Frontiers in Neuroscience

baggrund

Hashimotos encefalopati (HE) er et sjældent neuropsykiatrisk syndrom forbundet med skjoldbruskkirtelantistoffer og blev først rapporteret af Brain i 1996 (Brain et al., 1966). Han præsenterer en bred vifte af kliniske symptomer, herunder neurologiske manifestationer såsom slagtilfælde-lignende episoder, krampeanfald, forvirring, myoklonus, ataksi, rysten og demens samt psykiatriske manifestationer, herunder akut psykose, depressive lidelser, personlighedsændringer, hallucinationer og schisofreni (Kirshner, 2014; Menon et al., 2017). I denne sag rapport, vi beskriver en patient med han, hvis kliniske symptomer og laboratorietestresultater efterlignede viral encephalitis.

sagsrapport

en 59-årig mand, der præsenterede feber, hovedpine og akavet tale, der specifikt manifesterede sig som langsom og uklar tale, blev indlagt på hospitalet. Han benægtede nylige infektioner som flu eller gastroenteritis, rejser og andre mulige årsager, som kunne være ansvarlige for feberen, der toppede på 39,5-kr.C. tidligere medicinsk historie afslørede gigt i 20 år, men ingen medicin blev ordineret. Hans neurologiske undersøgelse og kranial computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) (Figur 1) scanninger var normale. EEG-resultater viste mindre uregelmæssigheder i bølger (5-20 liter 14-20 liter) udsendt fra de bilaterale halvkugler. Blodrutine, C-reaktivt protein, serum-vitamin B12 og folsyre såvel som andre autoimmunitetsproducenter indeholdende antinukleært antistof (ANA), anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA) og reumatoid faktorer var alle ikke bemærkelsesværdige. Cerebrospinalvæsken (CSF) viste et øget antal hvide blodlegemer (leukocyttal) (104–niveau 106/L, referenceområde 0-8-niveau 10^6/L) og forhøjede proteinniveauer (1,68 g/L, referenceområde 0,15-0,45 g/L). Kultur, udstrygning og bakterie -, svampe -, virus-og tuberkelbacillusantistoffer i serum og CSF var negative. Han blev diagnosticeret med viral encephalitis og behandlet med antivirale midler. Hans symptomer lettede inden for en uge, og han blev udskrevet fra hospitalet. Fem måneder senere blev han henvist til vores hospital igen på grund af en feber på 38,5 kr.og lejlighedsvis sætning forvirring. En anden lumbalpunktur blev udført; CSF havde et leukocytantal på 39 liter 10^6/L, og proteinindholdet var 1,32 g / L. Kranial MR-og laboratorietestfundene var næsten normale bortset fra nedsat thyroideafunktion og øgede anti-thyroidea autoantistof (Ata) niveauer i serum og CSF. De første fund var som følger: i serum var koncentrationen af thyroidstimulerende hormon (TSH) 43,39 uIU/ml (referenceområde (RR): 0,27–4,2 uIU/ml), koncentrationen af fri triiodothyronin (FT3) var 2,89 pmol/ml (RR: 3,1–6,8 pmol/ml), koncentrationen af fri thyroksin (FT4) var 7,18 pmol/ml (RR: 12,0–22,0 pmol/ml), total triiodothyronin (TT3) koncentration var 1,17 pmol/ml (RR: 1,3–3.1 pmol/ml), and total thyroxine (TT4) concentration was 44.26 pmol/ml (RR: 66–181 pmol/ml); the titer of anti-thyroglobulin autoantibodies (TgAb) was 1274 IU/ml (RR: < 115 IU/ml) and the titer of anti-thyroperoxidase autoantibodies (TPOAb) was 600 IU/ml (RR: < 35 IU/ml). In the CSF, ATA was positive (TPOAb 17.06 IU/ml, TgAb 16.02 IU/ml). Ultrasound imaging indicated diffuse lesions of the thyroid. Antistofanalyse af anti-NMDAR, AMPA1, AMPA2, LGI1, CASPR2, GABA, GAD, anti-Hu, Yo, RI, MAI, MA2, CV2, Amphiphysin, sok-1, Tr, Sic4 og GAD65 var alle negative i både serum og CSF. Patienten blev i sidste ende diagnosticeret med he, Hashimotos Thyroiditis og hypothyroidisme og ordineret methylprednisolon og Euthyroks. Methylprednisolon blev startet i en dosis på 80 mg/dag i 1 uge og reduceret til 40 mg / dag i 2-ugen; efterfølgende blev oral prednisolon ordineret, som blev fravænnet med en hastighed på 5 mg om ugen, dvs.oral prednisolon blev brugt i alt 8 uger. Hans symptomer blev lettet på 3 dage. Patienten forblev sund i en opfølgningsperiode på 1 år.

Figur 1. MR-billeddannelse af hjernen. Der er ingen unormale fund i hjernens MR-billeddannelse af patienten. (A) T1-vægtet billede; (B) T2-vægtet billede; (C) FLAIR billede.

Diskussion

den estimerede prævalensrate for HE er 2,1 ud af 100.000, og kønsforholdet (kvinde til mand) er 4:1 (Ferracci et al., 2004). Forløbet af han kan være progressiv, tilbagefaldende-remitterende eller endda selvbegrænsende. I det foreliggende tilfælde syntes patienten at have et tilbagefaldende remitterende forløb.

kombineret med patientens symptomer, normale MR-resultater, høje titere af ATA i serum og ATA-positivitet af CSF, blev patienten endelig diagnosticeret med HE efter at have udelukket andre potentielle årsager, herunder slagtilfælde, tumor, infektion i centralnervesystemet, autoimmun encephalitis og paraneoplastisk syndrom.

samlet set er patofysiologien af HE stadig ufattelig. På baggrund af de neuropatologiske fund er der foreslået en autoimmun vaskulitis mekanisme. I en tidligere undersøgelse afslørede hjernebiopsier, at lymfocytisk infiltration omkring venulerne og arteriolerne kan være involveret (Duffey et al., 2003). En anden mulig mekanisme involveret er, at Ata ‘er angriber antigener, der deles af skjoldbruskkirtlen og hjernen, og af denne grund betragtes høje titere af ATA’ er inklusive TPOAb, TgAb og anti-TSH-receptor (TSH-R) antistoffer i serum og undertiden i CSF som kendetegnende for HE (Yoneda, 2018). Tilsvarende blev høje titere af ATA og CSF-ata fundet i vores tilfælde. I en tidligere undersøgelse resulterede plasmaudvekslingsterapi i en dyb forbedring af patienternes symptomer (Tran et al., 2018). Sammen antyder disse fund, at ATA spiller en vigtig rolle i he. Forhøjede Ata-niveauer i serum findes imidlertid også i den generelle befolkning og er især almindelige hos ældre personer. Endvidere er omfanget af ATA-højden ikke relateret til sværhedsgraden af HE. Selvom patienternes serum-Ata-niveauer stadig forblev høje efter methylprednisolonbehandling, blev hans symptomer løst (titer af anti-thyroglobulin autoantistoffer (TgAb): 041 IE/ ml, RR: < 115 IE/ml; titer af anti-thyroperoksidase autoantistoffer (TPOA): 600 IE/ml, RR: <35 IE/ml). Vores resultater bekræfter, at der ikke er noget forhold mellem omfanget af ATA-højden og sværhedsgraden af HE.

selvom sammenhængen mellem ATA og He stadig er uklar (Kirshner, 2014), blev diagnostiske kriterier for HE foreslået af et team af eksperter inden for Lancet neurologi i 2016. Kriterierne er som følger: (1) encefalopati med anfald, myoklonus, hallucinationer eller slagtilfælde-lignende episoder; (2)subklinisk eller mild åbenlys skjoldbruskkirtelsygdom (normalt hypothyroidisme); (3) normale fund eller ikke-specifikke abnormiteter vist ved MR i hjernen; (4) tilstedeværelse af skjoldbruskkirtelantistoffer i serum (thyroid peroksidase, thyroglobulin); (5) fravær af velkarakteriserede neuronale antistoffer i serum og CSF; og (6) rimelig udelukkelse af alternative årsager. Han kan diagnosticeres, hvis en patient opfylder alle kriterierne (Graus et al., 2016). Vores patient opfyldte alle ovenstående kriterier, og han kunne derfor diagnosticeres med han. De fleste patienter med he reagerer godt på steroider; men når patienter er steroidresistente, har andre immunsuppressionsbehandlinger, herunder plasmaudveksling, IVIG, metotreksat og mycophenolat vist sig at være effektive. Høje doser methylprednisolon (500-1000 mg) anvendes hyppigst. Fordi patienten viste milde symptomer og afvisning af brugen af høj dosis methylprednisolon, foreskrev vi en lav dosis methylprednisolon. Vores patient gennemgik steroidbehandling og har siden været sund. Patienten modtog ingen andre immunterapibehandlinger under opfølgningen. I en retrospektiv observationsundersøgelse udført af Mamoudjy et al. (2013) forskningsresultaterne viste, at nogle he-patienter gennemgik et tilbagefald, endda et tredje angreb, som havde en kortere intervaltid (gennemsnit 18 dage) sammenlignet med det andet angreb (gennemsnit 213 dage). Patienter med tilbagefald havde brug for methylprednisolon eller immunsuppressiv behandling igen (Mamoudjy et al., 2013). Vores patient led et tilbagefald omkring 150 dage efter det første angreb, og steroidbehandling var effektiv. Følgevirkninger, såsom hovedpine, hukommelsesforstyrrelser og så videre, var også hyppige (Mamoudjy et al., 2013), men vores patient havde heldigvis ingen følgevirkninger tilbage.

Hashimotos encefalopati er vanskelig at diagnosticere nøjagtigt på grund af dets tilknytning til en bred vifte af kliniske symptomer såvel som dets ikke-specifikke neuroimaging-og elektroencefalogrampræsentation. En tidligere artikel rapporterede om et tilfælde af HE, der oprindeligt blev fejldiagnosticeret som viral encephalitis (He et al., 2013), hvor patienten præsenterede gradvis nedsat kognitiv funktion og ukontrollerede anfald uden feber. I vores tilfælde fører det øgede antal hvide blodlegemer og CSF-protein kombineret med feber og hovedpine os til at diagnosticere det som viral encephalitis. Feber er blevet beskrevet hos flere patienter med HE med og uden skjoldbruskkirtelforstyrrelser (Huang et al., 2011; Lu et al., 2015). Selvom årsagen til feber i Han er uklar, lu et al. (2015) foreslog, at det kan være et direkte resultat af betændelse kombineret med autoimmun vaskulitis.

Hashimotos encefalopati kan manifestere sig på mange forskellige måder, herunder slagtilfælde, anfald, forvirring, myoklonus, akut psykose, depressive lidelser og hallucinationer, hvilket får ham til at forveksles med andre sygdomme. Et al. (2018) rapporterede et tilfælde af en patient, der præsenterede parkinsonisme og en tumorlignende læsion afsløret af MR i hjernen. Efter biopsi blev det konstateret, at læsionen ikke var en tumor, og han blev endelig bekræftet (Uvatoko et al., 2018). Patienter med HE kan også præsentere med usædvanlige symptomer såsom pseudobulbar parese, sensorimotorisk polyneuropati, katatoniske symptomer, svimmelhed, muskelsvaghed, chorea, opsoclonus og en trigeminal neuralgi type hovedpine, blandt andre (Beckmann et al., 2011; Salad et al., 2012; Sharan et al., 2015; Ueno et al., 2016; Karthik et al., 2017; Emilia et al., 2018; Den Tuncer et al., 2018). Hurtigt progressiv demens, som en almindelig manifestation af HE, gør det nødvendigt at skelne HE fra andre sygdomme forårsaget af vaskulære, infektiøse, toksisk-metaboliske og autoimmune faktorer, metastase/neoplasi, iatrogen/medfødte stofskiftefejl, neurodegenerative sygdomme og systemiske sygdomme/anfald (Paterson et al., 2012).

konklusion

afslutningsvis er diagnosen HE ret kompleks, men værdifuld på grund af dens dramatiske reaktion på immunsuppressiv terapi. Når klinikere står over for uforklarlig encephalitis, skal skjoldbruskkirtelfunktion og Ata-niveauer betragtes som konventionelle tests. Han kan udelukkes som en diagnose for patienter med normale serumniveauer af ATA. For patienter med forhøjede niveauer af ATA bør han overvejes efter at have udelukket andre mulige sygdomme.

Datatilgængelighedserklæring

datasættene genereret til denne undersøgelse er tilgængelige på anmodning til den tilsvarende forfatter.

Etikerklæring

undersøgelserne, der involverede menneskelige deltagere, blev gennemgået og godkendt af Etikudvalget for det første Hospital på Jilin University, Kina. Patienterne / deltagerne gav deres skriftlige informerede samtykke til at deltage i denne undersøgelse. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra individet(E) til offentliggørelse af potentielt identificerbare billeder eller data, der er inkluderet i denne artikel.

Forfatterbidrag

HM bidrog til udformningen og designet af manuskriptet. Min skrev det første udkast til manuskriptet. YY, YM, YK og NS skrev dele af manuskriptet. Alle forfattere bidrog til manuskriptrevision, læste og godkendte den indsendte version.

finansiering

dette arbejde blev støttet af National Key R &D program i Kina (No. 2017yfc0110304).

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i mangel af kommercielle eller økonomiske forhold, der kunne fortolkes som en potentiel interessekonflikt.