Biliære strikturer

tabel IV.

Hvad er den mest effektive indledende terapi?

endoskopisk galdestentplacering er den foretrukne indledende behandling for de fleste galdestrengninger. Tilgangen til godartede strikturer inkluderer normalt et forsøg med endoskopisk stenting for at forsøge at forbedre eller løse strikturen.

hos de fleste patienter med godartede strikturer i de ekstrahepatiske kanaler er et forsøg, der bruger enten flere plaststenter snarere end en enkelt stent, mere effektivt i langvarig strikturopløsning. Denne tilgang betragtes oftest hos dem med postoperative galdestrengninger og hos dem med galdeobstruktion på grund af kronisk pancreatitis og bruges sjældent hos dem med primær skleroserende cholangitis. Flere stenter placeres normalt og skiftes hver 3.til 6. måned med en behandlingsvarighed på 6 til 12 måneder. Manglende stricture at løse er en indikation for kirurgisk behandling.

nylige undersøgelser antyder, at fuldt dækkede metalstenter kan svare til fremgangsmåden ved hjælp af flere plaststenter, men dette er endnu ikke en standardmetode. Midlertidig galdestenting kan anvendes til dem med primær skleroserende cholangitis og hos dem, der har en dominerende ekstrahepatisk striktur; dog skal man være opmærksom på at udelukke malignitet hos disse patienter. Generelt foretrækkes ballonudvidelse snarere end stenting hos patienter med primær skleroserende cholangitis.

svigt i endoskopisk stentbehandling for godartede galdestrengninger er en indikation for kirurgisk biliær bypass. Biliære strikturer på grund af kronisk pankreatitis er særligt tilbøjelige til at mislykkes endoskopisk terapi. Kirurgi kræver normalt en koledochojejunostomi ved hjælp af en nedlagt Rouks-lem, skønt lejlighedsvis, en koledochoduodenostomi udføres baseret på kirurgisk præference og strikturplacering.

maligne strikturer af den distale galdekanal behandles sædvanligvis med placering af en overdækket eller afdækket selvudvidende metalstent. Mere proksimale ondartede galdestrengninger (cholangiocarcinoma) er de sværeste at håndtere, kræver ofte flere plast-eller metalstenter og kræver ikke sjældent yderligere perkutane galdeafløb for at lette galdedræning.

liste over sædvanlige indledende terapeutiske muligheder, herunder retningslinjer for brug sammen med forventet resultat af terapi.

N/A

en liste over en delmængde af andenlinjeterapier, herunder retningslinjer for valg og anvendelse af disse bjærgningsterapier

mens endoskopisk stentplacering ofte bruges til håndtering af godartede og ondartede galdestrengninger, kræver denne teknik hyppige stentændringer og kan være kompliceret af episoder med stentokklusion, der producerer galdesmerter, gulsot eller cholangitis.

plastiske galdestenter okkluderer hurtigt, og der skal ikke gå mere end 3 måneder mellem planlagte stentændringer. Metalstenter kan også okkludere, enten på grund af vævsindvækst eller luminal okklusion for slam eller sten.

liste over disse, herunder eventuelle retningslinjer for overvågning af bivirkninger.

se figur 1 For en terapeutisk algoritme til styring af galdestrikturer.

hvordan skal jeg overvåge patienten med galdestriktur?

den største determinant for dødelighed hos patienter med galdekanalstrengninger er den underliggende sygdomstilstand. Håndtering af galdekanalstrengninger på grund af malignitet er baseret på malignitetens etiologi og den samlede prognose. For eksempel foretrækkes plaststenter hos patienter med store tumorer (>3 cm) eller dem, der skyldes levermetastaser, da disse patienter har en forventet levetid på 3 til 4 måneder, og plaststenter er effektive i denne varighed og er mere omkostningseffektive.

for de patienter med en forventet overlevelse på mere end 6 måneder foretrækkes selvudvidende metalstenter (SEMS) og er mere omkostningseffektive. Godartede galdestrengninger på grund af operativ skade, stråling, traume eller kronisk pancreatitis har generelt en god prognose.

flere procedurer, der kombinerer galdeudvidelse og placering af flere plaststenter, har vist sig at være effektiv styring af godartede strikturer. Mens brug af SEMS til styring af godartede strikturer forbliver kontroversiel, der kan være en rolle for brug af fuldt dækkede selvudvidende metalstenter i tilfælde med ildfaste strikturer. Respons på endoskopisk behandling af ildfaste galdestrengninger på grund af kronisk pancreatitis har været dårlig.

hvad er beviset?

Siriadana, HP, SIRIADENA, A. “systematisk vurdering af metalliske endobiliære stents rolle i behandlingen af godartet galdekanalstrengning”. Ann Surg. vol. 242. 2005 Jul. s. 10-9. (En gennemgang af rollen som metalliske endobiliære stenter til behandling af godartede galdekanalstrengninger.)

Sidi, Sh, Prat, F, Le Guen, O. “præstationsegenskaber ved magnetisk resonanscholangiografi i iscenesættelsen af ondartede hilarstrikturer”. Tarm. vol. 46. 2000 Jan. s. 103-6.

Prat, F, Chapat, O, Ducot, B. “Forudsigelige faktorer for overlevelse af patienter med inoperable ondartede distale galdestrengninger: en praktisk ledelsesretningslinje”. Tarm. vol. 42. 1998 Jan. s. 76-80.

McDonald, ML, Farnell, MB, Nagorney, DM. “Godartede galdestrengninger: reparation og resultat med en moderne tilgang”. Kirurgi. vol. 118. 1995 okt. s. 582-90. (Anmeldelse.)

Jenkins, RL. “Biliære strikturer efter levertransplantation”. Surg Clin North Am. vol. 74. 1994 Aug. s. 967-78.

Davidson, SL, Mueller, PR. “Interventionel radiologi i håndteringen af galdekanalskader”. Surg Clin North Am. vol. 74. 1994 Aug. s. 865-74. (Anmeldelse.)

Skov, MS, Traverso, LV. “Karakteristika ved galdekomplikationer under laparoskopisk kolecystektomi: en multiinstitutionel undersøgelse”. Am J Surg. vol. 167. 1994 Jan. s. 27-33.

Bomuld, PB. “Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi og laparoskopisk kolecystektomi”. Am J Surg. vol. 165. 1993 Apr. s. 474-8. (Anmeldelse.)

Martin, FM, Braasch, JV. “Primær skleroserende cholangitis”. Curr Probl Surg. vol. 29. 1992 Mar. s. 133-93. (Anmeldelse.)

Lillemoe, KD, Pitt, HA, Cameron, JL. “Postoperative galdekanalstrengninger”. Surg Clin North Am. vol. 70. 1990 Dec. s. 1355-80. (Anmeldelse.)

McSherry, CK. “Kolecystektomi: guldstandarden”. Am J Surg. vol. 158. 1989 Sep. s. 174-8. (Anmeldelse.)

Fry, de. “Obstruktiv gulsot: årsager og kirurgiske indgreb”. Postgrad Med. vol. 84. 1988 okt. s. 217-22. (Anmeldelse.)

Blumgart, LH, Thompson, JN. “Håndtering af godartede strikturer i galdekanalen”. Curr Probl Surg. vol. 24. 1987 Jan. s. 1-66. (Anmeldelse. Ingen abstrakt tilgængelig.)

Tompkins, RK, Pitt, HA. “Kirurgisk håndtering af godartede læsioner i galdekanalerne”. Curr Probl Surg. vol. 19. 1982 Jul. s. 321-98. (Anmeldelse. Ingen abstrakt tilgængelig.)