Diverticular blødning
Colon diverticula er herniations af colon mucosa og submucosa gennem de muskulære lag af tyktarmen. Diverticula i tyktarmen er faktisk patologisk pseudodiverticula fordi ægte diverticula indeholder alle lag af tarmvæggen. Colonic diverticula ser ud til at dannes, når colonvæv skubbes ud af intraluminal tryk. Divertikula forekommer ved indgangsstedet for de små arterier, der forsyner tyktarmen, vasa recta, når de trænger ind i det cirkulære muskellag i kolonvæggen (Fig. 16.1). Indgangspunkterne for vasa recta er områder med relativ svaghed, hvorigennem slimhinden og submucosa kan hernieres, når de er under øget intraluminalt tryk. De varierer i diameter fra nogle få milliliter til flere centimeter. Den mest almindelige placering er venstre kolon.
de fleste colonic diverticula er asymptomatiske og forbliver ukomplicerede. Blødning kan forekomme fra kar i nakken eller bunden af divertikulumet.24 divertikula er almindelige i vestlige lande med en udbredelse på 50% hos ældre voksne.25 i modsætning hertil har mindre end 1% af mennesker, der bor i det kontinentale Afrika og Asien, divertikula.26 dette fund har ført til hypotesen om, at regionale forskelle i prævalens kan forklares med de lave mængder kostfiber i vestlige kostvaner. Formodentlig resulterer en diæt med lavt fiberindhold i mindre afføringindhold, længere fækal transittid, øget kolonmuskelkontraktion og i sidste ende øget intraluminalt tryk, der resulterer i dannelsen af pulsionsdivertikula. Derudover forekommer divertikula med stigende hyppighed med avanceret alder, hvilket kan være et resultat af svækkelse af kolonvæggen og muskeltonen.
det er blevet estimeret, at 3% til 5% af patienter med divertikulose Udvikler divertikulær blødning.27 selvom de fleste divertikula er i venstre kolon, antyder flere serier, at blødende divertikula forekommer oftere i højre kolon.24,27-29 patienter med divertikulær blødning er typisk ældre og til stede med smertefri hæmatokesi. De har ofte taget aspirin eller NSAID ‘ er. Hos mindst 75% af patienterne med divertikulær blødning stopper blødningen spontant.28 patienter, hvor blødningen stopper, kræver normalt mindre end 4 enheder blodtransfusion. Patienter med vellykket resektion af et blødende divertikulum havde en genblødningshastighed på 4%.28 blandt patienter, hvor blødningen stoppede spontant, var genblødningshastigheden fra Colon diverticulosis 25% Til 38% i løbet af de næste 4 år.2,28 akut koloskopi efter hurtig tarmforberedelse afslører ofte, at blødningen er stoppet på tidspunktet for koloskopi, og kun ikke-blødende divertikula opdages. Disse patienter får diagnosen” formodet divertikulær blødning”, fordi divertikulaen er den eneste sandsynlige blødningskilde, selvom der ikke blev identificeret nogen stigmata.
lejlighedsvis afslører akut koloskopi stigmata for nylig blødning, såsom aktiv blødning, et synligt kar, blodprop eller blod begrænset til et segment af tyktarmen (Fig. 16.2). Det forekommer muligt, at tidligere koloskopi ved lavere GI-blødning ville resultere i en større hyppighed af at finde stigmata af nylig divertikulær blødning. Imidlertid fandt en lille sagsserie ingen forskelle i detektionshastigheden for aktiv blødning eller blødende stigmata, hvis koloskopi blev udført mellem 0 og 12 timer, 12 og 24 timer eller mere end 24 timer fra tidspunktet for hospitalsindlæggelse.22 der har været forsøg på at stratificere patienter med divertikulær blødning med øget risiko for genblødning ved anvendelse af de samme endoskopiske stigmata, der blev brugt ved højrisiko-peptisk ulcusblødning (aktiv blødning, synlig kar og blodprop), skønt den naturlige historie for hver af disse ubehandlede stigmata er ukendt. Den” pigmenterede fremspring”, der findes på kanten af nogle divertikula ved histopatologi, er normalt koaguleret ved kanten af et brudt blodkar.30
UCLA/CURE-gruppen fandt, at blandt patienter med stigmata af nylig divertikulær blødning (seks aktive blødninger, fire synlige kar og syv klæbende blodpropper) var der en meget høj rebleed-hastighed på 53% og en akut operation på 35%.31 koloskopisk hæmostase af aktivt blødende divertikula er rapporteret ved anvendelse af bipolar sondekoagulation, epinephrininjektion, metalliske klip, gummibåndligering og fibrinlim.30-37 hvis frisk rødt blod ses i et fokalt segment af tyktarmen, forsøger vi at undersøge dette tarmsegment omhyggeligt for at detektere det nøjagtige blødningssted. Hvis blødningen kommer fra kanten af divertikulumet, eller der er en pigmenteret fremspring på kanten, injicerer vi oprindeligt 1 : 10.000 adrenalin i 1 mL alikvoter ved hjælp af en scleroterapinål i fire kvadranter omkring blødningsstedet. Derefter bruger vi enten et endoskopisk klip eller en bipolar sonde ved en lav effektindstilling (10 til 15 B) og let tryk i en 1 sekunders pulsvarighed for at ætse divertikulærkanten og stoppe blødning eller flade det synlige kar. Hvis der er en ikke-blødende klæbende blodprop, injicerer vi omkring blodproppen med 1 : 10.000 epinephrin i fire kvadranter med 1 mL pr.kvadrant og fjern blodproppen stykkevis ved hjælp af en kold snare. Blodproppen barberes ned, indtil den er 3 mm over divertikulumet, og derefter behandles det underliggende stigma med enten endoskopisk klip eller bipolar sondekoagulation som tidligere diskuteret. Efter at have udført endoskopisk hæmostase af et blødende divertikulum, skal en permanent submukosal tatovering og et metalklip (hvis ikke tidligere placeret) placeres i den tilstødende slimhinde for at identificere stedet, hvis koloskopi, angiografisk embolisering eller kirurgi er påkrævet til tilbagevendende blødning. Til langvarig behandling efter kolonoskopisk hæmostase bliver patienter bedt om at undgå NSAID ‘ er.
i 2000 offentliggjorde Jensen og kolleger i UCLA/CURE-gruppen31 deres resultater om akut koloskopi til diagnose og behandling af svær divertikulær blødning. Efterforskerne fandt, at 20% af patienterne med svær hæmatokesi havde endoskopisk stigmata, hvilket tyder på en bestemt divertikulær blødning. Sammenlignet med en historisk kontrolgruppe med højrisiko stigmata, men ingen kolonoskopisk hæmostase, havde gruppen, der modtog kolonoskopisk hæmostase, en rebleed rate på 0% versus 53% og en akut hemikolektomihastighed på 0% versus 35%. Efter 3 års opfølgning var der ingen genblødningsepisoder hos de patienter, der gennemgik kolonoskopisk hæmostase. I modsætning til UCLA-oplevelsen rapporterede en mindre, retrospektiv gennemgang af Duke University 13 patienter med aktiv blødning eller stigmata, der modtog endoskopisk behandling med adrenalin eller bipolar koagulation eller begge dele.38 Den 30-dages rebleed rate var 38%; fire af disse patienter gennemgik operation. Den langsigtede rebleed-sats var 23% med en gennemsnitlig opfølgning på 3 år.
angiografisk embolisering kan også udføres i udvalgte tilfælde af divertikulær blødning, men der er risiko for tarminfarkt og nyresvigt. Kirurgisk resektion til divertikulær blødning er normalt forbeholdt tilbagevendende blødningsepisoder. Resektion bør styres af kolonoskopiske, angiografiske eller nuklearmedicinske undersøgelser, der viser det sandsynlige blødningssted. Behovet for operation styres ofte af sikkerhed med hensyn til blødningsstedet og medicinsk comorbiditet, fordi divertikulær blødning ofte er mild, og risikoen for kirurgiske komplikationer øges hos ældre patienter.
