abstrakt
Perilunate dislokation og fraktur dislokationer er sjældne skader svarende til 10% af alle carpal skader. De kommer normalt med højenergi traumer, med tilhørende skader, der repræsenterer 61%. Volar lunate dislokation eller fraktur-dislokation tegner sig for 3% af perilunate skader. Vi præsenterer et tilfælde af en 42-årig polytrauma-mand, der overføres til vores afdeling 48 timer efter en bilulykke med en trans-scaphoid volar lunate dislokation. Under drift blev lunaten forskudt volarly til ulnarsiden af håndleddet, frem til styloidprocessen i den distale ulna, mens scaphoidfrakturen optrådte i taljen med findeling, og den proksimale pol af scaphoid stak ud under rygkapslen. Carpal skader er ofte gået glip af i polytrauma patienter, og disse skader er undervurderet på grund af sværhedsgraden af de andre viscerale eller ekstremitet læsioner. Ubehandlet eller ukorrekt behandlet fører disse skader til alvorlig sygelighed og tab af funktion. Derfor kan god funktionel prognose med nedsat procentdel af komplikationer opnås efter tidlig anerkendelse og tidlig åben kirurgisk ligamentøs kompleks reparation.
1. Indledning
Perilunate fraktur dislokation og lunate dislokation er en kombination af skader (ligament-knogle) omkring lunate. Denne type skade er sjælden og tegner sig for 10% af alle håndledsskader . Disse traumatiske læsioner repræsenterer et bredt spektrum, hvor trans-scaphoid dorsal perilunat frakturforskydning forekommer hyppigere . Trans-scaphoid volar dislokation af lunatet med volar forskydning af lunatet i radiocarpal leddet eller i den distale underarm er yderst sjælden . Dette er en hyperudvidet højenergi håndledsskade med en omfattende ligamentøs forstyrrelse, som er ustabil og kræver åben reduktion og intern fiksering . Tidlig anerkendelse af denne skade og restaurering af carpal malalignment er meget vigtig for at undgå signifikante komplikationer såsom median nerveskade, carpal ustabilitet, avaskulær nekrose af lunate, komplekst regionalt syndrom, upålidelig tilbagevenden af funktion og posttraumatisk arthritis, der kræver en sekundær bjærgning kirurgisk procedure.
2. Case Report
en 42-årig polytrauma-mand blev overført fra en anden medicinsk fagforening til vores afdeling 48 timer efter en bilulykke med flere skader. Han havde flere ribbenfrakturer (4., 5. og 6. ribben på højre side af brystet) og brud på klasse III i højre nyre. Radiografiundersøgelse viste en trans-scaphoid volar lunate dislokation til hans venstre håndled, som var den dominerende hånd (Figur 1(A) og 1(b)). Ved den kliniske undersøgelse havde patienten det venstre håndled hævet og rapporterede følelsesløshed i fordelingen af mediannerven. Håndcirkulationen blev ikke bragt i fare. Computertomografi undersøgelser afslørede en dorsal trans-scaphoid fraktur og volar dislokation af lunate (figur 2(A) og 2(b)). Lunaten var lokaliseret i palmar-siden af venstre håndled, frem til styloidprocessen af den distale ulna. Patienten blev ført til operationsstuen, hvor der under generel anæstesi og turnering blev udført en udvidet karpaltunneltilgang, hvor det tværgående karpale ledbånd og underarms fascia blev frigivet, og lunatet blev flyttet i det radiokarpale LED (figur 3). Det volar ligamento-kapselkompleks (radiocarpal-ulnacarpale ledbånd) blev brudt og gendannet med ikke-absorberbare suturer. En dorsal tilgang over Lister tubercle mellem 3.og 4. ekstensorrum blev brugt til at opnå reduktionen og til at fiksere knogleskaderne. Ved at fortsætte tilgangen til at udsætte den dorsale overflade af håndledsbenet blev en trapeseflap af den dorsale håndledskapsel hævet fra den radiale side til toppen af triketrum. En scaphoid talje findelt brud optrådte med den proksimale pol af scaphoid fremspringende under dorsal kapsel (figur 4). Fastgørelsen af scaphoidfrakturen blev udført med to 1,4 mm Kirschner-ledninger fra ryggen til volarretningen. Der blev ikke anvendt knogletransplantation. Lunate blev ryddet ud fra alle ligament vedhæftede filer. Det scapholunate interosseous ligament (SLIL) blev forstyrret, og kun en rest af dette blev fastgjort på scaphoidens proksimale pol. SLIL blev repareret med en ankersutur, og tre 1,4 mm Kirschner-ledninger stabiliserede samlingerne (to fra scaphoid til lunate, en fra scaphoid til capitat) for at understøtte ligamentøs reparation. De lunotriketrale ledbånd syntes fuldstændigt revet og blev fastgjort med en ankersutur og en 1,4 mm Kirschner-ledning fra triketrum til lunat. Endelig blev en ekstern fiksator (Penning dynamisk Håndledsfiksator) udført som en neutraliseringsramme. Carpal justering og k-ledningsposition blev bekræftet med en C-arm intraoperativt og røntgenstråler postoperativt (figur 5(A) og 5(b)). Postoperative mediannervesymptomer forsvandt efter 10 dage. To uger efter operationen blev suturerne fjernet. Patienten fulgte et rehabiliteringsprogram med både passiv-assisteret og aktiv øvelser initieret i cifrene, hvilket forhindrede fingerstivhed og reducerede ødemer. Efter 8 uger blev den eksterne fikserings-og Kirschner-ledninger fjernet, og patienten begyndte den anden fase af rehabilitering. I denne fase blev friktionsmassage (arvævsbehandling) og manuel terapi såvel som C. P. M. (kontinuerlig passiv bevægelse) udført i hver session. Patienten blev instrueret præcist og fik et regime med aktive og styrkende øvelser. Håndfølsomhedstræning blev også overvejet.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 1
præoperative røntgenbilleder af venstre håndled (grå pil viser lunate, hvid pil viser scaphoid fraktur).
(a)
(b)
(a)
(b)
figur 2
præoperativ 3D CT / scanning af venstre håndled viser trans-scaphoid volar dislokation af lunate (grå pil viser dislokation af lunate og den hvide pil den proksimale pol af scaphoid).
figur 3
Palmar udsigt over den forvredne lunate (grå pil).
figur 4
Dorsal udsigt proksimal pol scaphoid (hvid pil).
(a)
(b)
(a)
(b)
figur 5
umiddelbare postoperative røntgenstråler i venstre håndled, der viser åben reduktion og intern fiksering med Kirschner-ledninger og ekstern fiksering.
fire måneder efter operationen vendte patienten tilbage til den tidligere funktionelle aktivitet (manuel arbejdstager) med et smertefrit håndled. Endelig er der ved et-års follow-up, patienten er forblevet asymptomatiske og vifte af bevægelse (målt med et håndholdt et goniometer) var som følger: aktiv håndled udvidelse 40°/44° fleksion 60°/65°, radial deviation 15°/17°, ulnar deviation 33°/30°, og hele spektret af pronation-supination af underarmen (figur 6(a)-6(d)). Grebstyrken (målt med et Jamar-dynamometer) var i gennemsnit 42 lbs/54 lbs sammenlignet med den kontralaterale hånd. Den funktionelle score i henhold til Mayo-Håndledsscore var 80, til VAS var 0, og til Hurtigdash-score var 9,1, hvilket var fremragende resultater i forhold til det kontralaterale håndled.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
figur 6
bevægelsesområde på et år.
3. Diskussion
Trans-scaphoid volar dislokation af lunate skader hører til den større bue skade, hvor lunate gradvist roterer invaderende til carpal kanalen. Green og O ‘ Brien (1978) beskriver først en variation af denne skade, hvor lunatet blev palmært forskudt i det radiocarpale led sammen med den proksimale pol af det brudte scaphoid. Indtil i dag er dette mønster af skade i international litteratur blevet rapporteret i otte tilfælde . Al Khayarin et al. Beskriv en sag med trans-scaphoid volar dislokation af lunatet med forskydning i palmar-siden af den distale underarm, mens Koh et al. beskriv et tilfælde med trans-scaphoid volar lunate dislokation kombineret med fuldstændig scapholunat dissociation og total ekstrudering af blødt væv lokaliseret i palmar side af underarmen. Den aktuelle sag er unik, fordi lunaten blev forskudt i det volære aspekt af håndleddet fremad i styloidprocessen af den distale ulna (løsrevet fra alle ledbåndsforbindelser), mens den proksimale pol af scaphoidfrakturen blev dorsalt forskudt.
det accepteres generelt i henhold til sværhedsgraden af perilunate frakturforskydninger, at guldstandarden er kirurgisk behandling, og kun fremgangsmåden forbliver kontroversiel . Der er en fortaler for at kombinere den dobbelte tilgang med alle fordelene ved metoden (frigivelse median nerve, genoprette palmar ligament og dorsal fiksering af carpal knoglebrud) og fortaler for en enkelt isolat dorsal tilgang. Hercberg foreslog den enkelte dorsale tilgang i tilfælde, hvor rotationen af det dislokerede lunat er mindre end 90 liter og den dobbelte tilgang, når rotationen af knoglen er mere end 90 liter. I vores tilfælde udførte vi den dobbelte tilgang, og gennem palmar-en flyttede vi den forskudte lunate .
blandt de kirurgiske procedurer for scaphoidfrakturen er der to modaliteter af implantatet: kanyleret skrue eller Kirschner-ledning. I de fleste tilfælde er det rapporteret, at bruddet er i den midterste tredjedel og blev findelt . I denne situation foretrækkes osteosyntesen af bruddet med Kirschner-ledningerne, fordi det undgår risikoen for rotationsdeformitet . Postoperativ immobilisering er nødvendig for at undgå tab af reduktion (ekstern fiksering eller kort armstøbning) i en periode på 6-12 uger .
en almindelig komplikation er osteonekrose af lunatet eller af scaphoidens proksimale pol. Gellmann et al. beskriv, at den avaskulære ændring af lunatet efter dislokation kan være forbigående, og en mulighed for revaskularisering kunne eksistere. Ekerot hævder, at revaskularisering af lunatet kan repareres af enheden scaphoid fraktur eller det intakte scapholunate interosseous ligament. Funktionelle resultater efter sådanne skader er variable. Massoud og Naam henviser til, at mindre bueskader har dårligere resultater end større bueskader, mens Kremmer et al. foreslog, at de funktionelle resultater efter disse skader forværres med tiden. Forli et al. i en retrospektiv undersøgelse på ti år viste, at mens radiografisk billeddannelse af posttraumatisk arthritis var til stede, blev de funktionelle resultater ikke påvirket. I vores patient blev lunatet forstyrret fra vedhæftningerne af alle ledbånd og havde betydelig forskydning. Efter et års opfølgning er der ingen tegn på osteonekrose hos lunaten eller scaphoid, men måske kræves en længere periode for at vurdere, om de sædvanlige komplikationer vil udvikle sig (Figur 7(A) og 7(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 7
røntgen på et år.
4. Konklusion
Trans-scaphoid volar lunate dislokation er en meget sjælden og høj energi skade. En stor procentdel af disse carpal læsioner er ofte gået glip af ved den indledende evaluering af patienterne. Manglende eller ukorrekt behandling af disse skader fører til alvorlig sygelighed og tab af funktion. Derfor kan gode funktionelle resultater opnås efter tidlig anerkendelse af skaderne, reparation af kapseloligamentøse skader og restaurering af carpal justering.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.
