abstrakt
inddragelse af blæren i inguinal brok er sjælden og forekommer i mindre end 5% af tilfældene. Diagnosen og håndteringen af denne tilstand kan udgøre en udfordring for kirurgen. Vi præsenterer et tilfælde af en ældre herre, der præsenterede en stor venstre sidet inguinoscrotal brok, der forårsagede en obstruktiv uropati, som blev repareret kirurgisk. Patienten lavede en hurtig postoperativ genopretning med fuldstændig opløsning af nyrefunktionen.
1. Introduktion
Inguinal brok er almindelig med livstidsrisikoen på 27% hos mænd og 3% hos kvinder . 20 millioner reparationer af lyskebrok udføres årligt over hele verden . Herniation af blæren i en inguinal brok forekommer sjældent og repræsenterer 0,5–3% af nedre abdominale brok. De er mere dominerende hos mænd i alderen 50 til 70 år .
i tilfælde, hvor hele blæren hernierer ind i pungen, afslutter patienten to-trins vandladning (manuel kompression af pungen for at tømme blæren) . De fleste patienter med blærehernier er asymptomatiske, og diagnosen stilles intraoperativt. Inguinoscrotal blærehernier er forbundet med signifikante urologiske komplikationer såsom obstruktiv uropati, urinvejsinfektioner og blæreinfarkter . Diagnosen og intraoperativ behandling kan være udfordrende for kirurgen. Vi rapporterer hermed et usædvanligt tilfælde af en ældre herre, der præsenterede en massiv venstre sidet inguinoscrotal brok med fuldstændig blæreinddragelse, der præsenteres som faldende nyrefunktion og bilateral hydronephrose.
2. Case præsentation
en 78-årig pensioneret advokat med en tidligere historie med venstre sidet inguinal brok præsenteret for akutafdelingen på grund af en forringelse af nyrefunktionen. Brokken blev først diagnosticeret 5 måneder tidligere, og det blev besluttet at holde patienten under vågent ventetid, da han var asymptomatisk. Der var ingen mistanke om blæreudløbshindring tidligere. Ved denne optagelse klagede han over venstre sidet lyskesmerter. Han benægtede mavesmerter. Der var ingen historie med kvalme eller opkastning. Han havde en god appetit, og der blev ikke rapporteret om vægttab. Hans tarm fungerede normalt, og han havde et langvarigt urinkateter in situ. Patienten rapporterede, at han skulle komprimere pungen manuelt for at tømme blæren. Der var ingen andre urin symptomer. Hans tidligere medicinske historie omfattede hypertension og TURP (transurethral resektion af prostata) i 1998 og en redo TURP i 2009 for prostatahypertrofi, hvorfra han var asymptomatisk. Hans medicin omfattede amlodipin 5 mg en gang dagligt og Tamsulosin 400 liter en gang dagligt. Han havde ingen kendte lægemiddelallergier. Han boede i et plejehjem og var uafhængig. Han var en tidligere ryger med en 10 pakke-års historie og indtog kun alkohol socialt.
ved klinisk undersøgelse var hans vitale tegn normale. Kardiovaskulære og respiratoriske systemer var ikke bemærkelsesværdige. En stor venstre sidet inguinoscrotal brok var tydelig ved inspektion, som var mildt øm på palpation. Det var irreducible. Hans mave var ellers blød med normale tarmlyde. Han havde et indbygget kateter, der dræner klar urin. En tidslinje for sagen er angivet i tabel 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
tabel 1
sag tidslinje.
de indledende undersøgelser viste et hæmoglobin på 11 g/dL (13-18 g/dL), et antal hvide blodlegemer på 14 g 109/L (4-11 g 109/L) og blodplader på 290 g 109/L (150-350 g 109/L). Hans nyrefunktion viste følgende: Na+ på 142 mmol/L (135-145 mmol/L); K+ på 4,6 mmol/L (3,6–5,1 mmol/L); urinstof på 14,4 mmol/L (2,5–6,6 mmol/L); kreatinin på 208 liter/l (60-120 liter/L) og en EGFR (estimeret glomerulær filtreringshastighed) på 25 mL/min/1,73 m2 (baseline 75 mL/min/1,73 m2). Han blev oprindeligt administreret med intravenøse væsker og analgesi, mens han ventede på en presserende CT-scanning af maven og bækkenet (Figur 1 og 2). Han havde også en ultralydsscanning af nyrerne præoperativt.
Figur 1
aksial CT – scanningssektion, der viser herniation af blæren i venstre inguinal region.
figur 2
Sagittal CT-sektion, der viser blæreudbrud.
efter CT-scanningen blev han ført til teatret inden for 4 dage til reparation af brok. Før dette blev han behandlet med intravenøse væsker med en streng registrering af væskebalance, regelmæssig gennemgang af nyrelægerne (som rådede input til at matche output + 30 mL i timen), analgesi og en halv dosis (20 mg) profylaktisk enoksaparin som en del af venøs tromboembolisme (VTE) risikoreduktion i betragtning af den dårlige nyrefunktion. Intraoperative fund afslørede en direkte venstre inguinal brok med fuldstændig herniation af blæren i pungen med kateterballonen. Blæren syntes sund uden tegn på skade. Dette blev genoprettet til sin normale anatomiske position. Brokken blev repareret med et biologisk mesh (EGIS porcine dermal implant, 10 liter 10 cm) ved Lichtenstein-teknikken. Han foretog en begivenhedsløs bedring postoperativt med forbedring af sin nyrefunktion. Han blev udskrevet til plejehjemmet på dag 7. En renal ultralydsscanning 6 uger efter proceduren viste opløsning af hydronephrosis og forbedring af nyrefunktionen tilbage til baseline (figur 3). Han er under regelmæssig urologi opfølgning.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
figur 3
præoperativ ultralydsscanning af den højre nyre, der viser hydronephrose (A) og opløsning postoperativt (b). Hydronephrose af venstre nyre (c) og postoperativ opløsning (d). Kortikale cyster ses.
3. Diskussion
dette var et tilfælde af en stor venstre sidet inguinoscrotal brok med fuldstændig blæreudbrud, der præsenteres som akut nyresvigt. Dette blev repareret kirurgisk. Inguinal blære brok blev først beskrevet af Levine i 1951 som en scrotal cystocele, hvilket er et sjældent klinisk fund . Denne tilstand er blevet rapporteret i vid udstrækning i litteraturen, primært i form af sagsrapporter og sagsserier . Inguinal blærehernier forekommer for det meste hos ældre, og tilknyttede risikofaktorer inkluderer fedme, kronisk urinobstruktion og en svag bækkenmuskulatur . Godartet prostatahypertrofi (BPH), hydronephrose med eller uden akut nyreskade, vesikoureterisk tilbagesvaling, urinvejsinfektioner, blærenekrose og scrotalabcesser er patologier forbundet med inguinal blære brok . I vores tilfælde præsenterede patienten bilateral hydronephrose, der indikerer ureterisk involvering på grund af kompression i hernialsækken. I forbindelse med blærehernier er obstruktiv nyresvigt på grund af ureterisk involvering også et sjældent fund .
patienter med blærehernier er normalt til stede med symptomer på nedre urinvej. I mere avancerede tilfælde ses to-trins vandladning, hvor den første fase er spontan, og den anden fase lettes ved manuel scrotal kompression . Patienter kan dog også være asymptomatiske. Billeddannelsesmodaliteter inkluderer CT-scanning, intravenøs urogram og cystografi. En case-serie har vist succesen med alle tre billeddannelsesteknikker . Ultrasonografi kan bruges til at detektere tilstedeværelsen af hydronephrose og til at differentiere blæren fra andre intrascrotal tilstande, såsom en hydrocele, epididymale cyster og abscesser . I betragtning af den avancerede karakter af den ovenfor beskrevne sag var en CT-scanning tilstrækkelig til at stille en hurtig diagnose og planlægge den kirurgiske tilgang.
standardbehandling af inguinal blærehernier er kirurgisk reparation (herniorrhaphy) . Tidligere har kirurger resekteret de hernierede dele af blæren, hvor brokken viste sig at være massiv . Imidlertid, nuværende anbefalinger er at udføre resektion, hvor dette er tegn på blærevægsnekrose, hernieret blæredivertikulum, en stram brokhals, eller en blæretumor . Heldigvis viste vores patient ikke nogen af disse tegn. Reparation af brokken kan udføres ved brug af et maske for at forhindre gentagelse. Nogle patienter kan også vælge konservativ styring af vågent ventetid eller intermitterende selvkateterisering . Vi vil kun anbefale disse muligheder til asymptomatiske eller minimalt symptomatiske patienter. I vores tilfælde var kirurgi grundpillen i ledelsen i betragtning af tilstedeværelsen af avanceret sygdom og nyresvigt. Hovedpunktet er, at denne enhed er sjælden, men alligevel forbundet med betydelige komplikationer. Desuden er denne tilstand en kirurgisk udfordring, og præoperativ billeddannelse er nyttig til planlægning af tilgangen og foregribelse af vanskeligheder. Denne sagsrapport beskriver et sjældent og usædvanligt tilfælde af en blærebrok. Risikofaktorer, Diagnose, Komplikationer og ledelsesstrategier diskuteres. Begrænsninger inkluderer den retrospektive karakter af denne undersøgelse og manglen på evnen til at generalisere.
4. Konklusion
Inguinal blære brok er sjældne. De er ofte vanskelige at diagnosticere og forbliver en kirurgisk udfordring. Det er vigtigt at mistanke om diagnosen hos en patient med en kendt historie med en lyskebrok, hvor nyrefunktionen er akut kompromitteret. Præoperativ billeddannelse er vigtig for at forhindre iatrogen skade og komplikationer forbundet med denne tilstand. Da kirurgisk reparation er grundpillerne i ledelsen, er det vigtigt for den generelle kirurg at have en god forståelse af denne tilstand.
samtykke
informeret samtykke blev opnået fra den person, der deltog i undersøgelsen.
interessekonflikter
ingen potentielle interessekonflikter, der er relevante for denne artikel, blev rapporteret.
anerkendelser
forfatteren takker Mr. Rajeev Nair, Institut for generel kirurgi, Lincoln County Hospital, Lincoln, Storbritannien og Mr. Mohammad Adil, Institut for generel kirurgi, Lincoln County Hospital, Lincoln, Storbritannien.
