 1989 ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel, og det var først, da de yderligere 33 patienter blev tilføjet, at en sådan forskel blev fundet i 1993-papiret af samme gruppe . Det er derfor uheldigt, at efterfølgende anmeldelser af litteraturen om behandling af okulær toksoplasmose har lagt stor vægt på dette fund. Efter vores opfattelse understøtter disse overlappende papirer brugen af observation for perifere læsioner og antyder, at alle de behandlinger, der blev anvendt i undersøgelsen, havde lignende effekt med pyrimethamin-sulfadiasin, der havde den dårligere systemiske sikkerhedsprofil.

3.1.2. Randomiserede kontrollerede studier af orale antimikrobielle stoffer til aktiv toksoplasma Retinochoroiditis

Triple terapi versus Steroid alene. En randomiseret, placebokontrolleret og dobbeltmaskeret undersøgelse foretaget af Acers sammenlignede effekten af pyrimethamin (200 mg på dag 1, 100 mg på dag 2, 50 mg på dag 3-15 og 25 mg på dag 16-56), trisulfapyrimidiner (2 g) og prednison 40 mg til prednison 40 mg alene for aktiv toksoplasma retinochoroiditis. Kun 20 patienter blev rekrutteret til undersøgelsen og randomiseret 1 : 1 til hver af grupperne. Der blev ikke fundet nogen forskel i tiden til inaktivitet eller synsstyrke mellem de 2 grupper. I pyrimethamin-trisulfapyrimidingruppen udviklede 30% af patienterne en bivirkning (normalt kvalme, anoreksi eller artralgi), hvor 1 patient udviklede svær trombocytopeni . Undersøgelsen var begrænset af de lave patientantal. Mens undersøgelsen yderligere sætter spørgsmålstegn ved effektiviteten af rutinemæssige systemiske antibiotika til toksoplasma retinochoroiditis det kan ikke overvurderes, at flere undersøgelser siden har dokumenteret, at kortikosteroidadministration uden antiparasitisk behandling kan føre til en fulminant nekrotiserende retinochoroiditis og dårligere visuelle resultater .

trimethoprim-Sulfametoksol versus tredobbelt behandling. En randomiseret, enkeltblindet undersøgelse af Soheilian et al. på 59 patienter sammenlignede effekten og sikkerheden af trimethoprim-sulfametoksol (160 mg–800 mg) mod klassisk terapi tredobbelt behandling med pyrimethamin (100 mg i 2 dage, derefter 25 mg dagligt), sulfadiasin (2 g) og folinsyre (5 mg) med begge behandlingsgrupper, der fik adjuvans prednison. Randomisering var 1: 1. Der blev ikke fundet signifikante forskelle med hensyn til læsionsstørrelse, gennemsnitlig forbedring i synsstyrke, tilbagefaldshastigheder og bivirkninger ved lægemiddelterapi, skønt 5 patienter (17%) i hver gruppe gik tabt for opfølgning. En patient i hver behandlingsgruppe udviklede en bivirkning på deres respektive behandling (begge udviklede udslæt). Forfatterne konkluderede, at trimethoprim-sulfametoksol var et rimeligt alternativ til klassisk tredobbelt terapi; undersøgelsen er imidlertid blevet kritiseret for at bruge halvdelen af dosis pyrimethamin og sulfadiasin, der almindeligvis anvendes i klinisk praksis, såvel som det store antal patienter, der er tabt til opfølgning og begrænset antal patienter, der er rekrutteret til undersøgelsen.

Acithromycin versus tredobbelt behandling. To undersøgelser sammenlignede regimer med acithromycin mod tredobbelt behandling med pyrimethamin, sulfadiasin og folinsyre. I en randomiseret, åben og kontrolleret undersøgelse fra 2002 Bosch-Driessen et al. sammenlignet effekten af 4 uger asitromycin (250 mg)-pyrimethamin (100 mg på dag 1, derefter 50 mg)-folinsyre (15 mg) versus sulfadiasin (4 g)-pyrimethamin (100 mg på dag 1, derefter 50 mg)-folinsyre (15 mg) eller behandling af aktiv toksoplasma retinochoroiditis. Randomisering af de 43 patienter var 1 : 1. Begge grupper modtog adjuverende prednison. Der var ingen signifikante forskelle mellem behandlingsgrupper med hensyn til varigheden af betændelse, ændring i læsionsstørrelse, forbedring af synsstyrken eller risiko for gentagelse. Bivirkninger var hyppigere i gruppen (64%), hvilket krævede seponering af behandlingen hos 3 patienter (14%). Bivirkninger var mindre almindelige i asitromycingruppen (33%), skønt 1 patient i asitromycingruppen døde af en cerebral aneurisme i løbet af undersøgelsen. Undersøgelsen giver nogle beviser for, at acithromycin med pyrimethamin og folinsyre er et rimeligt alternativ til sulfadiasin med pyrimethamin og folinsyre .

i en nyere randomiseret, åben undersøgelse, Balaskas et al. 500 mg) til tredobbelt behandling bestående af 50 mg pyrimethamin, 4 g sulfadiasin (3 g, hvis patienten vejede mindre end 65 kg) og folinsyre (15 mg); begge grupper modtog adjuvans prednison. Patienterne blev randomiseret 1: 1 til hver af grupperne. Der var ingen signifikant forskel i antallet af respondenter på behandlingen, hvor alle patienter reagerede på behandlingen i gruppen med tredobbelt terapi, og 90% af patienterne reagerede på behandlingen i gruppen med acithromycin. Bivirkninger såsom utilpashed, svimmelhed, hovedpine og gastrointestinale forstyrrelser blev rapporteret af alle patienter i gruppen med tredobbelt terapi sammenlignet med ingen i gruppen med acithromycin. Undersøgelsen var begrænset af et lille antal efter at have rekrutteret i alt 19 patienter . Derfor er spørgsmålet om, hvorvidt acithromycin er så effektivt som tredobbelt terapi, ubesvaret, selvom det ser ud til, at det tolereres bedre end tredobbelt terapi.

der er modstridende beviser for, om systemiske antibiotika er effektive til behandling af toksoplasma retinochoroiditis i første omgang, selvom overvægt af beviser antyder nogle effekter . Pyrimethamin er kendt for ofte at resultere i knoglemarvsundertrykkelse, der fører til trombocytopeni, leukopeni og anæmi , mens svær hepatotoksicitet er en velkendt komplikation af sulfadiasinbehandling , hududslæt, anoreksi, kvalme og lethed er ret almindelige med begge lægemidler . Der er nogle beviser , herunder, at fra randomiserede kliniske forsøg, at antyde, at trimethoprim-sulfamycin kan være ikke mindre effektiv end pyrimethamin-sulfadiasin og begge førstnævnte har flere bivirkninger end sidstnævnte. Der er også nogle beviser fra et prospektivt sammenlignende forsøg, der antyder, at dette også kan være tilfældet med clindamycin, skønt den systemiske sikkerhedsprofil for clindamycin (hovedsageligt gastrointestinal forstyrrelse) er værre end for trimethoprim-sulfametoksol eller asithromycin . Interessant nok viste en nylig metaanalyse af behandling af toksoplasmisk encephalitis hos HIV-inficerede patienter, at trimethoprim-sulfametoksol ikke var ringere end pyrimethamin-sulfadiasin . Det kan være den bedste førstelinjebehandling, hvis klinikeren er tilbøjelig til ikke at observere toksoplasma retinochoroiditis.

3.2. Intravitreøse behandlinger for toksoplasma Retinochoroiditis

Tabbara og kolleger demonstrerede effektiviteten af periokulær clindamycin (subtenons eller retrobulbar) i en kaninmodel af toksoplasma retinochoroiditis i 1970 ‘ erne . Dr. Peymans gruppe rapporterede derefter opløsningen af betændelse og forbedring af synet efter intravitreøs clindamycin og deksamethason (IVTCD) sammen med systemisk sulfadiasin i første trimester af graviditeten hos en patient med en toksoplasma retinochoroiditis læsion i makulopapillær bundle . To noncomparative retrospektive case-serier beskrev henholdsvis 6 og 12 patienter med toksoplasma retinochoroiditis, der blev behandlet med IVTCD på grund af intolerance, kontraindikation (graviditet) eller manglende respons på oral medicin og begge rapporterede funktionel og anatomisk forbedring . I betragtning af den generelt selvbegrænsende karakter af toksoplasma retinochoroiditis sagsserier, såsom ovenstående, fastslår ikke effektiviteten af intravitreøs behandling for denne tilstand. Vi fandt 2 randomiserede kliniske forsøg, der evaluerede intravitreøs clindamycin-deksamethason til toksoplasma retinochoroiditis .

3.2.1. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser, der evaluerer Intravitreøs Clindamycin-Deksamethason for toksoplasma Retinochoroiditis

i et randomiseret, enkeltmaskeret forsøg, Sohleilianet al. effekten af intravitreøs clindamycin (1 mg) og deksamethason (0,4 mg) blev undersøgt sammenlignet med pyrimethamin (75 mg i 2 dage, derefter 25 mg), sulfadiasin (4 g i 2 dage, derefter 2 g dagligt), folinsyre (5 mg) og prednison. De 81 patienter, der deltog i undersøgelsen, blev randomiseret 1 : 1 til hver gruppe, og opfølgning var tilgængelig hos 84% af patienterne. I IVTCD-gruppen krævede 47% af patienterne mere end en injektion; IVTCD kunne gentages hver 2.uge baseret på klinisk respons efter undersøgerens skøn. Der blev ikke rapporteret nogen signifikante forskelle mellem de to grupper i det primære endepunkt for reduktion af læsionsstørrelse; tilsvarende fandt forfatterne ingen forskelle mellem de to grupper i forbedring af synsskarphed, opløsning af den glasagtige betændelse eller gentagelseshastigheder (5,9% i hver gruppe med 2 år). Der var 2 alvorlige bivirkninger i gruppen behandlet med tredobbelt behandling (1 patient udviklede et alvorligt udslæt og en anden trombocytopeni, der nødvendiggjorde ophør af behandlingen i begge tilfælde); i gruppen, der fik IVTCD, var der komplikationer relateret til injektionsstedet (subkonjunktiv blødning), men ingen systemiske bivirkninger. Det bemærkes, at undersøgelsen opdagede, at IgM-positive tilfælde reagerede bedre på klassisk terapi, og IgM-negative tilfælde reagerer bedre på IVCD-terapi med hensyn til reduktion af læsionsstørrelse . Det skal bemærkes, at dosis af pyrimethamin og sulfadiasin, der blev anvendt i denne undersøgelse, var halvdelen af den dosis, der almindeligvis blev brugt i klinisk praksis i USA; Derudover var der et tab på 16% for opfølgning, analyse blev ikke udført på en hensigt-til-behandling basis, og antallet var begrænset, hvilket noget begrænsede den kliniske anvendelighed af undersøgelsens fund.

En randomiseret, enkeltmasket undersøgelse foretaget af Baharivand og kolleger sammenlignede intravitreøs clindamycin (1 mg) og deksamethason (0.4 mg) med pyrimethamin (75 mg i 2 dage, derefter 25 mg), sulfadiasin (2 mg i 2 dage, derefter 4 mg), folinsyre (5 mg) og prednison (50 mg) i 6 uger. Otteogtres patienter blev randomiseret 1: 1 til hver behandlingsgruppe. Der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til ændring i synsstyrke, læsionsstørrelse, opløsning af betændelse eller tilbagefaldshastighed. I IVTCD-gruppen modtog 88% af patienterne en enkelt injektion. Der blev rapporteret 1 episode af hepatotoksicitet i gruppen med tredobbelt terapi, og der var ingen bivirkninger i IVCD-gruppen. Det skal bemærkes, at den dosis pyrimethamin, der blev anvendt i denne undersøgelse, var halvdelen af den i almindelig klinisk praksis i USA .

på trods af begrænsningerne i ovennævnte undersøgelser tyder overvægten af de (i øjeblikket begrænsede) beviser på, at intravitreous clindamycin og deksamethason er et rimeligt alternativ til systemisk antimikrobiel terapi hos patienter, der ikke reagerer eller intolerant over for orale anti-toksoplasma medicin, eller når disse er kontraindiceret på grund af graviditet. Endvidere tilbageviser de nuværende beviser, mens de er svage, ikke den opfattelse, at det ikke er urimeligt at bruge IVTCD som en førstelinjebehandling. Det skal bemærkes, at en betydelig del af patienterne har brug for IVTCD gentaget hver 1-2 uge. Den største fordel ved denne behandling er dens systemiske sikkerhedsprofil, skønt det skal bemærkes, at der har været en sagsrapport om et generaliseret udslæt efter intravitreøs clindamycin; derfor er patienter med en kendt allergi over for oral clindamycin muligvis ikke egnede kandidater til denne behandling .

3.3. Behandlinger for at reducere tilbagevendende satser for toksoplasma Retinochoroiditis

tre tilgange er blevet evalueret for at forhindre gentagelser af toksoplasma retinochoroiditis. Den første sådan tilgang historisk var anvendelsen af laserfotokoagulering direkte på læsionen eller i den umiddelbart omgivende nethinden. For eksempel i 1966 Spalter et al. præsenterede en case-serie på 24 patienter med en historie med tilbagevendende toksoplasma retinochoroiditis, hvis læsioner var omgivet af laserfotokoagulation. I en opfølgningsperiode fra 8 Til 33 måneder var der kun 2 gentagelser (8%), og disse var fjernt fra de behandlede læsioner . I en sagsserie på 35 patienter, der modtog laserfotokoagulation omkring foci af toksoplasma retinochoroiditis, var tilbagefaldshastigheden imidlertid 53% på 5 år . I en sammenlignende undersøgelse af 33 patienter behandlet enten med laser omkring foci eller med tredobbelt terapi var der ingen forskel i tilbagefaldshastigheden mellem de to grupper . Laserfotokoagulation af toksoplasma retinochoroiditis læsioner er ikke en nuværende praksis for at forhindre gentagelser givet ovenstående bevis.

en anden metode var brugen af Atovakvon eller asithromycin til behandling af akutte episoder med toksoplasma retinochoroiditis. Cysticidal aktivitet i prækliniske modeller, og man havde håbet, at akut behandling med et af disse midler ville forhindre gentagelse af toksoplasma retinochoroiditis . Desværre er det klart, at dette ikke er tilfældet. Den største serie af patienter behandlet med atovakvon var en retrospektiv sagsserie på 41 patienter behandlet i 6 uger: tilbagefaldsraten var 27% med 2 år og 75% med 6 år . Tilsvarende, Rothova et al. udgivet en retrospektiv case-serie på 11 immunkompetente patienter, der blev behandlet for toksoplasma retinochoroiditis med et 5-ugers forløb af asithromycin; tilbagefald blev noteret hos 27% af patienterne inden for det første år . Endvidere var der i en randomiseret kontrolleret undersøgelse, der sammenlignede kombinationen af pyrimethamin og pyrimethamin, ingen statistisk forskel i hyppigheden af gentagelser . Derfor, mens Atovakvon eller asitromycin er rimelige behandlingsmuligheder til behandling af akut toksoplasma retinochoroiditis de har ingen rolle i at forhindre gentagelser.

langvarig brug af anti-toksoplasma-midler til at forhindre gentagelser har været den tredje tilgang evalueret. Faktisk i et prospektivt, randomiseret og åbent forsøg, Silveira et al. undersøgte virkningerne af langvarig intermitterende trimethoprimsulfametoksol (160 mg–800 mg) på tilbagefaldshastigheder for toksoplasmisk retinochoroiditis. I denne undersøgelse blev 124 patienter med en historie med tilbagevendende toksoplasma chorioretinitis dokumenteret klinisk og med positiv serologi for T. gondii randomiseret 1 : 1 til en observationsgruppe eller til at modtage trimethoprim-sulfametoksol hver 3.dag i 20 på hinanden følgende måneder. Endepunktet for tilbagefald af toksoplasma retinochoroiditis blev opfyldt af 23,8% af patienterne i observationsgruppen og 6.6% af patienterne i behandlingsgruppen, en forskel, der var statistisk signifikant. Der var ingen kvalitative forskelle mellem gentagelser (f.eks. mængden af inflammation, omfanget af aktiv retinochoroiditis osv.) i de 2 grupper. Det skal bemærkes, at 4 patienter (15, 5%) i behandlingsgruppen trak sig ud af undersøgelsen på grund af milde allergiske reaktioner, mens yderligere 2 patienter (3, 2%) i behandlingsgruppen og 4 patienter (15, 5%) i kontrolgruppen gik tabt for opfølgning .

for nylig, Feliks et al. resultaterne af en veludført dobbeltmaskeret randomiseret placebokontrolleret undersøgelse af virkningerne af trimethoprim-sulfametoksol på tilbagefaldshastigheder af toksoplasma retinochoroiditis. I denne undersøgelse blev 95 patienter efter behandling for aktiv toksoplasma retinochoroiditis med trimethoprim-sulfametoksol (160 mg–800 mg) i 45 dage randomiseret 1 : 1 til behandling med enten trimethoprim-sulfametoksol eller placebo hver 2.dag. Efter 12 måneder havde der ikke været nogen gentagelser i behandlingsgruppen, mens tilbagefald blev noteret hos 12, 8% af patienterne i placebogruppen .

afslutningsvis er der niveau i-bevis for, at intermitterende brug af trimethoprim-sulfametoksol (hver 2-3 dage) efter en aktiv episode reducerer risikoen for gentagelse markant i mindst 1 år efter den aktive episode. I betragtning af de lave omkostninger ved denne medicin bør brugen af trimethoprim-sulfametoksol overvejes stærkt i fravær af kontraindikationer.

4. Konklusioner

vi bemærkede modstridende beviser for effektiviteten af systemiske eller intravitreøse antibiotika til behandling af toksoplasma retinochoroiditis med overvægt af beviser, der tyder på, at de er effektive. Mens man anerkender begrænsningerne i de tilgængelige beviser, ser det ud til, at trimethoprim-sulfametoksol kan være den bedste førstelinjebehandling af toksoplasma retinochoroiditis med intravitreøs clindamycin med deksamethason et alternativ til patienter, der er intolerante, ikke reagerer eller med en kontraindikation (såsom graviditet) over for trimethoprim-sulfametoksol. Der er niveau i-bevis for, at trimethoprim-sulfametoksol taget intermitterende reducerer risikoen for gentagelse.

vores gennemgang diskuterede ikke adjuvansbrug af kortikosteroider, da dette var godt dækket af en meget nylig Cochrane-gennemgang, der ikke fandt noget bevis fra randomiserede kontrollerede undersøgelser til støtte for deres anvendelse eller faktisk understøtter bekymring for, at deres anvendelse som adjuvanser til anti-toksoplasma-behandling kan føre til dårligere resultater .

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.