de etiske, juridiske og sociale spørgsmål påvirket af moderne assisteret reproduktionsteknologi

abstrakt

baggrund. Mens assisteret reproduktionsteknologi (ART), herunder in vitro befrugtning, har givet håb til millioner af par, der lider af infertilitet, har den også introduceret utallige etiske, juridiske og sociale udfordringer. Formålet med dette papir er at identificere de aspekter af kunst, der er mest relevante for nutidens samfund og diskutere de mange etiske, juridiske og sociale udfordringer, der er forbundet med denne teknologi. Omfanget af gennemgangen. Dette papir evaluerer nogle af de mest synlige og udfordrende emner inden for kunst og skitserer de etiske, juridiske og sociale udfordringer, de introducerer. Store Konklusioner. Kunst har resulteret i et tektonisk skift i den måde, læger og den generelle befolkning opfatter infertilitet og etik på. I de kommende år vil avanceret teknologi sandsynligvis forværre etiske, juridiske og sociale bekymringer forbundet med kunst. Kunst udfordrer direkte samfundet til at revurdere den måde, hvorpå menneskeliv, social retfærdighed og lighed og påstande om genetiske afkom ses. Desuden vil disse spørgsmål tvinge retssystemer til at ændre eksisterende love for at imødekomme de unikke udfordringer, som ART skaber. Samfundet har et ansvar for at sikre, at de fremskridt, der opnås gennem kunst, implementeres på en socialt ansvarlig måde.

1. Introduktion

kunst er i øjeblikket en almindelig teknologi, der med succes har behandlet millioner af infertile par verden over. Eksplosionen af denne teknologi har imidlertid introduceret et utal af nye sociale, etiske og juridiske udfordringer. Dette papir evaluerer nogle af de mest synlige og udfordrende emner inden for kunst og skitserer de etiske, juridiske og sociale udfordringer, de introducerer.

2. Omfang af Kunstudnyttelse

infertilitet har traditionelt været et område af medicin, hvor læger havde begrænsede midler til at hjælpe deres patienter. Landskabet på dette felt ændrede sig dramatisk med meddelelsen om fødslen af Louise Brun i 1978 gennem in vitro befrugtning (IVF). Dette historiske øjeblik blev veltalende indkapslet af Jones, der observerede ” elleve syvogfyrre p. m. Tirsdag den 25. juli 1978 var helt sikkert et unikt øjeblik i Patrick Steptoe ‘ s liv. Dette var den time og minut, han leverede Louise Brun, verdens første baby, omhyggeligt, kærligt og aseptisk undfanget i laboratoriet, men populært benævnt verdens første reagensglas baby” . Betydningen af denne fødsel for forskere, klinikere og især infertile patienter over hele verden kan ikke overvurderes. I flere korte årtier er IVF eksploderet i tilgængelighed og brug over hele verden.

på verdensplan er mere end 70 millioner par ramt af infertilitet . Siden den første vellykkede IVF-procedure i 1978 er brugen af denne og relaterede teknologier udvidet til at blive almindelig over hele kloden. I løbet af det sidste årti er brugen af KUNSTTJENESTER steget med en hastighed på 5-10% årligt .

i 1996 blev cirka 60.000 IVF-cyklusser indledt i USA med cirka 17.000 kliniske graviditeter og 14.000 levende fødsler . I øjeblikket tegner IVF sig for cirka 1% af alle levende fødsler i USA . Fra 2009, 3.4 millioner børn er født over hele verden efter KUNSTBEHANDLING, og kunstudnyttelsen stiger i øjeblikket med en hastighed på 5-10% årligt i udviklede lande .

3. Rapporteringsregler

den udbredte anvendelse af denne teknologi over hele verden har fået et ønske fra offentligheden, statslige organer og faglige organisationer om at skabe mekanismer, der vurderer brugen af kunst. Fremskridt inden for assisteret reproduktionsteknologi (ART) ledsages af etiske og samfundsmæssige bekymringer. Lovgivning og professionelle samfund har forsøgt at tackle disse bekymringer i nogen tid. For eksempel offentliggjorde American Fertility Society i 1986 først retningslinjer for etisk implementering af kunst i USA . Kunstens dynamiske natur og den hurtige udvikling af feltet resulterer i konstante paradigmeskift, der kræver hyppig og omfattende evaluering af både faglige organisationer og samfund.

i 1980 ‘ erne fokuserede bekymringerne omkring ART på sikker administration af gonadotropiner, gennemsigtighed i graviditetsdata fra klinikker og adressering af økonomiske barrierer for KUNSTADGANG. Nogle af disse spørgsmål, såsom rapporteringskrav til ART-graviditetsresultater, har også fået mandat til lovgivning i mange nationer . Desuden omfatter art-rapporteringskrav generelt antallet af overførte embryoner. Denne foranstaltning har været yderst vigtig for at korrelere risikoen for flere graviditeter med overførsel af 2 eller flere embryoner. I mange nationer ledsages rapporteringsregler imidlertid ikke af lovgivning, der definerer praksismønstre. For eksempel i USA, mens læger er forpligtet til at rapportere antallet af embryoner, der er overført i en IVF-cyklus, er der ingen love, der angiver det tilladte antal overførte embryoner .

gennem centraliserede obligatoriske rapporteringsregistre er generelle skøn over IVF-aktivitet tilgængelige i mange nationer. I et forsøg på at definere aktuelle IVF-statistikker og gøre disse oplysninger mere gennemsigtige og tilgængelige for patienter blev Fertility Clinic succesrate and Certification Act of 1992 oprettet i USA . Denne lov kræver, at klinikker, der leverer IVF i USA, rapporterer specifikke oplysninger om IVF-cyklusser, inklusive graviditetsrater . Disse rapporteringsdata rapporteres kun om IVF-cyklusresultater og inkluderer ikke detaljerede oplysninger om moderens eller faderens medicinske historie . I andre lande findes der lignende nationale registre, hvilket gør det muligt at evaluere data fra IVF-cyklusser på både nationalt og internationalt plan. En detaljeret regnskab for kunstrapportering og regler over hele kloden er tilgængelig fra International Federation of Fertility Societies (IFFS) . I deres 2010-rapport rapporterede IFFS ART-resultatdata fra 59 lande .

sådanne love blev implementeret i et forsøg på at sikre, at patienter kan informeres om, hvilke klinikker der har overlegne ART-graviditetsresultater. I nogle tilfælde, imidlertid, dette har ført til, at nogle klinikker “kirsebærplukker” patienter for at forbedre deres samlede graviditetsresultater. Dette er faktisk blevet en barriere for at modtage ART for mange patienter med en relativt dårlig graviditetsprognose.

4. Praksisbestemmelser og graviditeter med flere graviditeter

føderalt mandaterede regler er dog ikke begrænset til registre. I stigende grad har nationer vedtaget lovgivning, der definerer parametrene for acceptabel praksis for kunst. Overførslen af flere embryoner i en enkelt cyklus øger antallet af flere fødsler . På grund af de øgede sociale omkostninger og sundhedsrisici forbundet med flere fødsler er der indført lovgivning eller retningslinjer fra professionelle samfund i mange lande, der begrænser antallet af embryoner, der kan overføres pr . Faktisk viste en undersøgelse i Det Forenede Kongerige, at de samlede sundhedssystemomkostninger efter en singletonfødsel var 3313, 9122 efter en tvillingfødsel og 32.354 efter en tripletfødsel . Derudover øges sundhedsrisikoen, både for moderen og spædbarnet, dramatisk med stigende antal spædbørn . I USA i 2007 varierede antallet af overførte embryoner pr.cyklus fra 2,2 hos kvinder under 35 til 3,1 hos kvinder over 40 år (CDC). Flere fødselsrater i USA i 2007 varierede fra ca .35% hos kvinder under 35 til 15% hos kvinder over 40 år. I Europa var det omtrentlige antal embryoner, der blev overført i 2006, et (22%), to (57%), tre (19%) eller fire (1,6%) . I 2007, 79.2% af de europæiske fødsler var singletoner med en tvillingrate på 19,9% og en tripletrate på 0,9% .

graviditetsrater forbundet med IVF er høje sammenlignet med dem, der ses i de tidlige dage af proceduren. Den nuværende effektivitet af IVF er mere omkostningseffektiv og effektiv til at opnå graviditet end andre modaliteter, såsom injicerbare gonadotropiner kombineret med intra uterin insemination (IUI), som traditionelt nogle har foretrukket . Den øgede effektivitet af IVF har også resulteret i en øget frekvens af multiple svangerskaber. Nylige data antyder, at enkelt embryooverførsel kombineret med efterfølgende frosset embryooverførsel resulterer i ækvivalente graviditetsrater sammenlignet med overførsel af flere embryoner uden en stigning i multiple graviditetsrater . Derudover ville enkelt embryooverførsel i sagens natur mindske moderens og spædbarns sundhedsrisici forbundet med graviditeter med flere graviditeter . Derfor vil en tendens mod enkelt embryooverførsel sandsynligvis stige i fremtiden.

variabilitet af lovgivning, der regulerer IVF, findes i forskellige lande og endda stater/provinser inden for en enkelt nation . For eksempel, i et forsøg på at minimere graviditeter med flere graviditeter som følge af ART, nogle love sætter grænser for antallet af embryoner, der kan overføres, kryokonserveres, eller befrugtet pr . I nogle tilfælde, disse regler eller finanspolitiske pres resulterer i, at par rejser over den internationale grænse for at få behandlinger, der ikke er tilgængelige i deres hjemland . Denne praksis, kendt som grænseoverskridende reproduktiv pleje (CBRC), menes at tegne sig for så meget som 10% af de samlede IVF-cyklusser, der udføres over hele verden .

5. Økonomisk aspekt for IVF-behandling

måske er en af de mest åbenlyse etiske udfordringer omkring kunst den ulige fordeling af adgangen til pleje. Det faktum, at der findes betydelige økonomiske barrierer for IVF i mange lande, resulterer i præferencetilgængeligheden af disse teknologier til par i en position med økonomisk styrke . Omkostningerne ved at udføre kunst pr levende fødsel varierer fra land til land . IVF-cyklus i USA er USD 9.266 . Imidlertid varierede omkostningerne pr. levende fødsel for autologe kunstbehandlingscyklusser i USA, Canada og Det Forenede Kongerige fra ca .USD 33.000 til 41.000 sammenlignet med USD 24.000 til 25.000 i Skandinavien, Japan og Australien. De samlede ART-behandlingsomkostninger som en procentdel af de samlede sundhedsudgifter i 2003 var 0,06% i USA, 0,09% i Japan og 0,25% i Australien . Nogle har fastholdt, at omkostningerne for disse cyklusser blegner i sammenligning med de sociale fordele, som tilføjelsen af produktive medlemmer af samfundet giver . Dette gælder især i samfund, der har en negativ eller flad befolkningstilvækst kombineret med en aldrende befolkning .

finansieringsstrukturen for IVF/ART er meget variabel blandt forskellige nationer. For eksempel findes der ingen føderal refusion for IVF i USA, selvom visse stater har forsikringsmandater for ART . Mange andre lande giver fuld eller delvis dækning gennem statslige forsikring. I mange tilfælde, lange ventetider for IVF gennem disse regeringsprogrammer tilskynder par til at søge behandling i private fertilitetscentre, der accepterer vederlag direkte fra patienterne . 25% af alle udførte IVF-cyklusser finansieret af National Health Service .

6. Præimplantationsgenetisk test

præimplantationsgenetisk screening (PGS) og diagnose (PGD) giver den unikke evne til at karakterisere den genetiske sammensætning af embryoner inden embryooverførsel. I betragtning af de nylige succeser med disse teknologier er den bredere implementering af denne teknologi i fremtiden sandsynligvis. Selvom det er kontroversielt, praktiseres i øjeblikket brug af PGD til at vælge embryoner udelukkende på grundlag af køn . Kønsvalg i den rigtige indstilling kan give en betydelig sundhedsfordel. For eksempel, at vælge kun at overføre embryoner af et bestemt køn kan give en terapeutisk fordel, hvis det bruges til at undgå en kendt køn forbundet lidelse. Imidlertid, køn udvælgelse PGD rent for præference for forældrene kunne tænkes, hvis praktiseres i stor skala, skæv kønsproportionerne i visse nationer, hvor et køn er kulturelt foretrukket.

i den nærmeste fremtid med forbedringer i mikroarray-teknologi og definitionen af genetiske sekvenser forbundet med visse fysiske egenskaber kan det tænkes, at specifikke fysiske eller mentale egenskaber kan evalueres for at styre beslutningen om, hvilke embryoner der skal overføres. Denne mulighed giver anledning til bekymring på både etisk og praktisk niveau. Af mere bekymring er muligheden for, at teknologien i fremtiden vil tillade manipulation af genetisk materiale i et embryo. Streng offentlig og videnskabelig overvågning af disse teknologier er afgørende for at sikre, at videnskabelige fremskridt tempereres med samfundets bedste i tankerne.

7. Fertilitetsbevarelse

kvindelig fertilitet er veldokumenteret at falde med alderen . Derfor er der udført meget forskning med det formål at bevare kvindelig fertilitet, før fremskreden alder realiseres. Derudover har fertilitetsbevarelse for personer, der er ramt af kræft, vigtige konsekvenser, da de kemoterapeutiske midler, der anvendes til behandling af kræft, ofte er giftige for æggestokken og resulterer i formindsket ovariereserven og nedsat fertilitet. Mens teknikker til frysning af sæd og embryoner er veletablerede, betragtes teknikker til frysning af oocytter og ovarievæv stadig som eksperimentelle . Flere teknikker inklusive oocytkryopræservering og konservering af strimler af ovariebark med efterfølgende genimplantation og stimulering er blevet beskrevet med en vis graviditetssucces . Fertilitetsbevarelse for kræftpatienter, der bruger in vitro modning (IVM), oocytglasrificering og frysning af intakte humane æggestokke med deres vaskulære pedikler er også rapporteret . Fra 2008 var mere end 5 babyer blevet leveret gennem IVF efter ovarievævstransplantation . Mange har foreslået, at kvinder, inden de behandles for kræft, bør tilbydes fertilitetsbeskyttelsesforanstaltninger som beskrevet ovenfor .

for nylig har flere laboratorier demonstreret evnen til med succes at kryopreserve oocytter efter en IVF-cyklus. Denne udvikling har dybtgående konsekvenser. Da p-piller gav kvinder evnen til at forhindre graviditet, kan oocytkryopræservering give kvinder fleksibilitet til at bevare deres fertilitetspotentiale, begyndende i en ung alder, mens de udsætter fødsel. Men da denne teknologi på nuværende tidspunkt i mange lande generelt kun er tilgængelig for dem med økonomiske midler. Dette udgør etiske og sociale spørgsmål, der helt sikkert vil se mere opmærksomhed i fremtiden.

8. Gametedonation

brugen af donorgameter, enten i form af donorsæd eller donoroocytter, er almindelig i ART. Brugen af donorsæd kan spores tilbage til 1800-tallet . I midten af 1980 ‘ erne blev oocytdonation introduceret . I de senere år er spørgsmål omkring brugen af donorkameter blevet mere og mere synlige . Kvinder, der donerer oocytter, skal gennemgå IVF. På grund af de iboende medicinske risici forbundet med IVF, herunder ovariehyperstimulationssyndrom og kirurgiske risici, inkluderer et centralt problem med at tillade kvinder at være oocytdonorer tilstrækkeligt informeret samtykke . Samtykke, ud over at skitsere disse medicinske risici, bør omfatte rådgivning vedrørende de følelsesmæssige fordele og risici ved donation med vægt på, at langsigtede data vedrørende disse risici mangler . Derudover betragtes det som en etisk forudsætning, at oocytdonorer deltager frivilligt og uden tvang eller unødig indflydelse . Nogle har udtrykt bekymring for, at økonomisk kompensation til oocytdonorer kan føre til udnyttelse, da kvinder kan fortsætte med oocytdonation mod deres egen bedste interesse i betragtning af de iboende medicinske risici . Begrebet commodification, at enhver “køb eller salg” af menneskelige kønsceller er i sagens natur umoralsk, er et yderligere argument, der anvendes mod aflønning af kvinder, der tjener som oocytdonorer . På grund af den betydelige kontrovers omkring oocytdonation, især mængden af økonomisk kompensation kan gives til en oocytdonor, føderale regler for denne praksis udvikler sig konstant og adskiller sig væsentligt fra land til land .

et andet etisk og juridisk spørgsmål omkring brugen af donerede kønsceller er, i hvilket omfang donorens anonymitet skal bevares. Spørgsmålet om anonymitet som det vedrører gamete og embryodonation er følelsesladet. Faktisk er menneskers evne til at kende deres genetiske rødder universelt vigtig, kernen i selvidentitet. Enten æg-og sæddonorer kan vælge at være anonyme eller ej, selvom langt størstedelen i begge grupper generelt vælger anonymitet . American Society for Reproductive Medicine har identificeret fire niveauer af gametedonorinformationsdeling afhængigt af donorens og modtagerens ønsker . For nylig, imidlertid, der er, stigende overvejelse af rettighederne for afkom, da det vedrører donor kønsceller og anonymitet . Fortalere for at tillade enten gametedonorer eller deres afkom at bryde anonymitet nævner de medicinske fordele ved at dele medicinsk information med deres genetiske afkom, i tilfælde af donoren, eller lære om deres genetiske historie direkte, i tilfælde af afkom . Andre hævder simpelthen, at både donorer og afkom har en iboende ret til at mødes og udvikle et forhold . Nylige retsafgørelser tyder på, at disse rettigheder vil blive mere synlige i fremtiden. For eksempel i den britiske sag Rose mod Statssekretær for sundhed i 1593 fastslog Retten, at donorafkom på baggrund af Menneskerettighedsloven kunne få oplysninger om deres genetiske forældre på trods af tidligere etableret anonymitet . De etiske og juridiske spørgsmål omkring anonymitet og gametedonation er helt sikkert et centralt debatteret spørgsmål inden for kunstområdet i overskuelig fremtid.

9. Embryodonation

IVF-cyklusser resulterer ofte i, at par overfører flere embryoner og kryopræserverer andre embryoner produceret af cyklussen, formodentlig til formålet fremtidig graviditet. I mange tilfælde bruges disse overskydende embryoner imidlertid aldrig af de genetiske forældre og opbevares derfor på ubestemt tid . Antallet af sådanne embryoner, der opbevares internationalt, er overraskende højt. I USA alene anslås det, at over 400.000 embryoner i øjeblikket er kryokonserverede, hvoraf mange ikke vil blive brugt af deres genetiske forældre . De etiske og moralske spørgsmål omkring, hvordan man håndterer disse overskydende embryoner, har været kilden til meget debat. Generelt findes der fire mulige skæbner for disse embryoner: (1)optøning og kassering, (2)donation til forskning, (3)ubestemt opbevaring, (4)donation af embryonerne til et andet par med henblik på livmoderoverførsel.

alle disse strategier har stærke tilhængere og modstandere. Ikke overraskende, der er et utal af love i forskellige lande, der styrer mange aspekter af, hvordan et menneskeligt embryo, der er blevet kryokonserveret, kan håndteres . Brugen af embryoner med henblik på forskning, specifikt som det vedrører menneskelige stamceller, har også været en kilde til hård debat internationalt og har resulteret i betydelig regulering, der varierer betydeligt fra nation til nation .

10. Surrogacy og Svangerskabsbærere

et andet emne for etisk, social og juridisk debat omgiver brugen af surrogati og svangerskabsbærere. Surrogati defineres som en kvinde, der accepterer at bære en graviditet ved hjælp af sine egne oocytter, men sæd fra et andet par og opgive barnet til dette par ved fødslen . En svangerskabsbærer involverer derimod et par, der gennemgår IVF med deres genetiske kønsceller og derefter placerer det resulterende embryo i en anden kvindes livmoder, svangerskabsbæreren, som vil bære graviditeten og opgive barnet til dette par ved fødslen . I øjeblikket er brugen af svangerskabsbærere langt mere almindelig end surrogater .

som med donorgameter er surrogater og svangerskabsbærere udsat for betydelige medicinske og følelsesmæssige risici ved at bære en graviditet og gennemgå en fødsel . Som sådan kræves omfattende rådgivning og omhyggeligt informeret samtykke . Nogle er også bekymrede over, at brugen af surrogater og svangerskabsbærere er en form for “børnesalg” eller “salg af forældres rettigheder” . Derudover, rettighederne for surrogat eller svangerskabsbærer til ikke at opgive spædbarnet efter levering er ikke godt beskrevet . Faktisk, juridisk præcedens i nogle stater i USA har faktisk opretholdt en fødselsmors ret, uanset genetisk forhold til barnet, at bevare forældrenes rettigheder på trods af eksistensen af en allerede eksisterende svangerskabsbærerkontrakt .

en anden central bekymring omkring brugen af surrogater og svangerskabsbærere er muligheden for, at økonomisk pres kan føre til udnyttelse og commoidificering af tjenesten . Den gennemsnitlige kompensation for en svangerskabsbærer i USA i 2008 blev anslået til cirka $20.000 . I modsætning hertil modtager en svangerskabsbærer i Indien i gennemsnit $4.000 for den samme service . Regulering af surrogater og svangerskabsbærere varierer meget fra nation til nation og endda inden for regioner i de enkelte lande . På grund af disse økonomiske og juridiske overvejelser er international surrogati opstået som en voksende industri, især i udviklingslande . Denne praksis har forværret de allerede vanskelige etiske og juridiske problemer omkring svangerskabsbærere . På nuværende tidspunkt er spørgsmål omkring spørgsmål om individuelle rettigheder, commoidification, udnyttelse, statsborgerskab af afkom fra internationale svangerskabsbærere og endda fair trade stort set uløst internationalt .

11. Mulige skadelige virkninger af ART

der er spørgsmål, der forbliver udestående med hensyn til brugen af IVF. Der findes modstridende data om risikoen ved IVF på det udviklende embryo. Flere undersøgelser har ikke fundet en klinisk relevant sammenhæng mellem IVF eller embryokryopreservering og ugunstige maternelle eller føtale virkninger . Andre undersøgelser har antydet, at spædbørn med IVF-graviditeter kan have en lille, men statistisk signifikant øget risiko for sjældne epigenetiske og andre abnormiteter .

på trods af denne kontrovers er der en generel enighed om, at IVF giver en lille, men målbar øget risiko for en række medfødte abnormiteter, herunder anatomiske abnormiteter og prægningsfejl sammenlignet med den generelle befolkning . Nogle hævder dog, at dette er sekundært til en øget baseline risiko for disse problemer i populationen af infertile patienter . Uanset årsagen, denne lille øgede risiko, mens statistisk signifikant med ekstremt store stikprøvestørrelser, vil sandsynligvis ikke være en stærk nok faktor til at afskrække infertile par fra at forfølge forældreskab gennem IVF.

12. Konklusion

kunst er opstået som en af de mest udbredte og vellykkede medicinske teknologier i det sidste århundrede. Mens vi giver håb til millioner af par, der lider af infertilitet, ART har også præsenteret nye etiske, juridisk, og sociale spørgsmål, som samfundet skal tage fat på. Mange lande har taget skridt til at regulere visse aspekter af kunst. Specifikt, hvilke regler og love der skal være på plads til kunstrapportering, sociale uligheder, der kan opstå som følge af økonomiske barrierer for kunst, genetisk testning, nye laboratorieteknikker, der har forbedret embryo-og gametoverlevelse, når kryopræserveret, og en persons ret til deres genetiske afkom i indstillingen af gamete eller embryodonation er aspekter af kunst, der bliver mere og mere kontroversielle og debatteret ind i fremtiden.

løvenes andel af etiske og juridiske spørgsmål, der findes omkring kunst, er dog endnu ikke løst. Samfundet skal forene, hvordan man finansierer kunst på en ansvarlig og retfærdig måde for at øge adgangen til pleje. Derudover, det utal af uløste spørgsmål omkring gamete-og embryodonation skal behandles mere detaljeret i fremtidige sociale og juridiske dialoger.

kunst er et felt, der er dynamisk og stadigt skiftende. Inden for kunstområder som præimplantationsgenetik ændrer nye teknologier løbende kunstens evner. På grund af kunstens hurtigt udviklende natur er lovgivningen ofte ikke i stand til at holde trit og løse alle de etiske og juridiske spørgsmål, der konstant opstår på området. Det påhviler derfor læger løbende at overvåge disse problemer og sikre, at KUNSTTEKNOLOGIER tilbydes og leveres på en måde, der afbalancerer patientpleje med socialt og moralsk ansvar.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt.