unormale Elektroencefalografer
mange unormale EEG-mønstre er blevet beskrevet. Kun ofte forekommende abnormiteter diskuteres i dette afsnit. Diffus opbremsning af baggrundsaktivitet (Fig. 12-15) er sandsynligvis den mest almindeligt registrerede EEG-abnormitet. Det kan tage flere former. Man kan se langsommere parieto-occipital, alfa-type rytme til en frekvens under den tilladte for patientens alder. Alternativt kan frekvensen af alfa-typen rytme være normal, men overdreven, og diffus theta og delta aktivitet kan registreres. Endelig kan man se både en opbremsning af alfa-type rytme og overdreven, diffuse langsommere frekvenser. Før man konkluderer, at en EEG har overdreven opbremsning af baggrundsfrekvenser, polysomnografen skal overveje patientens alder og tilstand af årvågenhed. Mere diffus Theta-aktivitet ses hos normale børn, end det er acceptabelt for voksne. Hyppigheden af baggrundsrytmer skal vurderes, mens patienten er tydeligt vågen. Som tidligere nævnt findes både opbremsning af alfa-type rytmer og diffuse langsommere frekvenser almindeligvis i døsighed hos normale forsøgspersoner. Derfor skal polysomnografen være sikker på, at baggrundsfrekvenserne er langsomme under vågenhed. Desværre er diffus opbremsning af baggrundsfrekvenser et meget uspecifikt mønster. Det fortolkes almindeligvis som værende i overensstemmelse med en række diffuse encephalopatier, herunder giftige, metaboliske og degenerative encephalopatier, blandt andre.
fokal opbremsning (Fig. 12-16) betyder, at langsomme frekvenser dominerer over en region i hjernen. Elektrocerebral aktivitet andetsteds er normal, eller generaliseret opbremsning er til stede, men er relativt mild. I eksperimentelle modeller produceres fokalbremsning ved fokale læsioner af hvidt stof, selv når hjernebarken forbliver intakt.95 fokale cerebrale læsioner involverer ofte både hvidt stof og bark, så nytten af denne sondring er sløret i praksis. En strukturel læsion skal altid mistænkes, når der registreres vedvarende fokal opbremsning. Ikke alle patienter med fokal opbremsning vil imidlertid have neuroradiologisk påviselige læsioner.96 patienter med forbigående iskæmiske angreb eller fokal epilepsi har ofte fokal EEG-langsommere, selv når komplette neuroimaging-evalueringer er normale. Hos epilepsipatienter kan denne afmatning skyldes igangværende lokale hæmmende fænomener eller kan være et forbigående postictal fund.
fokal dæmpning af baggrundsrytmer betyder, at frekvenser i en region af hjernen har signifikant lavere amplitude end andre steder. I eksperimentelle modeller produceres fokal dæmpning af baggrund, når det grå Stof læsioneres, og det underliggende hvide stof forbliver intakt.95 følgelig fortolkes fokal dæmpning ofte som tegn på fokal kortikal dysfunktion. I praksis ses dæmpning af baggrundsfrekvenser normalt i kombination med fokal opbremsning (se Fig. 12-16). Neuroradiologiske undersøgelser afslører normalt store læsioner, der involverer både bark og hvidt stof.97,98 enhver væskeopsamling mellem hjernebarken og optageelektroden dæmper den registrerede EEG-aktivitet. Således kan subdurale væskesamlinger og subgaleal hæmatomer resultere i en fokal dæmpning af baggrunden, skønt barken muligvis ikke beskadiges.
påvisning af epileptiforme udledninger er vigtig, fordi disse potentialer har tæt tilknytning til epilepsi. Pedley99 foreslog, at en epileptiform udledning skulle opfylde flere kriterier:
1
det skal være paroksysmalt, hvilket betyder, at det klart skal skille sig ud fra baggrunden.
2
en epileptiform udledning skal være spiky, hvilket betyder, at overgangen fra stigende til faldende fase er abrupt, og varigheden af udledningen er kort (ved konvention, 200 MSEK).
3
det skal have et klart felt—det vil sige, det bør ikke begrænses til en elektrode.
4
det skal have negativ polaritet, fordi epileptiforme udledninger med positiv polaritet er ualmindelige.*
5
endelig følger en langsom bølge ofte en epileptiform udledning.
flere sorter af epileptiforme udledninger er blevet beskrevet og forbundet med epilepsisyndromer.99.100 der skelnes grundlæggende mellem generaliserede og fokale epileptiforme udledninger. Generaliserede epileptiforme udledninger indikerer, at patientens anfald sandsynligvis starter samtidigt i hele hjernen. Et eksempel er den generaliserede 3-HS spike-og-bølge udledning (se Fig. 30-2), der er karakteristisk for petit mal fraværsbeslag. Fokale epileptiforme udledninger indikerer, at patientens anfald sandsynligvis vil starte i et begrænset område af hjernen, selvom det efterfølgende kan sprede sig. Et eksempel er den forreste temporale skarpe bølge, der er karakteristisk for komplekse partielle anfald af temporal loboprindelse (Fig. 12-17). Dette er en vigtig skelnen, fordi behandlingen og prognosen i disse to epilepsisyndromer er meget forskellige.100 cirka 90% af voksne med epileptiforme udledninger vil have en historie med anfald,101,102 og tilfældige epileptiforme udledninger er meget ualmindelige hos normale voksne.103 foreningen af epileptiforme udledninger med anfald i den pædiatriske aldersgruppe er ikke så stærk og varierer med patientens alder og type epileptiform udledning.104
polysomnografen skal kunne genkende elektrografiske anfald (se Fig. 30-10). Disse kan forekomme hos patienter med epilepsi eller hos patienter med søvnapnø under svær hypoksi. EEG-mønstrene forbundet med anfald er ekstremt variable. Generelt har et elektrografisk anfald pludselig indtræden, har vedvarende og rytmisk udvikling af frekvenser, spreder sig til sammenhængende områder af hjernen og slutter brat, ofte efterfulgt af uregelmæssig postictal opbremsning. Typisk ses hurtigere frekvenser ved anfaldsdebut, og disse falder gradvist i frekvens, når anfaldet fortsætter. Anfald forbundet med hypoksi har normalt en generaliseret begyndelse. En god del erfaring er nødvendig for at genkende de forskellige EEG-mønstre, der kan opstå under et anfald. I praksis rejser enhver vedvarende og udviklende rytme med en pludselig begyndelse bekymring for elektrografiske anfald. Imidlertid, polysomnografen skal huske, at døsighed og ophidselsesresponser kan begynde brat og også have rytmiske, vedvarende egenskaber, især hos børn.
periodisk lateralisering af epileptiforme udledninger (PLED) er et andet vigtigt mønster at genkende. I dette mønster registreres epileptiforme udledninger kontinuerligt over et givet område (Fig. 12-18). De epileptiforme udledninger forekommer med jævne mellemrum, normalt hvert 1-2 sekund, og mærkes således periodisk.105.106 baggrundsaktivitet dæmpes normalt markant på siden med udledningerne, og overdreven langsomme frekvenser ses ofte bilateralt.105.106 dette mønster er normalt forbundet med en akut fokal cerebral fornærmelse. I en gennemgang af 586 tilfælde rapporteret i litteraturen var 107 35% relateret til et akut hjerneinfarkt,26% Til andre former for masselæsioner og resten til infektion, iltmangel eller andre årsager. Klinisk er PLED forbundet med obtundation, anfald og fokale neurologiske underskud. Halvfjerds til 90% af patienterne med PLED har anfald i det akutte stadium af deres sygdom.105-107 femogtyve til 40% af patienterne med dette mønster dør på hospitalet eller kort efter udskrivning. Dødeligheden kan være særlig høj hos patienter med akut slagtilfælde og PLED.105.106.108 PLED er næsten altid et forbigående fænomen. Udledningerne bliver mindre hyppige og lavere i amplitude i løbet af de 2 uger efter den akutte fornærmelse og erstattes gradvist af fokal delta-langsommere.109
polysomnografi bruger typisk ikke et komplet komplement af hovedbundselektroder, fordi det største kliniske problem er scoring af søvnstadier snarere end påvisning af elektrocerebrale abnormiteter. Det kan være vanskeligt at skelne mellem EEG-abnormiteter såsom vedvarende fokal opbremsning, hvis kun et par elektroder er afsat til EEG. Ikke desto mindre, polysomnografen skal være grundigt fortrolig med almindelige EEG-abnormiteter. Mistænkelig aktivitet bør tilskynde til genmontering og yderligere undersøgelse. Hvis dette ikke er afslørende, og mistankerne forbliver høje, skal rutinemæssig EEG med et komplet komplement af elektroder udføres.
