hvad er dine regler for brug af metotreksat og alkohol? Hvad med afslappet, social eller lejlighedsvis alkoholbrug? Hvis en alkoholholdig drik er ok, hvad med 2, 3 eller seks, mens du tager MTK? Mange reumatologer har udformet alkohol-og metotreksatpolitikker for at beskytte patienter og reducere risikoen forbundet med samtidig administration af disse potentielle hepatotoksiner.
jeg har spurgt mange reumatologer på flere kontinenter om deres “politik” og instruktioner til patienter vedrørende MTKS og alkohol. Svarene er kun forenet af deres sikkerhed og bravado. Alligevel er instruktionerne varierede, lige fra de temperance-drevne “læber, der berører spiritus, skal aldrig røre ved metotreksat” til “kun 4 drinks om året (og ikke på samme dag)” til “bare ikke på samme dag”og” ingen bekymring, så længe du ikke er alkoholiker…du har ikke ret”? Ikke desto mindre er advarslen om alkoholundgåelse meget udbredt, men desværre kommer der ingen beviser til støtte for dictum.
det, der har forvirret mig, er, at de fleste af mine kolleger i USA har afskaffelsesregler mod alkohol, men ikke for mine kolleger i Frankrig, Storbritannien og Canada. Ved de noget, jeg ikke ved? Er øl, vin og skotsk sikrere eller mere tempereret brugt i disse regioner? Der er bestemt ingen beviser for, at MTB tolereres bedre i USA eller mere farligt uden for USA. Thiry år med at øve, observere og forskning har ført mig til at slappe af mine egne synspunkter. Beviserne er udarbejdet nedenfor.
de kardiovaskulære fordele ved alkohol (og rødvin) er længe blevet anerkendt. Forskning i de sidste fem år har også vist, at alkohol er antiinflammatorisk, og hos dyr og mennesker har det vist sig at mindske risikoen for reumatoid arthritis eller mindske sygdomsaktiviteten (Citationskilde http://buff.ly/1OQqhw9). Lu og kolleger fra Brigham og kvinders Hospital BRASS registry studerede 662 RA-patienter med spørgeskemaer om rygning og alkoholforbrug (Citationskilde http://buff.ly/1O2NAS6). Med fire års opfølgning var rygning forbundet med mere aktivitet, især hos seropositive patienter. Alkoholforbrug på 5,1-10,0 g/dag var forbundet med et signifikant fald i Mhak (p = 0,02), især i HLA-se-positiv RA end HLA-se-negativ RA. I et tidligere abstrakt om det samme emne viste MESSINGREGISTRET, at 38% af patienterne brugte mere alkohol end ACR anbefalet (> 2 drikkevarer / måned; gennemsnitlig anvendelse var 8 drikkevarer / måned), og at der ikke var nogen forskel mellem drikkere og afholdende i forhøjede LFT ‘ er eller justerede alat -, AST-niveauer, og til sidst havde alkoholdrikkere mindre smerter og bedre HAKSCORE.
formelle retningslinjer for dette fælles problem er ikke let identificeret. Mange peger på det originale papir fra Kremer, Alarcon, et al. Men få kan huske oplysningerne. (Kilde http://buff.ly/1kDuk2g)
for at opdatere din hukommelse, dette papir blev skrevet i en æra, hvor vi stadig definerede omfanget af hepatotoksicitet og det potentielle behov for leverbiopsier hos patienter, der fik kronisk, oral, lavdosis MTK. Det var dengang kendt, at patienter med CSLD-relateret klinisk alvorlig leversygdom (csld) eller cirrose for det meste blev observeret hos psoriasispatienter (mere end RA) og hos patienter med signifikant allerede eksisterende leversygdom (især alkoholisk leversygdom). Der blev foreslået retningslinjer for overvågning. Men sådan transaminitis var ikke bundet til sjælden eller social alkoholbrug. Nogle af de relevante citater fra forfatterne af dette papir, der kan påvirke dine synspunkter, omfatte:
- en leverbiopsi til forbehandling bør kun overvejes for patienter med tidligere overdreven alkoholforbrug, vedvarende unormale ASAT-værdier ved baseline eller kronisk hepatitis B-eller C-infektion
- patienter, der begynder behandling med MTK, skal acceptere at afstå fra alkoholforbrug. Undtagelser fra dette kan ske lejlighedsvis, men regelmæssigt alkoholforbrug må ikke forekomme, da der ikke er data om mængden af alkohol, der kan indtages sikkert med MTS, og vi mener derfor, at en meget konservativ tilgang er passende.
- patienter bør rådgives om de mulige risikofaktorer for Klinisk alvorlig leversygdom, herunder alkoholforbrug, kumulativ dosis og alder samt den forventede hyppighed af leversygdom baseret på den aktuelle litteratur.
indlægssedlen (PI) til methotreksat (Reumatreks) mangler også specificitet i dette spørgsmål. Der er klare kontraindikationer for brug af MTKS med signifikant allerede eksisterende leversygdom. Men alkoholbrug er kun et problem med en historie med alkoholoverskud. Bemærk, at PI ikke fremlægger noget bevis for, at afslappet eller intermitterende alkoholbrug er forbundet med en større risiko for hepatoksicitet, når du tager MTK. Under afsnittet “Kontraindikationer” står det:
- patienter med psoriasis eller reumatoid arthritis med alkoholisme, alkoholisk leversygdom eller anden kronisk leversygdom bør ikke modtage methotreksat.
- i studier med psoriasispatienter syntes hepatotoksiciteten at være en funktion af den samlede kumulative dosis og syntes at være forbedret af alkoholisme, fedme, diabetes og fremskreden alder. En nøjagtig incidensrate er ikke bestemt; progressionshastigheden og reversibiliteten af læsioner er ikke kendt. Særlig forsigtighed er indiceret i nærvær af allerede eksisterende leverskader eller nedsat leverfunktion.
- potentialet for øget hepatotoksicitet, når metotreksat administreres sammen med andre hepatotoksiske midler, er ikke blevet evalueret. Der er dog rapporteret hepatotoksicitet i sådanne tilfælde. Patienter, der får samtidig behandling med metotreksat og andre potentielle hepatotoksiner (f. eks. monitoreres nøje for mulig øget risiko for hepatotoksicitet.
afsnittet “Patientinstruktioner” på produktetiketten adskiller sig ved at være mere eksplicit om alkohol og siger:
- Du må ikke tage MTR, hvis du drikker alkohol eller har leverproblemer fra alkoholmisbrug, eller hvis du har kronisk leversygdom.
- drik ikke alkohol. Alkohol drikkevarer, herunder øl og vin, kan øge nogle af de bivirkninger med methotreksat, herunder risikoen for leverskader.
der har været flere undersøgelser, der viser, at størstedelen af (RA) patienter bliver gjort opmærksomme på nogle risici forbundet med alkoholforbrug, mens de er på MTK – nogle får at vide, at alkohol bør begrænses, og andre får at vide, at det bør undgås.
British Society of Rheumatology har retningslinjer for DMARD-brug (offentliggjort i Rheumatology 2008) om, at “enhver patient, der mistænkes for alkoholmisbrug, normalt er uegnet til metotreksatbehandling”. Dermatologer kan tillade patienter, der får methotreksat, at fortsætte med at tage små mængder alkohol (4-6 enheder/uge). Reumatologer bør rådgive de patienter, der får methotreksat, om at begrænse deres alkoholindtag godt inden for nationale anbefalinger (defineret som inden for 4-8 enheder/ uge). (Kilde: http://buff.ly/1kxPBKZ)
samtidig blev BSR-retningslinjerne offentliggjort, en undersøgelse af 200 britiske patienter på MTKS viste også, at næsten 70% af patienterne mindede om at have modtaget alkoholrådgivning fra deres læge. Mens 39% ikke drak alkohol, før de tog metotreksatpatienter, fortsatte 64,3% af de behandlede patienter med at drikke alkohol, mens de var på DMARD. På trods af brugen af alkohol, mens du er på leflunomid (eller leflunomid), opstod der ingen mønstre, der tyder på, at alkoholforbrug påvirkede alat-niveauer. (Kilde: http://buff.ly/1SBPbxn)
således anbefaler de nuværende BSR-retningslinjer, at patienter bør begrænse deres alkoholbrug til at falde inden for de britiske nationale anbefalinger, som ikke er mere end to til tre enheder alkohol om dagen for kvinder og tre til fire enheder for mænd med mindst to eller tre alkoholfrie dage hver uge (1 Enhed = 8 g alkohol).
European League Against Rheumatism har anbefalet at undgå metotreksat hos patienter med en historie med alkoholmisbrug, men specificerer ikke nogen begrænsninger for alkoholforbrug hos patienter, der får metotreksat.
American College of Rheumatology har offentliggjort retningslinjer for overvågning af DMARD ‘ er, og der nævnes, at alkohol bør undgås på methotreksat. Den nuværende ACR hjemmeside oplysninger om MTKS hedder ” Methotreksat bør ikke tages, hvis nyre-eller leverfunktion ikke er normal. Alkohol øger risikoen for leverskade betydeligt, mens du tager metotreksat, så alkohol bør undgås, mens du tager denne medicin”.
nogle patienter kan ignorere strenge råd om at begrænse eller undgå alkohol eller forsøge at undgå stoffer, der kan begrænse deres alkoholindtag, hvilket igen kan nægte dem adgang til effektive stoffer (1). En afbalanceret ledelsesmetode skal skræddersys til hver patient.
pris og kolleger gennemgik MTKS og alkohol i 2010 og fremsatte følgende anbefalinger (Citationskilde http://buff.ly/1QLfgvI ):
- start af metotreksat kræver en god historie, der spørger om tidligere eller eksisterende leverproblemer;
- for patienter, der starter metotreksat – de skal få at vide, at beviset om alkoholbrug er begrænset. I mangel af allerede eksisterende leversygdom skal patienter informeres om, at der er en 3% chance for alvorlig leversygdom, hvis de drikker mere end 100 g alkohol om ugen (cirka 10-12 glas/uge); også at det ikke er den sikreste mulighed at tage alkohol;
- alle patienter skal have regelmæssig overvågning af leverfunktionstest, mens de er på; og
- Brug den laveste dosis methotreksat til at kontrollere sygdomsaktiviteten.
jeg er enig i disse anbefalinger og bruger dem i daglig praksis, men disse definerer også kun ekstremerne af hvornår man ikke skal forbruge alkohol. Det er en no-brainer at forbyde alkohol, leflunomid og en bred vifte af andre hepatotoksiner hos patienter med kendt leversygdom, csld eller cirrose. Hvad der er hårdt og diskutabelt er den drakoniske vs liberale praksis med afslappet alkoholbrug, hvis man tager MT. Så, for hvad det er værd:
mine politikker for Metotreksat & alkohol (baseret på data, observationer og hvad Ive faktisk fortalte patienter)
- ingen alkohol er tilladt, hvis du har psoriasis, psoriasisartrit eller klinisk inaktiv hepatitis C eller hepatitis B (Jeg vil sandsynligvis ikke bruge MTK i de sidste 2 eksempler);
- RA – patienter: sjælden eller social alkoholbrug er tilladt, så længe alkohol ikke indtages hver dag i ugen-hvilket betyder “alkohol bør ikke være en del af din daglige rutine, mens du er på MTK”;
- alle patienter mindes om, at ingen alkohol altid er sikrere end noget alkohol (jeg tror, det samme kan siges om milkshakes), og at der kan være alternative lægemidler, hvor alkoholbrug ikke er tale om.
