AMA Journal of Ethics

USA bruger næsten $2,7 billioner på sundhedspleje årligt, og dens store offentlige sygesikring programmer, Medicare og Medicaid, udgør omkring 20 procent af det føderale budget. Mængden af penge er ikke nødvendigvis et problem, men der er grund til at tro, at disse penge ikke bruges klogt. Internationale sammenligninger tyder på, at USA ikke får et godt afkast på sine sundhedsudgifter. Hvis vi kun fokuserer på sundhedsforanstaltninger, der kan påvirkes af sundhedsvæsenet, som dødelighed, som lægehjælp kan have forhindret, gør USA langt værre end lande, der bruger mindre på sundhed . Indenlandsk, analyse fra Dartmouth Atlas-projektet rejser også spørgsmål om effektiviteten af vores sundhedsudgifter . Der er enorme geografiske variationer i udgifterne, der ikke korrelerer med patienternes behov i disse områder eller med resultater. Selvom mange dyre medicinske teknologier repræsenterer god “værdi for pengene” , ser det ud til, at andre ikke gør det.

ud over bestræbelserne på at beregne investeringsafkastet forbundet med bestemte teknologier er spørgsmålet om, hvordan man sætter prioriteter. Selv hvis vi begrænser udgifterne til interventioner, for hvilke der er en stærk evidensbase, behandler dette ikke spørgsmålet om, hvorvidt vi styrer vores ressourcer mod sygdomme, tilstande eller sundhedsdeterminanter, hvor de ville have størst effekt. Med hensyn til forskning hævder mange undersøgelser, at NIH muligvis ikke er målrettet mod sygdomme og tilstande, der repræsenterer den største byrde for samfundet, uanset om byrden måles med hensyn til dødelighed, handicapjusterede leveår eller omkostninger . En undersøgelse viste, at nogle kræftformer, som bryst-og prostatacancer, modtager en andel af forskningsmidler, der overstiger den byrde, de pålægger samfundet, mens andre former for kræft, som blærekræft, modtager en langt lavere andel af finansieringen i forhold til deres samfundsmæssige byrde .

den uoverensstemmelse, der er formuleret af undersøgelsen ovenfor, mellem hvor udgifterne går, og hvor det er mest nødvendigt, er ikke begrænset til forskning. Mange hævder, at vores sundhedsvæsen levering og finanssystemer lægger for meget vægt på specialpleje og ikke nok på primærpleje. Advokater, der argumenterer for øgede udgifter til forebyggelse, påpeger ofte, at “kun” 5 procent af de penge, der bruges på sundhedspleje, er afsat til befolkningsdækkende tilgange til sundhedsforbedring . Det amerikanske sundhedssystem giver langt større økonomiske fordele for behandling af sygdom end det gør for at holde folk sunde. Sammensætningen af sundhedsarbejdsstyrken og de metoder, vi bruger til at betale læger, afspejler disse prioriteter. I hver anden udviklet nation arbejder omkring halvdelen af alle læger i primærpleje; i USA gør kun en tredjedel . Manglen på arbejdsstyrke i primærpleje opretholdes af refusionspolitikker, der belønner specialplejetjenester til en højere sats end primærpleje, afskrækker medicinstuderende fra at forfølge primærpleje som en karriere .

Hvorfor er der et så åbenlyst misforhold mellem, hvad vores udgiftsprioriteter burde være, og den faktiske tildeling af midler? Forskelle i rigdom, som ofte oversættes til større politisk magt, giver en delvis forklaring. Nogle folkesundhedsforkæmpere udtrykte med alarm frygt for, at borgernes Forenede beslutning , hvor højesteret besluttede, at regeringen ikke kan begrænse virksomhedernes uafhængige udgifter til fortalervirksomhed under valgkampagner, kunne dømme folkesundhedspolitikker, der er i konflikt med virksomhedernes interesser.

i overensstemmelse med denne opfattelse fandt en undersøgelse, at sygdomsgrupper med tilstrækkelige ressourcer til at lobbye Kongressen er i stand til at påvirke NIH-finansieringsprioriteter ved at påvirke kongresøremærker .

der er tidspunkter, hvor grupper uden en stor økonomisk fordel organiserer effektivt og øger den tilgængelige behandling for en bestemt tilstand eller et sæt patienter. HIV / AIDS-aktivister tvang FDA til at vedtage store ændringer i lægemiddelgodkendelsesprocessen. Fortalere for brystkræft ændrede den føderale regerings forskningsprioriteter og tvang sundhedssystemet til at ændre den måde, det behandlede patienter med denne sygdom på .

men patientaktivismmodellen er begrænset, fordi ikke alle patienter er lige så tilbøjelige til at deltage i den sundhedspolitiske proces . Desuden kan succesen for patientgrupper, der deltager i processen, have lidt at gøre med fordelene ved deres krav eller indsats fra deres medlemmer. De personlige oplevelser fra berømtheder eller beslutningstagere kan føre dem til at forkæmpe årsagen til visse patientgrupper og øge sandsynligheden for succes . Når et medlem af kongressen har en personlig erfaring med en sygdom eller et sæt sygdomme, er han eller hun mere tilbøjelige til at støtte udgifterne til disse forhold.

i hvilken grad patienter, der lider af sygdommen, betragtes som “fortjener”, kan også påvirke offentlig støtte og udgiftsmønstre. Støtte til patienter, der lever med HIV/AIDS, en sygdom, der oprindeligt udelukkende var forbundet med homoseksuelle mænd, steg markant takket være mediedækningen af Ryan hvid, en teenager, der fik HIV efter at have modtaget inficeret blod for at behandle hans hæmofili i midten af 1980 ‘ erne. opfattelsen af fortjene, rimelig eller ej, er en stærk kraft i den politiske proces og former, der får hvad fra regeringen.

hvordan skal vi sætte prioriteter for sundhedsudgifter? For mere end et årti siden gennemgik Daniel Callahan konkurrerende etiske principper samt bestræbelser fra sundhedspolitiske forskere på at skabe formler, der kunne bruges til at sætte prioriteter for sundhedsudgifter . Han fandt indvendinger mod alt det ovenstående. Belastningsforanstaltninger, der understreger dødelighed, kan få os til at investere for lidt i kroniske sygdomme, der reducerer kvaliteten af vores liv, men ikke altid deres længde. Belastningsforanstaltninger, der understreger sundhedsudgifter, kan føre til, at vi ignorerer sygdomme, der fører til hurtig død og som et resultat koster meget lidt. I stedet foreslog han at bruge “den politiske metode til at sætte prioriteter.”Han argumenterede for, at” det er velkendt, rodet og alligevel relativt enkelt i dets drift: folk argumenterer, kæmper og lobbyer for at få det, de ønsker, og der er vindere og tabere—men også en anden chance på en anden dag for taberne at vende bordene”.

Callahans påstand om, at ingen formler eller brede principper kan erstatte en politisk proces, når man fastlægger prioriteter i sundhedsvæsenet, er overbevisende. Spørgsmålet Er, om det er muligt at konstruere en politisk proces, der er mindre tilbøjelig til at blive uretfærdigt domineret af dem med større rigdom, dem, der tilfældigvis deler en sygdom med nogen i en magtposition, eller dem, der simpelthen betragtes som mere attraktive end andre syge mennesker. Er det muligt at skabe en proces, der er retfærdig? I betragtning af sundhedspolitikkens historie i USA er det ikke nogen nem opgave.

fortalere for overvejende demokrati håber at skabe fora, hvor deltagerne træffer beslutninger på grundlag af grunde “der kan accepteres af dem, der er bundet af det” . Disse fortalere begrunder, at når flere mennesker er involveret i beslutningsprocessen, er der en større chance for, at de, der er berørt af en beslutning, har mulighed for at påvirke den . At skabe en mere deltagende, mere overvejende proces er udfordrende, men ikke umulig. Det er vigtigt at identificere strategier til at skabe en overvejende proces, fordi vores bedste håb om at forbedre tildelingen af sundhedsressourcer er at forbedre det politiske system, der former disse beslutninger.

flere føderale agenturer, herunder Agenturet for sundhedskvalitet og forskning, Institut for medicin og US Food and Drug Administration undersøger mere overvejende processer til udformning af sundhedspolitiske beslutninger. Ingen af disse agenturer eller de akademiske forskere, der fokuserer på overvejende demokrati, har identificeret en ideel proces. Der er, imidlertid, spørgsmål, som alle bestræbelser på overvejelser skal tage fat på for at få succes. Hvem er de relevante interessenter? Hvor repræsentative er deltagerne i den overvejende proces? Hvilke beslutningsregler vil styre den overvejende proces? Vil debatten blive modereret af et “neutralt” parti? Hvem vil være ansvarlig for at undersøge det baggrundsmateriale, som gruppen vil bruge i deres overvejelser? Vil processen være en engangsinteraktion, eller vil deltagerne have en chance for at mødes med hinanden over en periode?

engangsinteraktioner i form af afstemning en repræsentativ stikprøve af offentligheden kan være værdifuld, men disse bestræbelser kan ikke erstatte regelmæssige møder mellem interessenter. At gøre dette kræver imidlertid et betydeligt engagement af tid og andre ressourcer og kan udelukke nogle mennesker fra processen. Hvordan man balancerer ønsket om inklusivitet med værdien af hyppige møder kan have en dybtgående indvirkning på resultatet af overvejelsen—men det er et spørgsmål uden et indlysende svar. Svarene på alle ovenstående spørgsmål kan forme resultatet af disse overvejelser og deres opfattede legitimitet. Opfordringer til overvejelser er allestedsnærværende, men medmindre vi arbejder for at nå til enighed om, hvad der udgør en retfærdig proces, vil bestræbelserne på at anvende en overvejende proces blive mødt med skuffelse .