abstrakt
vi rapporterer en 85-årig kvinde med kendt historie med tilbagevendende diverticulitis præsenteret med mavesmerter. Det blev antaget, at patienten igen skulle behandles for en anden diverticulitis og blev startet på den rutinemæssige behandling. Den indledende CT-scanning af maven viste nyreinfarkt bilateralt, som blev bekræftet af en CT med og uden intravenøs kontrast sekundær til ukendt årsag. Et EKG fandt ved et uheld, at patienten var i atrieflimren, hvilket var den tilskrevne faktor til nyreinfarkterne. Derefter blev patienten startet på den passende antikoagulation og udskrevet.
1. Baggrund
akut nyreinfarkt er en sjælden årsag til akut mavesmerter. Det må forventes hos patienter med kardiovaskulære risikofaktorer. Mest præcise diagnostiske værktøj er den spiralformede CT-scanning af maven. Når det er diagnosticeret, er foretrukne terapier perkutan endovaskulær terapi, antikoagulation eller trombolyse. Hvis diagnosen savnes, er der en stigning i dødelighed og sygelighed som følge af faldende nyrefunktion eller endda svigt. Vores sag var udfordrende, da hun kun præsenterede akutte mavesmerter uden tidligere arytmier.
2. Læringsmål
vi rapporterer en sag med et akut nyreinfarkt, der kun præsenterer med mavesmerter. Symptomerne blev oprindeligt antaget at have været sekundære til en diverticulitis i henhold til den tidligere historie. Det blev senere konkluderet, at smerten skyldtes flere bilaterale nyreinfarkt. EKG i mavesmerter bør være rutine under første oparbejdning og ikke udføres ved et uheld efter det faktum. EKG i vores tilfælde viste sig at være i atrieflimren. Selvom det vides at være en af de mest almindelige årsager til nyreinfarkt, var andre vasookklusive hændelser sekundære til atrieflimren ikke inkluderet i hendes indledende forskelle.
behandlingsmuligheder inkluderer antikoagulation i tilfælde af associeret atrieflimren. Trombektomi og intra-arteriel trombolyse kunne undertiden anvendes i tilfælde med en vis succes. Angioplastik med stenting kunne anvendes i nærvær af nyrearteriedissektion. Kirurgi kan være en mulighed i tilfælde med nyreinfarkt efter stump abdominal traume.
3. Case præsentation
en 85-årig kaukasisk kvinde præsenteret for skadestuen (ER) med en tre-dages historie med højre nedre kvadrant og periumbilical mavesmerter. Hendes primærlæge havde ordineret oral levofloksacin 750 mg en gang dagligt i syv dage til en formodet diagnose af diverticulitis. Da antibiotika ikke syntes at medføre en ændring i hendes kliniske status, besluttede patienten at søge hjælp hos ER. Hun var kendt for at have diverticulosis, flere tidligere episoder af venstre sidet diverticulitis, hypertension, hyperlipidæmi, hypothyroidisme, esophageal refluks, en hiatal brok og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Kirurgi for den tilbagevendende diverticulitis blev ikke udført på grund af patientens alderdom, der foretrak at bruge antibiotika og være på opfølgning. På kortanmeldelse, der blev nævnt supraventrikulær takykardi, men patienten havde ingen tilbagekaldelse af dens art, og optegnelser var ikke tilgængelige. Hun havde haft en kolecystektomi i 1991 og tidligere koloskopier, som havde afsløret omfattende divertikulose i hele hendes nedadgående og sigmoid kolon. Det bemærkes, at hun ikke var på medicin mod hypertension, hyperlipidæmi og KOL. Hun havde ingen kendte allergier. Hun havde 50 pack-års rygning historie, men afslut 10 år siden. Familiehistorie var bemærkelsesværdig for koronararteriesygdom hos sin far, der døde af et akut myokardieinfarkt.
ved eksamen blev hendes vitale tegn fundet normale. Det eneste signifikante fund var periumbilisk og højre nedre kvadrant abdominal ømhed uden rebound, bevogtning eller stivhed i maven. Indledende test viste mild leukocytose med alle andre laboratorier inklusive hæmoglobin, blodpladetal, nyre, og nyrekemikalier ligger inden for referenceområdet. Lipid panel var som følger: total kolesterol 212 mg/dL, triglycerider 167 mg/dL, LDL-kolesterol 151 mg/dL og HDL-kolesterol 43 mg / dL. Patienten var på diæt modifikation for hyperlipidæmi og nægtede medicin til det. En obstruktiv serie udelukkede tarmobstruktion. CRP blev ikke målt, da CT-scanningsresultaterne var tilfredsstillende for managing team. En computertomografisk (CT) scanning (Figur 1) af maven med kontrast viste diverticulosis coli uden omgivende betændelse. Kileformede hypodense-læsioner blev tilfældigt identificeret på den øverste og midterste poler i højre nyre såvel som den øverste pol i venstre nyre. Dette nødvendiggjorde en renal protokol CT-scanning (figur 2) med og uden intravenøs kontrast, kun for at bekræfte flere infarkter i højre nyre med små iskæmiske foci i venstre nyre. En optagelse elektrokardiogram (EKG) afslørede ved et uheld ny begyndelse atrieflimren med kontrolleret ventrikulær respons.
(a) højre nyreinfarkt (blå pil)
(b) højre nyreinfarkt (blå pil)
(c) venstre nyreinfarkt-iskæmisk fokus (blå pil)
(a) højre nyreinfarkt (blå pil)
(b) højre nyreinfarkt (blå pil) pil)
(c) venstre nyreinfarkt-iskæmisk fokus (blå pil)
Figur 1
CT mave og bækken med IV kontrast. Resultater: nyrer: begge nyrer blev ikke blokeret. En subcentimeter hypodense læsion ses uden forkalkning eller septation i den øverste pol af venstre nyre. En kileformet hypodense læsion ses i den øverste pol af højre nyre, hvilket kan repræsentere en perfusion abnormitet. Yderligere hypodense regioner ses i midten pol af højre nyre, som kan repræsentere efterfølgeren af en perfusion abnormitet. Alternativt kan disse hypodense-regioner repræsentere læsioner med dæmpning af blødt væv. I den nederste pol af den højre nyre ses en 1,6 liter 1,8 cm hypodense læsion med intern forbedring.
(a) arteriel fase
(B) venøs fase
(a) arteriel fase
(b) venøs fase
figur 2
CT mave og bækken med og uden kontrast (renal protokol). Resultater: flere hypodense foci er til stede i højre nyre, på alle 3 postkontrast serier (blå pile). Derudover er der intraluminal trombe inden for den midterste til nedre polgren af den højre nyrearterie i den arterielle fase. Der er normal perfusion til kapslen omkring disse hypodense områder. Derfor er resultaterne mest konsistente med flere nyreinfarkter. Det tidligere identificerede bekymringsområde i den nederste pol i højre nyre repræsenterer sandsynligvis også en perfusion abnormitet sekundært til infarkt. Der er flere foci med lav dæmpning i nyrerne bilateralt, som også er for små til at karakterisere.
hjertefrekvensen var stadig godt kontrolleret ved 80 ‘ erne, og patienten blev startet på oral bisoprolol og apiksiban. Et ekkokardiogram blev udført og viste udstødningsfraktion på 58,9% med venstre atriumdiameter 2,7 cm. Der var moderat til svær tricuspid regurgitation med forhøjet systolisk tryk i højre ventrikel. Patienten blev udskrevet til hjemmet på bisoprolol og bisoprolol med markant klinisk forbedring. Opfølgningslaboratorier efter 3 måneder var normale og viste stabile normale nyrefunktionstest. Patienten forblev i atrieflimren med ventrikulær hastighed kontrolleret ved udledning.
4. Diskussion
nyreinfarkt er sjældne. Det kan gå glip af patientens oparbejdning, hvilket gør dens dokumenterede forekomst falsk lavere end den sande forekomst. I en undersøgelse af 14.411 obduktioner offentliggjort i 1940 var forekomsten af nyreinfarkt 1,4 procent . I en senere serie på næsten 250.000 patienter, der blev set på en akutafdeling over fire år, blev kun 17 (0,007 procent) diagnosticeret med akut nyreinfarkt . Etiologien af akut nyreinfarkt skyldes normalt tromboembolisme med kilden til emboli, der stammer fra hjertet eller aorta. Den mest almindelige sygdom, der forårsager det, er atrieflimren. En forekomst på 2 procent for renal tromboembolisme blev rapporteret i en serie på næsten 30.000 patienter med atrieflimren, som blev fulgt op i op til 13 år . Dette efterfølges af infektiv endokarditis, trombi fra suprarenal aorta, nyrearteriedissektion, hyperkoagulerbar status, endovaskulær intervention, kokainbrug, seglcellesygdom eller ukendt etiologi . En undersøgelse gennemgik retrospektivt 35 tilfælde af segmentalt nyreinfarkt efter ikke-penetrerende skade for at vurdere den kliniske betydning og den mest passende behandling. De blev demonstreret ved kontrastmediumforstærket computertomografi (CT), 19 i venstre og 16 i højre nyre. Femogtyve af de femogtredive infarkter (71%) forekom som en isoleret nyreskade. En tydelig øvre pol forkærlighed for segmental infarkt blev observeret . Akut nyreinfarktdiagnose kan gå glip af. Ensidig flankesmerter hos en patient med øget risiko for tromboembolisme bør øge mistanken om nyreinfarkt. I en sådan indstilling er hæmaturi, leukocytose og et forhøjet (lactatdehydrogenase) LDH-niveau stærkt understøttende for diagnosen. Et al. havde en observationsundersøgelse af patienter indlagt på et hospital og administreret gennem akutafdelingen i løbet af 36 måneder inklusive gennemgang af CT-scanning af maven udført under indlæggelse. Konklusionen var, at forekomsten af akut nyreinfarkt i løbet af den 36-måneders observationsperiode var 0,007%. Akut nyreinfarkt er ikke så sjældent som tidligere antaget, fordi det kan gå glip af . Undersøgelsen viste, at tiden fra optagelse til akutafdelingen til endelig diagnose varierede fra 24 timer til 6 dage. Det er klart, at denne forsinkelse i diagnosen er alt for lang og peger på manglende lægebevidsthed om enheden. Dette gælder også for radiologen, da den oprindelige CT-fortolkning i to tilfælde var forkert. Vores samlede forekomst på 6,1 pr. million om året undervurderer sandsynligvis den sande forekomst. Da ikke-forstærket CT nu bruges næsten rutinemæssigt i undersøgelsen af akut flankesmerter, er det bydende nødvendigt at huske, at kontrastforbedring er afgørende for diagnosen akut nyreinfarkt .
den kliniske præsentation af nyreinfarkt kan være vildledende. Diagnosen af akut nyreinfarkt savnes ofte eller forsinkes på grund af både sjældenheden af sygdommen og dens uspecifikke kliniske præsentation . Bolderman et al. gjorde en undersøgelse på et enkelt Universitetshospital på 27 patienter med idiopatisk nyreinfarkt i en periode på 3 år. Dette omfattede gennemgangen af deres CT-scanning. Femogtyve patienter (93%) havde smerter, der var kontinuerlige i alle undtagen to og var oftest placeret i lændeområdet. Associerede symptomer var kvalme hos 63% af patienterne, opkastning hos 33% af patienterne, kropstemperatur på over 37,5 g C hos 41% af patienterne og urinsymptomer hos 15% af patienterne. Lumbal ømhed var til stede hos 63% af patienterne, og abdominal ømhed var til stede hos 74% af patienterne . Akut forhøjelse af blodtrykket kan ske, og dette forklares ved, at nyreinfarkt kan være reninmedieret . Laboratoriefund inkluderer normalt forhøjet serumlactatdehydrogenase (LDH), C-reaktivt protein, leukocytose, mikroskopisk hæmaturi, proteinuri, forhøjet serumkreatinin og kreatininkinase. Oliguri kan forekomme . Vores sag var kun bemærkelsesværdig for forhøjet serum LDH og leukocytose. I tilfælde af diagnosticering af nyreinfarkt er udforskning af den udfældende etiologi det næste trin. Dette inkluderer EKG, transthoracisk ekkokardiografi, Holter-overvågning, trombofili-panel, homocysteinæmi-måling og magnetisk resonans abdominal angiografi .
hos patienter med nyreinfarkt er CT-angiografi det første valgte værktøj, men en bestemt diagnose stilles ved renal angiografi. Det klassiske fund er af et kileformet område med perifer formindsket tæthed uden forbedring. Konventionel ultralydsafbildning er blevet brugt til at evaluere nyreinfarkt, men det kan hverken diagnosticere eller udelukke akut globalt nyreinfarkt på grund af det faktum, at der ikke er nogen specifik ændring af den infarkterede nyre. Ved segmentalt nyreinfarkt blev en tidssekvensgeogenicitetsændring beskrevet i dyreforsøg, mens den er uspecifik hos mennesker . Det er værd at bekræfte, at konventionel ultralyd kan være ufølsom, og at CT-scanning endda kan gå glip af diagnosen og for eksempel kan fortolkes som ondartet sygdom . Doppler-evaluering af renal arteriel og venøs blodgennemstrømning skal være i stand til at påvise globalt eller større segmentalt nyreinfarkt ved at demonstrere fraværet af blodgennemstrømning. Alligevel har segmentalt nyreinfarkt større risiko for at blive savnet af Doppler end globalt nyreinfarkt . Et al. havde en case series-undersøgelse på 44 patienter med nyreinfarkt med atrieflimren. CT-scanning af nyrerne med intravenøse kontrastmedier bliver hurtigt den valgte diagnostiske teknik til nyreemboli. Det klassiske fund er af et kileformet område med perifer formindsket tæthed uden forbedring . Et hypoattenueret område med en tilknyttet masseeffekt, som var til stede i 32% af tilfældene, blev efterfulgt af det kortikale fælgtegn i 19%. Det kortikale Rand nefrogram-tegn repræsenterer opacificering af en rand af fungerende nefroner, leveret af kapselsikkerheder, der omgiver en ellers ikke-fungerende nyre . Udskillelsesurografi (IVP) eller en nuklear nyrescanning kan bruges til diagnose af nyreinfarkt, men CT-scanning med IV-kontrast er stadig det bedste valg .
ikke-forstærket spiralformet CT-scanning menes nu at være den valgte undersøgelse til diagnose af nyrekolik, da den hurtigt kan udføres og kan opdage næsten alle typer nyreberegninger. Derudover kan det opdage ekstrarenale årsager til mavesmerter, herunder blindtarmsbetændelse, diverticulitis, galdevejssygdom, lækkende aortaaneurisme og gynækologisk sygdom. Det kan dog ikke let detektere tromboembolisme i nyrearterien. Da det kliniske billede af nyrearterieemboli svarer til det for nyrekolik (flankesmerter og mikroskopisk hæmaturi), skal den udbredte anvendelse af ikke-forstærket CT-scanning revurderes. Vi foreslår, at hos de patienter med kliniske egenskaber, der antyder renal embolus, såsom atrieflimren uden eller uden passende antikoagulation, skal ikke-forstærkede CT-scanninger af maven følges af forbedrede scanninger, hvis der ikke findes nogen beregninger .
behandlingen er klar, hvis etiologien er atrieflimren, og det vil være en konventionel antikoagulation med gunstig prognose . I vores tilfælde blev apiksiban brugt. Ved opfølgning var patienten symptomfri uden gentagelse af mavesmerter. Laboratoriearbejde (inklusive nyrefunktionstest), 3 måneder efter den første præsentation, var ikke bemærkelsesværdigt.
der er sagsrapporter og sagserier, der rapporterer brugen af lokal intraarteriel trombolytisk terapi og trombektomi. Disse undersøgelser rapporterede vellykket reperfusion hos de fleste patienter uden signifikante terapiassocierede komplikationer. Nyreresultaterne blev dog kun forbedret hos nogle patienter . Angioplastik er den anvendte behandling blandt patienter med nyreinfarkt forårsaget af en iboende abnormitet af nyrekar, såsom dissektion, angioplastik med stentplacering. Kirurgi kan angives i udvalgte tilfælde, især posttraumatisk nyreinfarkt efter et stumt eller gennemtrængende traume .
5. Konklusion
nyreinfarkt er en sjælden årsag til akut mavesmerter. Forekomsten er sjælden, og antallet varierer afhængigt af forskellige undersøgelser (0,007% in ). Det skal mistænkes og håndteres korrekt, især hos patienter med risikofaktorer som hjertearytmier (specifikt atrieflimren). Det skal være på differentialdiagnosen af den indrømmede læge.
interessekonflikt
der er ingen interessekonflikt vedrørende sagsrapporten.
