forkalket galdeblærekræft: kan det forebygges?

abstrakt

et tilfælde af en nydiagnosticeret forkalket galdeblærekræft præsenteres, der havde allerede eksisterende porcelænsgaldeblære. På grund af den avancerede fase af sygdommen ved præsentationen havde patienten et dårligt resultat. Undersøgelsen og håndteringen af galdeblærekarcinom diskuteres såvel som forholdet til porcelæn galdeblære. Vi konkluderer, at der kun er en svag sammenhæng mellem porcelænsgaldeblære og galdeblærekræft, men fordi galdeblærekræft typisk præsenterer sent, en stratificeret tilgang til at tilbyde kolecystektomi til asymptomatisk porcelænsgaldeblære er rimelig.

introduktion

porcelæn galdeblære (PGB) eller forkalket galdeblære er et sjældent fund i 0,05–0,08% af kolecystektomiprøver . PGB kan være forbundet med galdeblærekræft (GBC) i over 60% af tilfældene, og mange asymptomatiske patienter med bekræftet PGB vil have en laparoskopisk kolecystektomi til behandling af nuværende eller forhindre fremtidig malignitet . Imidlertid har moderne teknikker til billeddannelse ført til tidligere og hyppigere påvisning af PGB , hvilket resulterer i en meget reduceret GBC-hastighed blandt patienter med PGB og fører til forslaget om, at cholecystektomi ikke er indiceret til asymptomatisk PGB . Vi præsenterer et tilfælde af sen symptomatisk præsentation af forkalket GBC hos en patient, der havde det tilfældige fund af en delvist forkalket galdeblære ved ultralydsscanning 8 år tidligere. Vi revurderer nuværende beviser for håndtering af porcelæn galdeblære.

CASE REPORT

en 65-årig kvinde præsenteret med en 3-ugers historie med intermitterende epigastrisk smerte, kvalme, opkastning og vægttab og en tidligere medicinsk historie omfattede dårlig mobilitet, type II diabetes og hypercholesterolæmi. 8 år tidligere var hun blevet optaget hos E. en ultralydsscanning (US) på det tidspunkt havde i øvrigt vist en delvist forkalket galdeblære uden træk ved betændelse og med godartede fedtforandringer i leveren. Med hendes igangværende comorbiditeter blev der ikke anbefalet yderligere intervention på det tidspunkt.

ved den nuværende optagelse var generel undersøgelse ikke bemærkelsesværdig, og vitale tegn var normale. Abdominal undersøgelse afslørede ingen organomegali eller håndgribelig masse. Blodprøver viste forringede leverfunktionstest (alat 45 U/l, ALP 775 U/l, total bilirubin 20umol/l, albumin 27 g/l, GGT 553 U/l), hypercalcæmi (justeret calcium 2,73 mmol/l) og leukocytose (10,8 liter 109/l). USA viste, at galdeblæren havde dårlig afgrænsning af den bageste væg og syntes stor, solid og heterogen med posterior tæt skygge og med forkalkede komponenter. Hvor visualiseret, CBD var af normal kaliber og ingen intrahepatisk kanal dilatation blev set. Der var en stor, dårligt defineret heterogen masse i leveren (Fig. 1). Efterfølgende computeriseret tomografi (CT) viste a10cm fast porcelæn galdeblære invaderende leversegmenter 4 og 5 (Fig. 2), med tegn på forstørrede cøliaki, peri-pancreas og para-aorta lymfeknuder samt pulmonale metastatiske aflejringer (T4 N1 M1).

for fuldt ud at vurdere for ledelsesmuligheder anbefalede det regionale hepatobiliære tværfaglige møde magnetisk resonans cholangiopancreatography (MRCP) og en leverbiopsi. MRCP viste omfattende galdeblæretumor, der involverede tilstødende parenchyma (Fig. 3), dilaterede intrahepatiske galdekanaler med spor peri-hepatisk væske, spredte satellitlevermetastaser, bilaterale lungemetastaser og omfattende peri-portal, portocaval og øvre retroperitoneale lymfeknuder. US-styret leverbiopsi bekræftet metastatisk adenocarcinom i overensstemmelse med et pancreatico-galdesystem, galdeblære eller øvre mave-tarmkanal primært sted. Disse resultater negerede enhver aktiv styring af tilstanden, og patienten blev derfor udskrevet på en palliativ plejevej. Hun blev indlagt 2 uger senere med diffus mavesmerter, ascites, som efterfølgende blev drænet, men hun forværredes klinisk og døde 4 uger senere.

diskussion

udtrykket PGB henviser specifikt til den ‘blå’ misfarvning og sprøde konsistens af galdeblærevæggen, men i litteraturen bruges oftere til at beskrive alle typer forkalkning af galdeblæren . Det er mere almindeligt hos kvinder mellem 50 og 70 år forbundet med galdesten i 90% af tilfældene og findes i <1% af kolecystektomiprøver .

der er ingen endelig enighed om forekomsten af GBC fra PGB, men anslås at variere fra 12.5% til 61% andre undersøgelser antydede en lavere forekomst på 0-5%, men under alle omstændigheder repræsenterer den stadig en statistisk signifikant risikofaktor for udvikling af GBC .

typer af galdeblæreforkalkning inkluderer selektiv slimhindeforkalkning og diffus intramural forkalkning, hvor sidstnævnte har en større tilknytning til PGB . Dens nøjagtige ætiologi er dårligt forstået, men menes at være som et resultat af kronisk betændelse i galdeblærevæggen . Fejl i calciummetabolisme og unormal forkalkning er impliceret i dannelsen af PGB, såsom obstruktion af cystiske kanaler, der fører til calciumaflejringer i slimhinden, efterfølgende degeneration og regenereringsproces inden for galdeblæreepitel eller stødende kemikalier i stillestående galdesalte, som kan føre til slimhindedysplasi og senere fremskridt til kræft. Carcinomer forbundet med PGB er diffust infiltrerende adenocarcinomer .

PGB-patienter er normalt asymptomatiske, diagnosticeret som tilfældige fund ved billeddannelse. Det radiologiske udseende af en forkalket galdeblære varierer afhængigt af omfanget og placeringen af forkalkning. US er nyttigt til at identificere abdominale patologier, men diagnosen kan være udfordrende, fordi der er flere almindelige forskelle, såsom store uigennemsigtige galdesten, akut cholecystitis eller forkalkede lever – /nyrecyster, som nøje kan efterligne PGB. Derudover kan resultaterne på os være ikke-specifikke .

smertefri gulsot, uforklarligt vægttab, mavesmerter/oppustethed og/eller en håndgribelig masse er mulige forudsigere for galdeblærekræft. Desværre, som i vores præsenterede tilfælde, er tilstedeværelsen af disse også tegn på Avanceret malignitet, hvor kurativ kirurgi ikke er mulig, og derfor har de begrænset klinisk værdi . I tilfælde, hvor en diagnose af GBC bekræftes, er en nøjagtig vurdering af TNM-stadiet afgørende for at planlægge yderligere behandling og/eller operation. Andre gratis billedbehandlingsmetoder såsom MR og MRCP kan give yderligere information om dette. Diagnostisk laparoskopi bør anvendes til udvalgte patienter for at undgå unødvendig laparotomi .

nylige anbefalinger til patienter med tilfældigt diagnosticeret GBC ved laparoskopisk kolecystektomi skal gennemgå re-resektion for T1B, T2 eller T3 sygdom, da tilstedeværelsen af resterende sygdom er forbundet med nedsat overlevelse. Større hepatektomi og almindelig galdekanaludskæring bør kun udføres i udvalgte tilfælde. Den nuværende standard for pleje af adjuverende behandling inkluderer 6 måneders oral capecitabin. Gemcitabin-cisplatin er standarden for plejebehandling for avanceret sygdom .

Houry s et al. fremhævet, at galdeblærekarcinomer ikke er så radioresistente som tidligere antaget. Lokal kontrol af tumoren og reduktion af tumorstørrelse blev rapporteret i flere publikationer. Deres data viste en lille forbedring af overlevelsen efter adjuvans eller palliativ strålebehandling, især i det avancerede stadium af galdeblærecarcinomer. De anbefaler en intraoperativ 15 Gy boost (brachyterapi) og yderligere 45-50 Gy postoperativt . Har vist bedre sparing af omgivende væv, samtidig med at den opretholder effektiv måldækning ved hjælp af intensitetsmoduleret strålebehandling .

håndtering af forkalkninger i galdeblærevæggen har været kontroversiel uden klare retningslinjer i mange årtier. Selvom den traditionelt opfattede stærke tilknytning til galdeblærekræft, undertiden Citeret til over 60%, mandat profylaktisk cholecystektomi, var dette stort set baseret på papirer fra før 1962, og nyere beviser antyder en meget mindre sammenhæng, der kan indikere en mere selektiv eller en observationsmetode . En gennemgang fra 2013 fandt GBC hos kun 6% (0-33%) af PGB sammenlignet med 1% (0-4%) i en matchet kohorte af patienter uden forkalkning af galdeblærevæggen . Det er også bemærkelsesværdigt, at langt størstedelen af GBC ikke udviser forkalkning, en serie på 88 GBC, der ikke finder sådanne tilfælde . Vi kender ikke til nogen potentiel serie af asymptomatisk PGB, der gennemgår observationsopfølgning, og det nøjagtige forhold til GBC er derfor uklart, ligesom betydningen af graden af forkalkning (delvis, som i vores tilfælde eller komplet).

på dette grundlag er der støtte til ikke at have gået videre til kolecystektomi hos vores patient, der havde signifikante comorbiditeter, da hun først blev diagnosticeret med tilfældig PGB, det er mere sandsynligt, at hendes GBC ikke var en direkte konsekvens af den allerede eksisterende PGB. Faktisk er den stærkeste risikofaktor for GBC galdesten, som ikke var til stede. Da PGB stadig udgør en lav, men betydelig risiko, vil vi anbefale, at sager drøftes på et passende tværfagligt møde og med det nuværende drev mod større patientinddragelse i beslutninger om deres pleje for at diskutere de mulige risici og fremtidig styring med patienten. En stratificeret tilgang til at anbefale cholecystektomi til yngre og montørpatienter ville være rimelig.

konklusion

porcelæn galdeblære er en sjælden tilstand, der traditionelt er blevet betragtet som premalign, selvom det nøjagtige forhold forbliver uklart, og aktuelle beviser viser, at dets tilknytning til galdeblærekræft er svag. I nogle Centre er tendensen derfor væk fra rutinemæssig kolecystektomi for porcelænsgaldeblære, på trods af at størstedelen af galdeblæreadenocarcinomer afhentes på et sent tidspunkt, hvor helbredende behandling ikke er mulig. Det ville være hensigtsmæssigt at diskutere individuelle tilfælde af asymptomatisk porcelænsgaldeblære på et passende tværfagligt møde, de risici, der er forklaret for patienten, og at vedtage en stratificeret tilgang til at anbefale cholecystektomi.

Erklæring om interessekonflikt

ingen erklæret.