diskussion
i denne retrospektive undersøgelse undersøgte vi, om bestemmelse af serum BG-niveauet ikke er muligt at bestemme en nyttig diagnostisk test til påvisning af IA. Serum-BG-niveauet var højere hos patienter med IA end hos patienter uden ifi. Vores data kan sammenlignes med dataene fra Presterl et al., der undersøgte BG-koncentrationen hos patienter med langvarig intensiv pleje (23) og kan forklare sammenhængen mellem forhøjede serum-BG-niveauer og død hos ICU-patienter med mistanke om ventilatorassocieret lungebetændelse (8).
ved en 140 pg/ml cutoff var følsomhederne henholdsvis 85,7%, 100,0% og 72,7% i de samlede grupper af ICU-patienter, nonhematology ICU-patienter og hematology ICU-patienter. Specificiteterne i disse grupper var henholdsvis 69,7%, 69,6% og 77,8%.
så vidt vi ved, er dette den første obduktionsbaserede undersøgelse, der evaluerer serum BG hos kritisk syge patienter med risiko for ia. Dette er vigtigt, fordi biopsi og/eller obduktion “guldstandarden” bruges til at diagnosticere ia. En tidligere obduktionsbaseret hospitalsdækkende undersøgelse i et kræftcenter blev udført af Obayashi et al., der undersøgte 54 obduktionsbeviste IFI-tilfælde og 402 tilfælde uden bevis for IFI ved undersøgelse efter døden (18). De fandt en følsomhed på 95,1% med en specificitet på 85,7% ved hjælp af Fungitec GTest MK.
i vores befolkning brugte vi en afskæring på 140 pg/ml, hvilket er betydeligt højere end den 80 pg/ml, der foreslås af producenten. Odabasi et al. brugte 60 pg / ml som en cutoff og fandt en følsomhed og specificitet på henholdsvis 100 og 90% for at detektere ifi hos patienter med akut myeloid leukæmi og myelodysplastisk syndrom. Tyve patienter havde bevist eller sandsynlig IFI, og kun fire af dem havde tegn på IA (19). Vores data står i høj kontrast til resultaterne af Ostrosky-Seichner et al., der undersøgte serum BG-koncentrationen i en hospitalsdækkende multicenterevaluering. De fandt en følsomhed på 70% og en specificitet på 87% for at detektere ifi ved en cutoff på 60 pg/ml (20). Hvis denne cutoff anvendes i vores undersøgelsespopulation, var følsomheden højere (85,7%), og specificiteten var markant lavere (36,4%).
ICU-patienter ser ud til at have mere falsk-positive resultater ved lavere cutoffs end patienter, der ikke er kritisk syge. En nylig undersøgelse viste en 25% falsk positivitet i løbet af de første 3 dage af ICU-optagelse (17). Oprindelsen af de falsk-positive resultater er ikke helt kendt. Vi undersøgte, om kolonisering med Candida spp. og bakterielle blodbaneinfektioner såvel som administration af beta-lactam-antibiotika er forbundet med positive BG-niveauer. Hos patienter koloniseret med Candida spp. var BG-niveauerne ikke højere end dem hos patienter, der ikke blev koloniseret, hvilket bekræftede tidligere rapporter (10, 19, 21).
nogle rapporter antyder, at bakterielle blodbaneinfektioner kan forårsage forhøjede serum BG-niveauer (22, 23). Digby et al. fandt ingen forskel i serumglucanniveauet hos kritisk syge patienter med IFI og patienter med bakterielle infektioner (7). I vores undersøgelse var der fire patienter uden IFI, hvis blodkulturer var positive, og alle kulturer viste Gram-positive bakterier. På grund af den lille stikprøvestørrelse kan vi ikke drage nogen konklusion om dette emne.
der er nogle rapporter, der beskriver højere svampeantigenniveauer i serumprøver efter administration af beta-lactam-antibiotika. Administration af beta-lactam-antibiotika såsom amoksicillin-clavulanat og piperacillin-tassobactam er en kendt årsag til falsk forhøjede serum-og BAL-væske GM-niveauer (13, 24). Mennink-Kersten et al. fandt højere serum BG-niveauer hos patienter behandlet med amoksicillin-clavulansyre og en høj koncentration af BG i selve antibiotikabatcherne. De fandt ingen glucanreaktivitet i testede partier af piperacillin-Tob (15). Vi fandt ingen sammenhæng mellem serum-BG-niveauet og administration af piperacillin-tobactam hos de seks patienter, der blev behandlet med piperacillin-tobactam. Antallet af patienter er imidlertid ikke tilstrækkeligt til at kunne drage nogen konklusion. I et tidligere studie med patienter uden risikofaktorer for IFI (16) var der ingen sammenhæng mellem serum-BG-niveauet og administration af piperacillin.
følsomheden til at detektere IA var 85,7% i den samlede ICU-population. For nylig, Meersseman et al. viste, at påvisning af GM i BAL væske har en højere følsomhed end påvisning af GM i serum. De fandt en følsomhed på 88% i en medicinsk ICU (13). I vores studiepopulation, en undergruppe af undersøgelsen af Meersseman et al. var følsomheden til at detektere ia med GM BAL-væsketesten 92,9%.
sammenlignet med påvisning af GM i BAL-væske forbedrer kombinationen af et positivt serum BG-resultat og påvisning af GM i BAL-væske specificiteten fra 81,8 til 89,5%, men følsomheden falder fra 92,9 til 85,7%. Da alle patienter med IA og et positivt BG-testresultat var positive til påvisning af GM i BAL-væske, forbedrede den kombinerede anvendelse af positive serum BG-og Bal-væske GM-resultater ikke følsomheden sammenlignet med et positivt Bal-væske GM-resultat alene. En positiv BG-test kan ikke være en indikator for at starte forebyggende terapi, især da behandlingsstrategierne for andre IFI ‘ er, der forårsager forhøjede BG-niveauer, er forskellige. En anden grund til ikke at starte antifungal behandling på basis af BG-koncentrationer er testens lave positive forudsigelsesværdi.
selvom BG-serumniveauet er højere hos patienter, der lider af ia end hos patienter uden IFI, er egenskaberne ved påvisning af BG-serumniveauet utilstrækkelige til at bruge testen som et diagnostisk værktøj til ia. I den foruddefinerede population er forekomsten af IFI 28,6%. Med denne prævalens øger en positiv BG-serumtest sandsynligheden til 46,6%; en negativ test reducerer sandsynligheden til 8,8%. Disse resultater indikerer begrænsningerne ved en positiv BG-test, og at yderligere undersøgelse af denne test er nødvendig. Påvisningen af selve BG-serumniveauet er dyrt og kræver yderligere undersøgelser for at differentiere typen af IFI, hvilket yderligere øger omkostningerne.
vi erkender, at vores undersøgelse har begrænsninger. Først og fremmest blev undersøgelsen udført i en medicinsk ICU. Derfor kan resultaterne ikke anvendes på kirurgiske ICU-patienter. For det andet analyserede vi kun en serumprøve fra hver patient. Tidligere rapporter antyder, at specificiteten stiger, når der kræves to eller tre sekventielle positive serumprøver til et sandt positivt testresultat (19, 21). Yderligere undersøgelser er nødvendige for at definere rollen som seriel prøveudtagning hos kritisk syge patienter. Endelig, da undersøgelsen er obduktionsbaseret, kan vi ikke udelukke en bias på grund af inkludering af patienter med infektioner, der er mere alvorlige end dem hos de patienter, der overlevede og således ikke var inkluderet.
afslutningsvis er serum BG-niveauet signifikant højere hos kritisk syge patienter, der lider af IA end hos patienter med de samme risikofaktorer, men uden argumenter for IFI ved obduktion. Ved afskæringen på 140 pg/ml var følsomheden for at detektere ia 85,7%, og specificiteten var 69,7%; den negative forudsigelsesværdi var 91,3%. Testegenskaberne er utilstrækkelige til at bruge testen som et diagnostisk værktøj til IA i denne foruddefinerede population. Yderligere og potentielle undersøgelser med flere patienter og seriel prøveudtagning er nødvendige for fuldt ud at definere rollen som serum BG-påvisning hos immunkompromitterede kritisk syge patienter.
