Dorsal penis nerveblok via Perineal tilgang, et alternativ til en kaudal blok til pædiatrisk omskæring: et randomiseret kontrolleret forsøg

abstrakt

baggrund. Generel anæstesi kombineret med en kaudal blok (CB) er ofte udført hos pædiatriske patienter, der gennemgår omskæringsoperationer. Imidlertid er nogle alvorlige komplikationer blevet mistænkt for en kaudal blok i den kombinerede anvendelse. For at undgå disse problemer med en kaudal blok introducerer denne undersøgelse en ny dorsal penis nerveblok (DPNB) via perineum styret af ultralyd som et alternativ til en kaudal blok i pædiatriske omskæringsoperationer. Metode. I alt 104 pædiatriske patienter, der var planlagt til omskæringsoperationer, var involveret og tilfældigt opdelt i 2 grupper: CB-gruppen (n=52) og dpnb-gruppen (n=52). En laryngeal maske blev indsat efterfulgt af induktion og vedligeholdelsesanæstesi af inhaleret sevofluran. I dpnb-gruppen blev en dorsal penile nerveblok (DPNB) styret af en ultralyd i realtid udført ved en enkelt injektion via perineum på 0,25% ropivacain plus 0,8% lidokain med total injektionsvolumen på 3-5 ml. I CB-gruppen blev en dosis på 0, 5 ml/kg givet via kaudekanalen efter den samme generelle anæstesi med gruppen Dpnb. Tiden til den første analgetiske efterspørgsel efter operationen er de vigtigste data indsamlet til sammenligning mellem de to studiegrupper. Hjertefrekvenser og åndedrætsfrekvenser ændres før og under den kirurgiske procedure, smertescore, når man forlader PACU, og den tid, det tog for den første miktur efter en operation, blev også registreret for at analysere forskellene i smertestillende virkninger mellem CB-og dpnb-grupperne. Resultat. Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i hjertefrekvens og respirationsfrekvens mellem de to grupper før og under operationen. Smertescore var ens, før pædiatriske patienter forlader PACU. Den tid, det tager for den første micturition efter en operation i gruppe DPNB, er imidlertid kortere end Gruppe CB. Patienterne i gruppe DPNB bad om analgetika senere end dem i gruppe CB. Derudover blev der ikke observeret nogen signifikante forskelle i bivirkninger mellem to grupper undtagen følelsesløshed i underekstremiteterne, der forekom mindre i gruppe dpnb. Konklusion. Den ultralydstyrede dorsale penile nerveblok via perineal tilgang kan dybest set fungere som et sikkert og effektivt alternativ til den kaudale blok hos pædiatriske patienter, der gennemgår omskæringsoperationer. Identifikator for kliniske forsøg er ChiCTR-IPR-15006670. Protokollen er tilgængelig på http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.

1. Introduktion

omskæringen er en af de mest almindelige kirurgiske procedurer, der udføres inden for pædiatri, med dens satser forskelligt fra 42 til 80% i USA og 7 til 10% for drenge i Det Forenede Kongerige og næsten 4% i Kina . Mange regionale anæstesiteknikker, herunder den kaudale epidurale blok, den klassiske dorsale penile nerveblok (landemærkebaseret og ultralydstyret ), pudendalblokken eller endda lidocaine-prilocaine (EMLA Larra) creme er blevet brugt til omskæringsoperationer for at minimere smerter og komplikationer.

en enkeltdosis kaudal epidural blok i forbindelse med en generel anæstesi er rapporteret at tilvejebringe effektiv intraoperativ og postoperativ analgesi til omskæringskirurgiske procedurer . Imidlertid er brugen af en kaudal epidural blok til omskæringsoperationer blevet stillet spørgsmålstegn ved på grund af nogle alvorlige komplikationer, såsom urinretention, forsinket mobilisering og følelsesløshed i nedre ekstremiteter .

i denne undersøgelse blev der for nylig rapporteret om en ultralydsstyret dorsal penile nerveblok via perineal tilgang til omskæringsoperationer hos børn . Denne metode er et potentielt alternativ til den konjunktive metode til en kaudal blok og generel anæstesi. Dette kliniske forsøg sigter mod at evaluere sikkerheden og effektiviteten af denne nye nerveblokteknik hos de børn, der gennemgår omskæringsoperationer.

2. Materialer og metoder

regulatorisk godkendelse blev givet af hospitalets etiske udvalg for det andet tilknyttede Hospital og Yuying børnehospital ved Det Medicinske Universitet (nr. L-2015-02). Denne undersøgelse blev også registreret i kinesisk klinisk Forsøgsregister den 28. juni 2015 (registreringsnummer.: ChiCTR-IPR-15006670, hovedforsker og optrådte mellem juli 2015 og maj 2017 på det andet tilknyttede Hospital og Yuying børnehospital ved Det Medicinske Universitet. Informeret skriftligt samtykke blev opnået fra forældrene eller værgerne til alle pædiatriske patienter, der deltog i denne undersøgelse.

i alt 110 Asa fysiske status i Til II drenge i alderen 7 til 14 år med normal kognition, der var planlagt til valgfri omskæringskirurgi under generel anæstesi blev inkluderet i denne undersøgelse. Eksklusionskriterier var (1) med nogen historie med lægemiddelallergier; (2) kompliceret med koagulationsdysfunktioner; (3) forældres afslag. Patienterne blev tilfældigt og jævnt opdelt i to parallelle grupper, Gruppe DPNB og gruppe CB, med det tilfældige tal genereret af Microsoft Office, 2007 edition).

patienterne fik ingen præmedicinering. Kontinuerlige ikke-invasive overvågningselementer inklusive ikke-invasivt blodtryk (NIBP), elektrokardiograf (EKG), perifer iltmætning (SPO2) og åndedrætsfrekvens blev opnået af monitorerne (IntelliVue MP50; Philips, Shanghai, Kina). Generel anæstesi blev induceret og opretholdt ved indånding af sevofluran i ilt blandet med luftgasstrøm. En 22-g intravenøs (i.v.) kanyle blev anbragt efter induktion. Spontan respiration blev opretholdt via en udvalgt laryngeal maske luftvej (luft-K, Intuberende Laryngeal luftvej, Mercury Medical Co., Florida, USA), og den inhalerede sevofluran blev modificeret og vedligeholdt som 0,8 til 1,0 MAC.

en kaudal blok blev udført hos patienterne i gruppe CB med lateral position efterfulgt af bevidsthedstab. En enkelt injektion af 0.25% ropivacaine (Naropina, AstraZeneca AB, Sverige) plus på 0,8% lidokain (Lidocain Hydrochlorid Injektion, Shanghai Chaohui Pharmaceutical Group, Kina), i alt 0,5 ml/kg, blev administreret ved hjælp af en standard anatomiske vartegn teknik .

patienterne i gruppe dpnb modtog dorsale penile nerveblokke via perineal tilgang under ledelse af en ultralyd i realtid. En enkelt injektion af 0,25% ropivacain plus 0,8% lidokain, et samlet volumen på 3-5 ml, blev givet som beskrevet i vores tidligere undersøgelse . En generel anæstesiprocedure blev udført som beskrevet ovenfor. For alle patienter i gruppe DPNB blev en litotomiposition vedtaget for fuldt ud at udsætte perineum. En lineær array probe (5 til 10 MH eller 10-20 MH) dækket af steril slipcover blev anvendt til en ultralydstyringsprocedure. Sonden blev anbragt under skrotens hud i et koronalt parallelt plan (Figur 1) og scannet af en Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, V, USA). Sonden blev justeret og fastgjort, indtil en parret penis neurovaskulær kappe med arteriel pulserende vises symmetrisk i en kortaksevisning på skærmen. Den dybe dorsale vene, den dorsale penile arterie, den dorsale penile nerve og en gren af den pudendale nerve, der ligger inde i de neurovaskulære skeder, identificeres som ovalformede eller runde strukturer. Under realtidsvejledning af ultralyd blev en nål indsat og langsomt avanceret, indtil den nærmer sig den penisneurovaskulære kappe. Efter negativ aspiration blev lokalbedøvelsesmidler administreret ved en enkelt injektion. På et ultralydsbillede blev injicerede lokalbedøvelsesmidler vist som et sort hypoechoisk område, først udfyldt den ene side af den neurovaskulære kappe og derefter spredt til den modsatte side (figur 2). Hvis den modsatte side af den neurovaskulære kappe ikke var fyldt med lokalbedøvelse fuldt ud, blev der givet yderligere 2 ml lokalbedøvelse ved at flytte nålen på den modsatte side af den neurovaskulære kappe. Caudale blokke og dorsale penile nerveblokke blev udført af vel erfarne pædiatriske anæstesiologer blindet for undersøgelsen. Den kirurgiske stimulus blev påført mere end 15 minutter efter nerveblokke. Alle omskæringer blev udført ved hjælp af den samme kirurgiske teknik af senior pædiatriske kirurger. Alle oplysninger om operationer blev registreret.

Figur 1

placeringen af ultralydssonden i den dorsale penile nerveblok via perineal tilgang. For alle patienter i gruppe DPNB blev en litotomiposition vedtaget for fuldt ud at udsætte perineum. En lineær array probe (5 til 10 MH eller 10-20 MH) blev anvendt til en ultralydstyringsprocedure. Sonden blev anbragt under skrotens hud i et koronalt parallelt plan og scannet af en Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, V, USA).

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 2

den ultralydstyrede dorsale penile nerveblok via perineal tilgang. (a) et ultralydsbillede af en penis neurovaskulær kappe før en komplet nerveblokinjektion; (B) et ultralydsbillede af en penis neurovaskulær kappe efter en komplet dpnb-injektion. På ultralydsbilledet blev injicerede lokalbedøvelsesmidler vist som et sort hypoechoisk område, først udfyldt i den ene side af den neurovaskulære kappe og derefter spredt til den modsatte side.

før og under kirurgiske procedurer blev der oprettet fem specifikke tidspunkter for at registrere og sammenligne hjertefrekvenser og åndedrætsfrekvenser: T1, tiden før enhver anæstesiprocedure; T2, tiden til indsættelse af en laryngeal maske; T3, tiden til fjernelse af præpuce; T4, tiden til syning af den sidste del af præpuce; T5, tiden til at trække laryngealmasken ud. Afhjælpende analgetiske foranstaltninger bestemmes af toldanæstesiologen.

alle patienter, der gennemgik kirurgiske procedurer, blev observeret i postanestesi care unit (PACU), indtil alle livstegn er tilbage til det normale, før de blev sendt tilbage til kirurgisk afdeling. Før de forlod PACU, blev alle patienter evalueret på den postoperative smertescore ved hjælp af to smertevurderingsskalaer af en anæstesiesygeplejerske blindet for dette forsøg. Den numeriske vurderingsskala (NRS) blev brugt til smerteevaluering (NRS, rating fra 0 til 10. 0 for “ingen smerte overhovedet” og 10 for ” værste tænkelige smerte.”). Opholdstiden i PACU, tiden på den første miktur og tiden på det første smertestillende middel, som deres forældre eller dem selv krævede, blev også registreret. Bivirkninger såsom kvalme, opkastning, følelsesløshed i underekstremiteterne og andre postoperative komplikationer inden for de 2 dage efter operationerne blev også registreret og sammenlignet.

3. Statistisk analyse

prøvestørrelsen blev beregnet på baggrund af resultatet af vores pilotundersøgelse ved hjælp af kommercielt købte programmer (PASS til vinduer version 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah USA). En undersøgelse med 88 patienter (n=44) ville have styrken (90%) til at opdage signifikante forskelle i tiden ved den første analgetiske efterspørgsel fra børnene mellem gruppe DPNB og gruppe CB. I betragtning af frafald valgte vi at tilmelde 52 patienter pr.gruppe (i alt 104 patienter).

alle data blev analyseret ved hjælp af kommercielt købt statistisk programmel (SPSS til vinduer version 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Studentens t-test blev brugt til at undersøge gruppealder, vægt, højde og kropsmasseindeks (BMI). Data på forskellige tidspunkter af hjertefrekvens og respirationsfrekvens blev analyseret ved variansanalyse af gentagne målinger. Student ‘ s t-test blev vedtaget for at sammenligne grupper for varigheden af kirurgi og PACU. Mann – Hvidney u-testen blev brugt til at undersøge smertescore, tiden til første miktur og tiden ved den første analgetiske efterspørgsel i grupper. De kvantitative datasæt, der blev udtrykt som frekvens eller hastighed, blev sammenlignet ved hjælp af en Chi-firkantet test eller en Fishers nøjagtige test. Den beregnede p-værdi var mindre end 0,05 som en statistisk signifikans.

4. Resultater

i alt 104 patienter blev inkluderet. Med 14 frafald blev 90 patienter rekrutteret og endelig analyseret, med 47 i gruppe DPNB og 43 i gruppe CB (figur 3). Alle patienter afsluttede operationer under generel anæstesi med en kaudal blok eller en dorsal penile nerveblok. Der opstod ingen alvorlige komplikationer i denne undersøgelse. Patientkarakteristika er vist i tabel 1. Der blev ikke fundet nogen forskel i gennemsnitsalder, vægt, højde og BMI mellem de to grupper (alle P-værdier var mere end 0,05). Hverken positivt blod med initial nåleaspiration eller hæmatomer blev fundet under og efter omskæring i gruppe dpnb. Der blev ikke påvist nogen signifikant forskel i operationens varighed eller opholdstiden i PACU, som vist i tabel 2.

figur 3

et KONSORTSTRØMSDIAGRAM for denne undersøgelse.

der blev ikke observeret nogen signifikant forskel i hjertefrekvens eller respirationsændringer mellem de to grupper på alle fem tidspunkter (alle p-værdier er mere end 0,05), præsenteret som figur 4. Der var heller ingen signifikant forskel i smertescore, når patienter forlod PACU mellem de to grupper (tabel 2). Den tid, det tager at første micturition efter operationer i gruppe DPNB, er imidlertid kortere end Gruppe CB (131,3 liter 21.1min i gruppe DPNB versus 290, 5 kg 43, 9 minutter i gruppe CB, P<0, 01), og patienterne i gruppe DPNB bad om det første smertestillende middel senere end dem i CB (262, 1 kg 43, 1 min i gruppe DPNB versus 174, 3 kg 20, 5 min i gruppe CB, P <0, 01). Ni drenge på 47 i gruppe dpnb modtog yderligere injektion af 2 ml lokalbedøvelse i den modsatte side af den neurovaskulære kappe.

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 4

ændringer i hjertefrekvens og åndedrætsfrekvens før og under de kirurgiske procedurer mellem de to grupper: Gruppe DPNB, dorsal penile nerve blok og gruppe CB, den kaudale blok. Billede (A) hjertefrekvens; Billede (b) respirationsfrekvens. T1, tiden før enhver anæstesiprocedure baseline (de data, der er indsamlet fra lægejournalerne); T2, tidspunktet efter indsættelse af en laryngeal maske; T3, tiden til fjernelse, når forhuden fjernes; T4, når tiden på syning af den sidste del af forhuden; T5, tidspunkt-punkt tiden efter ved at trække laryngealmasken ud. En p-værdi mindre end 0,05 betragtes som en statistisk signifikans. Der findes ingen signifikant ændring i HRs og RRs mellem de to grupper.

der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel i forekomsten af postoperativ kvalme eller opkast i de to grupper (P-værdi = 0, 28). Imidlertid led 4 patienter i gruppe CB af postoperativ følelsesløshed i underekstremiteterne, mens ingen patient blev observeret følelsesløshed i underekstremiteterne i gruppe DPNB (P < 0,01).

5. Diskussion

denne undersøgelse sigter mod at undersøge effektiviteten og sikkerheden ved ultralydsstyret dorsal penis nerveblok via perineal tilgang til børn, der gennemgår omskæringsoperationer. Resultaterne viser, at en ultralydsstyret DPNB via perineal tilgang svarer til CB-teknikken ved sikkerhed og effektivitet, som kan tjene som et alternativ til den kaudale blok i omskæringsoperationer hos pædiatriske patienter. Den ultralydstyrede DPNB via perineal tilgang giver også nogle fordele ved længere analgesitid, mindre forekomst af følelsesløshed i underekstremiteterne sammenlignet med den kaudale blok.

den kaudale blok , en moden nerveblokteknik, er den mest almindelige regionalbedøvelse udført hos børn, der gennemgår omskæring. I denne undersøgelse fik patienter i gruppe CB tilstrækkelig analgesi under og efter omskæring, og første gang opfordring til smertestillende efterspørgsel er næsten 3 timer efter operationen, hvilket er i overensstemmelse med andre lignende undersøgelser . Ulemperne ved kaudal blok, såsom højere forekomst af urinretention, motorblok og følelsesløshed i underekstremiteterne, skal dog stadig løses og findes også i denne undersøgelse. Derudover viser nylige beviser, at den kaudale blok vil øge forekomsten af urethrocutan fistel i hypospadi-reparationen sammenlignet med penisblokken .

den dorsale nerve af penis er en af de største terminale grene af den pudendale nerve , som ledsages af grene af den indre pudendale arterie (dorsal penile arterie). Fornemmelsen af penis er innerveret af penisens dorsale nerve. Derfor kan en dorsal penis nerveblok være et bedre valg for børn, der gennemgår omskæringsoperationer end en CB, ved at undgå de negative virkninger, der forekommer i CB. Imidlertid har den dorsale penile nerveblok sin anatomiske begrænsning, så ultralydsvejledning er nødvendig i anvendelsen af teknikken. Den dorsale penile nerve er en tynd terminal nerve og er placeret dybt i perineumvævet. Alle disse egenskaber bestemmer vanskeligheden ved brugen af DPNB. Derudover kan den penile neurovaskulære kappe, der ledsager den dorsale arterie i penis, findes ved arteriel puls under ultralydsvejledning, og den dorsale penile nerveblok kan opnås ved injektion af lokalbedøvelse i den neurovaskulære kappe. Baseret på resultaterne af denne undersøgelse kan en ultralydsstyret DPNB give en passende analgesi uden signifikant bivirkning hos disse pædiatriske patienter. Derfor var en ultralydsstyret dorsal penile nerveblok via perineal tilgang en pålidelig og gennemførlig teknik hos børn, der gennemgik omskæringsoperationer.

varigheden af perifere nerveblokke er en af hovedindikatorerne, der vurderer effektiviteten af nerveblokke. I denne undersøgelse defineres tiden til første analgetiske efterspørgsel efter operation som det primære resultat. Litteratur rapporterede et stort udvalg af forskellige tidspunkter til første analgetiske efterspørgsel i kaudal blok efter omskæring kirurgiske procedurer . Sandeman et al. rapporteret den første analgesi tid er 179 liter 89 minutter med 0,2% ropivacain 1 ml/kg alene eller blandet med clonidin 1 liter/kg ved kaudal blok. Taylor og kolleger fandt, at 0,25% levobupivacain administreret som en kaudal injektion i en dosis på 2 mg/kg kunne fortsætte 7,95 (interval fra2, 98 til 24,13) timer til postkirurgisk analgesi. I denne undersøgelse kunne 0,25% ropivacain kombinere med 0,8% lidokain i en dosis på 0,5 ml/kg for en kaudal blok give 174,3 liter 20,5 min postkirurgisk analgesi. Hovedårsagerne til disse forskelle kan stamme fra forskelle i koncentrationer og doser af lokalbedøvende lægemidler givet i kaudale blokke. Desuden antyder denne undersøgelse, at ultralydsstyret dorsal penile nerveblok kan give længere postkirurgisk analgesi.

i dette kliniske forsøg blev ændringer i hjertefrekvens (HRs) og respirationsfrekvens (RRs) anvendt som vigtigste analgesiindikatorer under operationen, fordi både HRs og RRs er meget følsomme over for utilstrækkelig analgesi, især hos børn med spontan respiration eller hos børn under et lavt niveau af generel anæstesi med sevofluran 0,8 til 1,0 MAC. Blodtrykket blev ikke inkluderet som en indikator i denne undersøgelse, hovedsageligt fordi ikke-invasivt blodtryk ikke kan afspejle ændringer i realtid af blodtrykket. Derudover er det svært at finde en passende manchetstørrelse af blodtryksmonitorer til hver patient. Hvis der anvendes en uhensigtsmæssig manchet, vil målte blodtryksværdier afvige fra de faktiske, hvilket vil føre til systemfejl i dette forsøg. Andre postoperative indikatorer såsom smertescore, opholdstiden i PACU, første gang taget til mikturition, den første opfordring til analgesi efter operationer og de negative virkninger er blevet brugt i tidligere relevante undersøgelser .

i denne undersøgelse blev tre patienter i gruppe DPNB ekskluderet på baggrund af følgende årsager: (i) to tilfælde kan være relateret til mislykkede blokke, fordi lokalbedøvelsesmidler ikke blev injiceret omkring målnerven. Dette antyder, at succesen med den ultralydstyrede DPNB afhænger af en velerfaret anæstesiolog. (ii) en patient blev udelukket, fordi kriterierne i studieprogrammet ikke blev fulgt godt af en pædiatrisk kirurg, og den kirurgiske procedure blev forsinket i mere end 5 minutter efter den regionale blok (protokolovertrædelser). Derudover, i gruppe CB, fem patienter blev udelukket på grund af de samme grunde: tre patienter ved protokolovertrædelser og to ved svigt i den kaudale blok.

nogle begrænsninger blev medført i dette kliniske forsøg. For det første blev varigheden af færdiggørelsen af blokke i de to grupper ikke overvejet og sammenlignet. På grund af en relativ kort varighed af omskæringskirurgisk procedure er varigheden for en nerveblok ved hjælp af en specifik anæstesimetode en af de vigtige indikatorer, der vurderer effektiviteten af denne type operation. På trods af manglende data er den tid, der kræves for de to blokke i dette forsøg, næsten den samme, på vores erfaringer. For det andet blev optimale doser af lokalbedøvelse i en specifik nerveblok ikke påvist i denne undersøgelse og vil blive bekræftet i fremtidige undersøgelser. Endelig er der stadig en klassisk dorsal penile nerve blok med eller uden ultralyd vejledning, som administrerer lokalbedøvelse til bunden af penis. Denne traditionelle dorsale penile nerveblok er også en vigtig regional anæstesimetode til pædiatriske omskæringsoperationer. Denne undersøgelse sammenlignede ikke traditionel dorsal penis nerveblok med ultralydstyret DPNB via perineal tilgang.

datatilgængelighed

de data, der bruges til at understøtte resultaterne af denne undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter efter anmodning.

interessekonflikter

forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

forfatterens bidrag

Jun Li, MD, Jun Li, MD, MD, designet undersøgelsen, gennemførte undersøgelsen, analyserede dataene og godkendte det endelige manuskript. Deepti Beekoo, MD, designet undersøgelsen, analyserede dataene og skrev manuskriptet. Jens, MD, har foretaget undersøgelsen. MD, PhD, analyserede data og skrev og redigerede manuskriptet. Vang-Ning Shang-Guan bidrog til at designe undersøgelsen, gennemføre undersøgelsen og analysere dataene i denne undersøgelse.

anerkendelser

forfatterne ønsker at takke alle medarbejdere i afdelingerne for Anæstesiologi og pædiatrisk kirurgi på det andet tilknyttede Hospital og Yuying børnehospital ved Det Medicinske Universitet for deres hjælp i denne undersøgelse. Dette arbejde blev støttet af tilskud finansieret fra Hejiang Medical and Health Science Technology Program (nr. 2017185647) og den offentlige velfærd videnskab og teknologi Program (no. Y20160381).