Autoimmun encephalitis

autoimmun encephalitis, også kendt som autoimmun limbisk encephalitis, er en antistofmedieret hjerneinflammatorisk proces, der typisk involverer det limbiske system, selvom alle dele af hjernen kan være involveret.

autoimmun encephalitis kan opdeles bredt i to grupper baseret på, om antistoffer er resultatet af en underliggende tumor eller ej:

• paraneoplastisk limbisk encephalitis: normalt er antistoffer mod intracellulære antigener, dårlig respons på immunterapi
• ikke-neoplastisk autoimmun limbisk encephalitis: antistoffer er mod ekstracellulære antigener, normalt med en reversibel neuronal dysfunktion og bedre resultater

terminologi

Desværre er der betydelig heterogenitet i, hvordan udtrykket limbisk encephalitis anvendes. De fleste forfattere begrænser udtrykket til autoimmun limbisk encephalitis, herunder både paraneoplastiske og ikke-paraneoplastiske årsager. Nogle inkluderer dog virale encephalitider (især HSV encephalitis) under det brede udtryk limbisk encephalitis.

med henblik på denne artikel vil vi begrænse udtrykket til autoimmun encephalitis, både paraneoplastiske og ikke-paraneoplastiske årsager. HSV encephalitis diskuteres separat.

Epidemiologi

epidemiologien af tumorrelateret autoimmun encephalitis efterligner den underliggende malignitet.

dem med ikke-tumorrelateret autoimmun encephalitis har en variabel epidemiologi, men er for det meste unge patienter med en kvindelig forkærlighed 8.

i cirka 60% af tilfældene er antineuronale antistoffer til stede, såsom anti-Hu-antistoffet i småcellet lungekræft, anti-Ta-antistoffet i testikelkræft, anti-NMDA NR1 i ovarieteratomer eller anti-NMDA NR2 hos SLE-patienter.

klinisk præsentation

klinisk præsentation er variabel, men er typisk gradvis med kortvarigt hukommelsestab (anterograd hukommelsessvigt) og mental statusændringer. Psykiatriske symptomer, herunder psykose, depression og adfærdsforstyrrelse, er også blevet rapporteret i over halvdelen af tilfældene 2,8. Tilstedeværelsen af psykiatriske symptomer er især nyttig til at skelne limbisk encephalitis fra herpetisk encephalitis, som ellers kan præsentere på samme måde, omend normalt mere akut 8.

anfald og feber opstår også med en vis frekvens 8.

patologi

autoimmun encephalitis kan opdeles efter tilstedeværelsen eller fraværet af en underliggende tumor eller på den type antistof, der er ansvarlig.

associerede tumorer

årsager til paraneoplastisk autoimmun encephalitis inkluderer 8,9:

• lungecarcinom i lungerne (klassisk årsag): anti-Hu-antistoffer
• testikulær kimcelletumor: anti-ta-antistoffer
• thymiske tumorer
• brystkræft
• ovarietumorer (f. eks. ovariecarcinom og ovarieteratom)
• hæmatologisk Hodgkin lymfom)
• gastrointestinale maligniteter
• neuroblastom

årsager til ikke-paraneoplastisk autoimmun encephalitis inkluderer:

• spændingsreguleret kaliumkanal (VGKC) antistof encephalitis
• anti N-methyl-D-asparaginsyre (NMDA) receptor encephalitis
• systemiske autoimmune tilstande, f. eks. systemisk lupus erythematosus (SLE)

specifikke antistoffer

en anden måde at opdele autoimmun encephalitis på er på grund af, om antistofferne er mod intracellulære antigener eller celleoverfladeantigener. Antistofferne korrelerer igen både med en underliggende årsag og mønster for involvering 8,9. Som en generel regel er antistoffer målrettet mod intracellulære antigener hyppigere forbundet med en underliggende tumor 9.

• gruppe i – antistoffer mod intracellulære antigener
  • anti-Hu-antistoffer
    • mest almindelige
    • småcellet lungekarcinom i 75% af tilfældene
    • anti-Hu-syndrom består af paraneoplastisk encephalomyelitis, paraneoplastisk subakut sensorisk neuropati og paraneoplastisk cerebellar degeneration
  • anti-Ma / Ta-antistoffer
    • bedre prognose end anti-Hu
    • testikulære tumorer
    • diencephalic og hjernestammeinddragelse mere almindelig
    • oftalmoplegi er almindelig
  • anti-CV2 antistoffer
    • småcellet lungekarcinom og malignt thymom
    • involvering af striatum fremtrædende
    • choreiform bevægelsesforstyrrelser almindelig
  • anti-GAD (glutaminsyre decarboksylase) antistoffer
    • normalt ikke forbundet med tumorer
    • normalt klassisk limbisk involvering med fremtrædende anfald og stiv personsyndrom
  • anti-amphiphysin antistoffer
    • småcellet carcinom i lunge – og brystkræft
    • myelopati, myoklonus og stiv person syndrom
  • anti – ri-antistoffer
    • småcellet carcinom i lunge – og brystkræft
    • hjernestammeinddragelse
    • opsoclonus-myoclonus syndrom
  • anti-Yo antistoffer
    • ovariecancer og brystkræft
    • præsenterer typisk med paraneoplastisk cerebellar degeneration
• gruppe II-antistoffer mod overfladeantigener
  • anti-NMDA antistoffer
    • almindelig
    • normalt hos børn og unge kvinder uden underliggende tumor
    • ældre patienter kan have underliggende tumorer (f. eks. ovarieteratom)
    • typisk til stede med psykiatriske symptomer
    • milde eller ofte fraværende billeddannelsesændringer
  • anti-VGKC (spændingsgated kalium channel) antistoffer
    • almindelig
    • klassiske træk ved “limbisk encephalitis” med fremtrædende anfald
    • ekstra-limbisk involvering meget usædvanlig
  • anti-GABA (gamma-Aminosmørsyre) antistoffer
    • ligner VGKC, men mindre almindelige
    • to undertyper:
      • GABA-A
        • frequent extralimbic involvement
      • GABA-B
        • not infrequent underlying cancer (pulmonary neuroendocrine tumors)
  • anti-AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) antibodies
    • predominantly psychiatric symptoms
    • imaging changes limited to the hippocampi
  • anti-D2 dopamine antibodies
    • basal ganglia encephalitis
  • anti-GlyR1 (glyoxylate reductase) antibodies
    • stiff leg syndrome or stiv personsyndrom eller progressiv encephalomyelitis med stivhed og myoklonus
  • anti-mGluR1 (metabotrop glutamatreceptor) antistoffer
    • lymfom med cerebellar ataksi
  • anti-mglur5 antistoffer
    • associeret med Ophelia syndrom
  • anti-GluR3 (glutamatreceptor) antistoffer
    • associeret med Rasmussen encephalitis

radiografiske træk

MR

mange tilfælde har ingen billeddannelsesresultater, især tidligt i sygdomsforløbet. Have sagt, at, MR med kontrast betragtes som den mest følsomme billeddannelsesmodalitet, og fund er til stede hos over halvdelen af individer 8.

som det ældre udtryk limbisk encephalitis antyder, er den mest almindelige placering af involvering de mesiale temporale lapper og limbiske systemer, typisk manifesteret ved kortikal fortykning og øget T2/FLAIR signalintensitet i disse regioner. Bilateral involvering er mest almindelig (60%), men ofte asymmetrisk 8. Den laterale temporale lap og insula er mindre almindeligt involveret, hvorimod de basale ganglier, i modsætning, er ofte involveret, nyttigt til at skelne det fra HSV encephalitis, som karakteristisk skåner de basale ganglier 8. Selvom det er langt mindre almindeligt, i det væsentlige kan enhver del af centralnervesystemet være involveret 9.

Patchy områder af forbedring kan ses.

ægte diffusionsbegrænsning (dvs.lave ADC-værdier) og blødning er ikke almindelige og foreslår alternative diagnoser.

tilstedeværelsen af blødning på følsomhedsvægtede billeder er til fordel for andre diagnoser sådan herpes simpleks encephalitis som ellers har meget lignende billeddannelsesudseende som limbisk encephalitis.

nuklearmedicin

PET-CT kan vise øget FDG-optagelse 4.

differentiel diagnose

generelle billeddannelsesdifferentielle overvejelser inkluderer:

• herpes encephalitis
  • akut, ofte dramatisk tidsforløb
  • feber
  • psykiatriske symptomer ikke almindelig
  • basalganglier skånet
• status epilepticus
  • akut, ofte dramatisk tidsforløb
• tumor
  • lavgradig astrocytom
    • hvis lokaliseret til den temporale lobe, kan udseendet være meget ens
  • gliomatosis cerebri
    • diffus T2 hyperintensitet, der involverer flere sammenhængende lobes
    • ingen forkærlighed for det limbiske system
• neurosyphilis
• Hashimoto encephalopati