Abraham Fleksner og fremkomsten af den vestlige medicinske skole
det nittende århundrede oplevede massive ændringer i både form og indhold af medicinsk uddannelse, kulminerede i ‘Fleksner rapport’ af 1910. Selvom det er populært at tilskrive Abraham Fleksner oprettelsen og konsolideringen af den medicinske undervisningsproces i dagens medicinske skole, han var ikke mere end budbringeren; ændringer i uddannelsessystemet havde gennemtrængt inden for det medicinske erhverv i Europa, Canada, Australien, Nordamerika og centre i Indien, Japan og andre steder i årevis. Ikke desto mindre var offentliggørelsen af Carnegie Foundation ‘ s Bulletin nummer 4, der udnyttede de videnskabelige fremskridt i det nittende århundrede, et stort skridt i at kodificere strukturen, læseplanen og licensmekanismerne i uddannelsessystemet, der tjener medicinsk erhverv og samfund i dag.
accept af anbefalingerne i Fleksner-rapporten var ikke uundgåelig. I begyndelsen af 1800 ‘ erne og på trods af betydelige videnskabelige og institutionelle fremskridt var erhvervet medicin og dets undervisnings-og licenssystem svagt, uroligt og generelt ineffektivt. Sadlet af det, der i bedste fald kunne beskrives som ‘terapeutisk forvirring’, var læger, uanset hvor veluddannede, hverken effektive voldgiftsmænd for menneskets tidsmæssige helbred eller vellykkede mellemmænd mellem mennesker og de ældre, næsten miskrediterede metafysiske teorier. Lægevidenskaben var marginal; læger, normalt tilfældigt uddannede, havde få værktøjer til at trøste og helbrede menneskeheden og kunne ikke længere træffe autoritative vurderinger om de eksterne kræfter, der påvirkede forholdet mellem mennesket, Gud og den opfattede verden. Den franske Revolution, begyndelsen af den industrielle tidsalder, fremkomsten af nationalstaten, og nye sociale teorier kulminerede i værker af Charles Darvin havde forstærket den skiftende natur af verdens civilisation. Institutionelle fremskridt-især i Europa – var betydelige, og universiteterne havde været banebrydende for akademiske ændringer inden for mange discipliner, herunder læseplanen for medicinsk uddannelse. I 1858 havde England oprettet et enkelt register for alle læger og et professionelt råd til at koordinere medicinsk uddannelse. Europa bevægede sig mod et akademisk system, hvor en medicinsk licens kun blev tildelt kandidater fra godkendte programmer, og kun de, der var licenseret, kunne praktisere medicin. Antallet af hospitaler var steget, og tilskyndelse til nye undervisningsmuligheder og fremskridt som stetoskopet havde hjulpet med at afgrænse tegn og symptomer på specifikke sygdomme. I begyndelsen af 1800 ‘erne oplevede en overflod af velbeskrevne sygdomsenheder-Potts sygdom (1779), Laennecs cirrose (1812), Bright’ s sygdom (1827) – men medicinsk instruktion fortsatte generelt på sin beskrivende og instruktionsvej.
på trods af betydelige akademiske og videnskabelige fremskridt forblev hovedformålet med medicin – forbedring eller helbredelse af menneskelige sygdomme – låst i fortidens teorier og praksis. For det meste eksisterede rationelle terapeutiske foranstaltninger ikke, Og bortset fra Jenners vaccinationsproces fra 1790 var der få forbedringer i lægens evne til at heles. Verdensundersøgelser, befolkningsbevægelser, og nye og mere destruktive metoder til krigsførelse havde bragt øgede trusler mod helbredet; de livssluttende virkninger af malaria, tuberkulose, spedalskhed, underernæring, Kopper og slagmarkssår blev mere og mere tydelige. Industrialisering, nyt arbejdspres og en voksende og mobil befolkning havde forværret de medicinske og folkesundhedsmæssige problemer med fødsel, ernæring og levering af sikker mad og vand. Alligevel havde selv de bedst uddannede læger-selvom de kunne observere og beskrive sygdom godt – få måder at forbedre menneskers velbefindende på. Teorier og ‘skoler’ (homøopati, osteopati osv. den fremherskende terapeutiske skepsis omkring klinisk medicin fik nogle læger til at interessere sig for socialmedicin, Folkesundhed og anvendelse af epidemiologi på sundhedsmæssige problemer. I en række lande blev indførelsen af offentlige standarder for levering af godt vand, passende boliger og forbedrede forhold på arbejdspladsen indført. Men for mange – både læger og patienter-medicin var en kryptering; Edvard Bates, USAs justitsminister under Abraham Lincoln, kommenterede den fremherskende medicinske uvidenhed og bemærkede, at ‘ingen af dem (læger) er enige med hinanden, og ingen er enige med sig selv 2 uger ad gangen’ (Goodvin, 2005: s. 67). Synspunktet om, at ‘en tilfældig patient med en tilfældig sygdom, der konsulterede en tilfældig læge, kun havde en 50:50 chance for at drage fordel af mødet’, omfattede nøjagtigt offentlighedens syn på medicin før det tyvende århundrede (Gregg, 1956).
det er umuligt at skille dagens medicinske uddannelsesproces fra den videnskabelige revolution i 1800-tallet. for at være sikker havde større kulturelle kræfter skabt både de institutioner og det sociale klima, hvor medicinske skoler (og andre institutioner) kunne spille en vigtig rolle i forbedring af samfundsforhold. Ikke desto mindre manglede medicin teorier og praktiske metoder til faktisk at forbedre sundheden. Medicinske opdagelser af det nittende århundrede ændrede hele rammerne for helbredelse og nye fremskridt blev gjort af Chadvick (folkesundhed, 1834, 1842, 1848), Morton og Simpson (kirurgisk anæstesi, 1847), Semmelviis (puerperal feber, 1847), sne (overførsel af kolera, 1853), Pasteur (kimteori om sygdom, 1857), Lister (steril kirurgi, 1867), Koch (infektionssygdomme, 1876), Laveran (malaria, 1880), roentgen (røntgen, 1895), Ehrlich (kemoterapi, 1897) og Landsteiner (blodgrupper, 1900). Disse og andre transformerede filosofien og praksis inden for medicin og medicinsk uddannelse; de lagde hjørnestenen i nutidens undervisning og helbredelse og skabte det videnskabelige grundlag, hvormed den veluddannede læge faktisk kunne gavne individet og samfundet. Anæstesi og sterilisering gav udøvere for første gang’ Evnen til at komme sikkert ind i kroppen’; kirurgisk praksis ekspanderede eksponentielt. Nye diagnostiske metoder supplerede de terapeutiske fremskridt, og i virkeligheden skabte læger og forskere fra det nittende århundrede, ændrede og udvidede ‘det videnskabelige grundlag for nutidens kliniske medicin’ (Fleksner, 1910).
de nye opdagelser blev suppleret i Europa med statslige foranstaltninger til at indføre ‘sygdom’ eller socialforsikring. De akademiske administrative ændringer, der er defineret af Fleksner, der kræver specifikke kurser til indgang, en standardiseret læseplan og institutionel og statslig certificering af færdigheder skabte form og institutioner for moderne medicinsk instruktion og praksis. Kompetence kunne sammenlignes med kendte retningslinjer, mange instruktører var på fuld tid, undersøgelsesresultater kunne verificeres, og – vigtigst af alt – en læges legitimationsoplysninger kunne gennemgås og evalueres af offentligheden. De tyske, franske og et par amerikanske universiteter havde allerede været banebrydende for moderne undervisningsmetoder-især inden for de kliniske videnskaber – og der var standardiserede kurser på både det grundlæggende og det kliniske niveau. Nationale lægerorganisationer, især i England og USA, havde slået til lyd for akademiske systemer, der krævede universitetsbundne, videnskabsbaserede præmedicinske krav, en standard læseplan, der omfatter anatomi, fysiologi, patologi, Kemi og bakteriologi, der skal følges af klinisk instruktion og licens baseret på certificering af kompetence fra eksterne korrekturlæsere. Tilstrækkelig økonomisk støtte til skolen var afgørende, og lægens ansvar over for samfundet blev defineret. I det væsentlige introducerede Fleksner og erfaringerne fra de europæiske universiteter og de britiske og amerikanske medicinske samfund en standardiseret systematisk anvendelse af den videnskabelige metode gennem defineret medicinsk uddannelse og forbedrede kvaliteten af medicinsk uddannelse drastisk.
