offentliggjort i marts 2009-udgaven af dagens Hospitalist
Behavioral health hospitalist David Frens, MD, medicinsk direktør for afhængighedsmedicin til behandling af healtheast Care System i St. Paul, Minn., felter masser af spørgsmål fra akutplejekolleger om, hvordan man håndterer akut eller kronisk smerte hos patienter med stofbrugsforstyrrelser.
relateret artikel: hvor behagelig håndterer du smerte?; December 2015
et almindeligt spørgsmål er, hvordan man behandler smerter hos patienter, der får vedligeholdelsesbehandling med methadon eller buprenorphin. Det viser sig, at læger har et meget begrænset komfortområde med disse stoffer—og masser af misforståelser.
denne forvirring er forståelig, påpeger Dr. Frens, i betragtning af de tætte regler for disse lægemidlers kliniske anvendelse. En del af forvirringen skyldes, at forskellige regler regulerer, hvor og hvordan metadon og buprenorphin kan anvendes, og af hvem. Et andet problem: fordi sublingual buprenorphin er en nyere agent, læger har begrænset klinisk erfaring med det.
mens både metadon og buprenorphin er kraftige analgetika og effektive midler til behandling af opioidafhængighed, fraråder nogle eksperter at bruge begge lægemidler til begge formål samtidigt. Det tilføjer forvirringen: Hvad skal læger gøre for patienter på et opioidmiddel til vedligeholdelse for at give smertelindring?
administration af metadon
når det kommer til administration af metadon, er læger bekymrede for at komme ind i regulatorisk varmt vand. “Mange hospitalister er bange for at bruge metadon, fordi de tror, at de er” ikke licenseret “til at gøre det, men det er ikke tilfældet,” siger Dr. “Enhver autoriseret ordinerende læge kan bruge metadon til behandling af akut opioidabstinenssyndrom, forudsat at de følger nogle relativt enkle føderale retningslinjer.”
disse retningslinjer udgør den såkaldte “72-timers regel”, der siger, at metadon kan administreres til en patient (men ikke udleveres eller ordineres til ukontrolleret brug) i op til tre dage. “Hensigten,” forklarer Dr. Frens, ” er at lindre lidelse, mens passende overførsel af pleje foretages.”
Hospitalist Michael Miller, MD, medicinsk direktør for det nye alkohol – /Narkotikabehandlingsprogram på Meriter Hospital i Madison, vi., påpeger, at reglen kun gælder, når opioidafhængighed er det primære kliniske fokus, såsom når en patient trækker sig tilbage fra receptpligtige smertestillende piller eller heroin.
reglen kommer ikke i spil, når metadon-vedligeholdte patienter indlægges på hospitalet af andre grunde. Under disse omstændigheder kan hospitalister fortsætte en patients metadon på ubestemt tid uden at overtræde loven. “Du kan behandle disse patienter, mens de er der, men du kan ikke give dem nogen metadon på vej ud af døren,” siger Dr. Miller. “Al ambulant ordination af metadon til afhængighed skal udføres af en føderalt licenseret metadonklinik.”
så længe patienter indlægges af en anden medicinsk eller psykiatrisk grund end narkotikamisbrug, “er du OK med at fortsætte deres metadon, fordi du ikke gør noget forsøg på at håndtere deres opioidbrugsforstyrrelse,” påpeger Dr. “Det er ligesom fortsatte øjendråber for glaukom.”
metadonvedligeholdelsesdosering
Metadondosering er imidlertid mindre ligetil. Begge Drs. Miller foreslår at bekræfte patienternes doseringshistorier med deres klinik. Tro ikke patienternes selvrapporter om mængden af deres vedligeholdelsesdosis.
” nogle patienter, der er metadon opretholdt på en dosis på 100 mg om dagen, kan fortælle dig, at det er 150 mg bare for at se, om de kan få dig til at skrive for mere,” siger Dr. “Hospitalister ville være meget kloge at ringe til patienternes metadonklinik og verificere deres doseringshistorie.”En anden stor grund til at ringe til metadonklinikken er at finde ud af, hvornår patienterne havde deres sidste vedligeholdelsesdosis. Ellers Siger Dr. Miller siger, det er sikkert at give nyindlagte patienter kun 30 mg metadon som en initialdosis på den første dag.
hvis patienten har savnet tre dages vedligeholdelsesdoser, tilføjer han, ville hans klinik behandle patienten med 50% af denne dosis “og derefter bygge dem op igen.”Hvis patienten har været væk fra klinikken i en uge, kan startdosis på hospitalet være 25% af den almindelige dosis.
“du genstarter dem ikke med den dosis, de var på, fordi deres tolerance er gået ned,” siger Dr. Miller. Patienter, der kun har savnet en dag, kan få deres regelmæssige dosis.
add-on opioid
håndtering af akutte smertesyndromer hos metadon-vedligeholdte patienter er meget som diabeteshåndtering
“methadon eller buprenorphin svarer til basalinsulin,” forklarer Dr. Frens. “Patienter har brug for medicinen for at føle sig stabile og fungere normalt. De har også brug for et yderligere opioid “bolusinsulin analogt “for at tackle den akutte smerte forbundet med skade eller operation.”
Hospitalister bør kun administrere den regelmæssige metadondosis til vedligeholdelse og tilføje et andet opioid “ideelt anvendt i kombination med NSAID’ er og acetaminophen for at reducere det samlede opioidbehov ” i høje nok doser til at kontrollere smerter.
Dr. Frens bemærker, at opioidtolerante patienter vil kræve større doser end normalt af et supplerende opioid sammenlignet med dem, der er opioidnaive. “Da doserne kan være betydelige, bør hospitalister og kirurger overveje at konsultere en person, der er bekendt med opioidstyring,” siger han. “I vores sundhedssystem er disse konsultationer felt af palliative medicine and addiction medicine services.”
så længe doserne titreres omhyggeligt, og patienterne overvåges, behøver lægerne ikke bekymre sig om at sætte patienter i højere risiko for åndedræts-eller centralnervesystemdepression. Undersøgelser har vist, at patienter med afhængighed eller afhængighed kan tolerere lægemidlernes depressive virkninger hurtigt, når højere doser bruges til smertekontrol.
og eksperter siger, at hospitalister ikke bør være alt for bekymrede over at forværre eller genoplive en patients afhængighed. “Der er noget sjovt ved akut smerte, der dæmper opioidernes givende egenskaber,” forklarer dr. “Patienter får analgesi, men ikke eufori.”
patienter i opioidagonistbehandling har heller ikke betydelig risiko for tilbagefald, fordi de har modtaget opioide analgetika til akut smerte. I stedet antyder nogle undersøgelser, at underbehandling af smerter hos patienter med afhængighed kan udgøre en større tilbagefaldsrisiko på grund af stress forbundet med den ubehandlede smerte.
buprenorphin dosering
ting bliver stickier når det kommer til buprenorphin. Ifølge Dr. Miller kan enhver læge, der er registreret hos Drug Enforcement Agency (DEA), administrere Bupreneks, en parenteral form for buprenorphin, til analgesi. (Se “buprenorphin: doser og indikationer” nedenfor.)
læger skal dog få et supplerende DEA-nummer, ofte kaldet et “afkald”, for at bruge de sublinguale formuleringer, uanset det tilsigtede formål “inklusive vedligeholdelse. For indlagte patienter med buprenorphinvedligeholdelse foreslår Dr. Frens, at hospitalister får en konsultation fra en specialist i afhængighedsmedicin, som sandsynligvis vil blive afvist, eller ring til deres statslige opioidbehandlingsmyndighed, der kan foreslå nogle lovgivningsmæssige løsninger.
selv for frafaldne læger kan buprenorphin vedligeholdelsesdosering være vanskelig, fordi den skal individualiseres. initial vedligeholdelsesdosis, efter titrering, er typisk mellem 12 mg og 16 mg pr.dag, selvom nogle patienter aldrig kommer ud over mellem 4 mg og 8 mg pr. dag; dosis kan titreres så højt som 24 mg pr. dag. Selvom der er rapporteret om højere doser, er opioidreceptorbelægning i 90% – området ved 24 mg. Patienter, der har brug for mere end 24 eller 32 mg dagligt, bør overvejes til overførsel til metadonvedligeholdelse.
Add-on dosering til smertekontrol kan også være kompliceret. Det skyldes, at buprenorphin optager opioidreceptorerne meget tæt, forklarer Dr. Miller.
“det er svært at få et andet opioid til at arbejde,” påpeger han. “Det skal der tages højde for i behandlingsplanerne.”
hvis patienten tager mindre end 32 mg om dagen, hvilket betragtes som “loftdosis”, kan hospitalister sikkert tilføje mere buprenorphin som analgesi. Men hvis patienten tager en højere vedligeholdelsesdosis, rådgiver Dr. Miller læger om at tilføje orale NSAID ‘ er eller parenteral ketorolac (Toradol) eller at bruge opioider, der fungerer ved andre mekanismer end at besætte mu-opioidreceptoren.
” mange læger bruger fentanyl eller tramodol (Ultram) til analgesi hos buprenorphinbehandlede patienter, fordi patienter kan få et smertestillende respons,” forklarer Dr. Miller. Husk, at mange patienter ikke får smertelindring fra morfin eller kodein, tilføjer han, fordi deres opioidreceptorer er fuldt optaget af buprenorphin.
behandlingsretningslinjer
eksperter siger, at et godt udgangspunkt for behandling af smerter hos patienter på buprenorphinvedligeholdelse er at følge mulighederne beskrevet i en artikel i Jan. 17, 2006, Annaler for Intern Medicin. Disse muligheder inkluderer følgende:
ved smerter af kort varighed skal du opretholde buprenorphin-vedligeholdelsesdosis og titrere kortvirkende opioider for smerten eller opdele den daglige buprenorphin-dosis i tre eller fire mindre doser, der skal gives hver sjette til otte time.
ved smerter af længere varighed, afbryd buprenorphinvedligeholdelse og administrer opioide analgetika efter behov. Konverter patienten tilbage til buprenorphin vedligeholdelsesbehandling, når den akutte smerte er aftaget.
under indlæggelse på flere dage eller længere skal du stoppe buprenorphin-vedligeholdelsesbehandling, behandle opioidafhængigheden med methadon i en dosis på 20 Til 40 mg dagligt og tilføje på kortvirkende analgetika til smertekontrol. Nalokson bør være tilgængelig ved sengen. Før udskrivning skal du konvertere patienten tilbage til buprenorphinvedligeholdelse.
fordi flere patienter, der behandles for opioidafhængighed, vælger buprenorphin, opfordrer Dr. Miller hospitalister til at overveje at opnå en DEA-afkald, hvilket indebærer at tage et en-dags kursus. Flere detaljer om regler omkring buprenorphin er på Stof Misbrug og Mental Health Services Administration hjemmeside.
Bonnie Darves er en freelance sundhedspleje forfatter baseret i Lake Osvego, Ore.
