klinisk: neuropsykiatri
demens er en stor og stigende global sundhedsudfordring. I 2010 var der 35,6 millioner individer, der lever med demens, og deres antal forventes at fordoble hvert 20.år og nå ca. 115,4 millioner i 2050,1
adfærdsmæssige og psykologiske symptomer på demens (BPSD) bruges til at beskrive en gruppe af forskellige ikke-kognitive symptomer og adfærd, der ofte ses blandt personer med demens. 90% af individerne på et tidspunkt i løbet af sygdommen, med større prævalens bemærket blandt personer, der modtager kvalificeret pleje.2
almindelig BPSD inkluderer apati, angst, depression, agitation, psykose, søvnforstyrrelser, dysfori, afvigende motorisk aktivitet, hallucinationer og vrangforestillinger. Der er nye beviser for, at specifikke symptommønstre kan identificeres i forskellige typer demens. En nylig undersøgelse viste, at hallucination, unormal motorisk adfærd og angst var signifikant hyppigere ved AD og blandet demens sammenlignet med vaskulær demens.3 hallucinationer og vrangforestillinger var signifikant mere alvorlige i AD og MD . Disinhibition var signifikant hyppigere og alvorlig, og agitation var signifikant mere alvorlig hos patienter med VD.
BPSD er forbundet med hurtigere kognitiv tilbagegang, større funktionsnedsættelse, nedsat livskvalitet for patienter og deres plejere. BPSD er også en risikofaktor for tidligere institutionalisering blandt personer med demens. Desuden øger BPSD de samlede omkostninger ved pleje af personer med demens.
dette spektrum af symptomer menes at forekomme på grund af den komplekse interaktion mellem biologiske, psykologiske, sociale og miljømæssige faktorer. Disse faktorer inkluderer strukturelle, funktionelle og neurokemiske ændringer i hjernen, underliggende medicinske eller psykiatriske lidelser, allerede eksisterende personlighedstræk, omsorgsperson nød/depression og vildledende eller mangel på stimuli fra miljøet.
vurdering
når en person vurderes for BPSD, er det meget vigtigt at indsamle oplysninger fra disse personers plejere. Sikkerhedsoplysninger vil give indsigt i typen og varigheden af symptomer, skærpende og formildende faktorer, prognostiske faktorer og en historie med interventioner, der har været gavnlige til styring af BPSD. Underliggende medicinske og psykiatriske tilstande bør evalueres og håndteres korrekt, da disse kan udfælde og/eller forværre BPSD. En grundig medicinsk gennemgang vil hjælpe med at eliminere effekten af medicin, som kan forårsage og/eller forværre BPSD. Dette gælder også for ulovlige stoffer.
en vurdering af BPSD inkluderer brugen af standardiserede og validerede vurderingsskalaer såsom Neuropsychiatry Inventory (NPI) eller Behavioral Pathology in Disease Rating Scale (behavior-AD). Disse standardiserede værktøjer kan hjælpe med at kvalificere og kvantificere BPSD. De kan også hjælpe med at spore udviklingen af BPSD og effektiviteten af interventioner.
Ledelse
både ikke-farmakologiske og farmakologiske styringsstrategier har vist sig at være gavnlige blandt personer med BPSD. Blandt de ikke-farmakologiske strategier synes musikterapi og adfærdsstyringsteknikker at være effektive til at reducere BPSD.4 disse interventioner har vist sig at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af BPSD og også mindske plejebyrden med effektstørrelser svarende til dem, der er forbundet med farmakoterapi.5
for at få succes skal ikke-farmakologiske interventioner individualiseres og leveres på en omsorgsfuld måde i et omsorgsfuldt miljø.6 ikke-farmakologiske interventioner, der er rettet mod både patienten og udbyderen, forbedrer livet for begge partnere i dyaden.
Nonfarmakologiske ledelsesstrategier anvendes ofte før eller i forbindelse med farmakoterapi. Dette gøres for at minimere eksponeringen af personer med BPSD for farmakoterapeutiske midler i betragtning af deres signifikante bivirkningsprofil.
selvom der ikke er nogen FDA-godkendte medicinklasser til at styre BPSD, er mange medicin blevet testet.7 almindelige medicinklasser, der er blevet brugt til behandling af BPSD, inkluderer antidepressiva ,antipsykotika, antikonvulsiva og cholinesterasehæmmere.
resultater fra en metaanalyse indikerer, at kun to lægemidler havde statistisk signifikant højere responsrater end placebo i behandlingen af BPSD: henholdsvis dekstromethorphan/kinidin og risperidon (OR =1, 88).8 Dekstromethorphan / kinidin og risperidon viste sig også at være bedre end haloperidol og ketiapin. Haloperidol kunne ikke påvise højere effekt end placebo (OR = 0,86), og det var mindre effektivt sammenlignet med næsten alle lægemidler i netværket. Ingen individuel SSRI viste sig at have signifikant større effekt end placebo. Der var ikke-signifikante forskelle i behandlingsaccept for næsten alle lægemidler sammenlignet med placebo, bortset fra or = 3,73. Der var også ringere accept i forhold til haloperidol og haloperidol.
Data fra en anden metaanalyse viser, at sammenlignet med placebo var aripiprasol, ketiapin og risperidon forbundet med forbedringer i symptomer på forskellige standardiserede klassificeringsskalaer (tabel).9 forskellene mellem de atypiske antipsykotika var imidlertid ikke signifikante for effektivitet, død eller cerebrovaskulære hændelser. Sammenlignet med placebo var risperidon (OR = 3,85) og olansepin (OR = 4,28) forbundet med øget risiko for cerebrovaskulære hændelser.
et tværfagligt team fra Canada skabte en evidensbaseret algoritme til styring af BPSD.10 efter en baseline-vurdering og seponering af potentielt forværrende medicin anbefaler de sekventielle forsøg med risperidon, aripiprasol eller ketiapin, hvis farmakoterapi er indiceret.
en nylig ekspertpanels konsensus anbefalede en trinvis tilgang til ledelsen af BPSD.11 panelets anbefaling er, at ledelsen begynder med identifikation af underliggende årsager til BPSD. Dette bør efterfølges af implementeringen af ikke-farmakologiske ledelsesstrategier, herunder plejeuddannelse, miljøtilpasninger, personcentreret pleje og skræddersyede aktiviteter. Hvis der kræves farmakologiske indgreb, bør brugen af citalopram og analgesi prioriteres før andre medicinklasser, især antipsykotika. Til håndtering af psykose kunne risperidon anvendes efter evaluering og styring af underliggende årsager til psykosen.
derudover indikerer nye data effektiviteten af cannabinoid og elektrokonvulsiv terapi (ECT) til styring af BPSD.12,13 andre behandlinger, der undersøges, omfatter pimavanserin, lithium, gabapentin, mirtasapin, escitalopram, methylphenidat.14
konklusion
BPSD er forbundet med dårligere resultater for patienter med demens. Behandlingen af patienter er ikke standardiseret, men protokoller involverer generelt behandling af underliggende symptomer efterfulgt af anvendelse af ikke-farmakologisk styringsteknikker og evidensbaseret farmakoterapi til ildfast BPSD. Ved brug af antipsykotiske lægemidler anbefales forsigtighed i betragtning af deres signifikante bivirkningsprofil. Behandlingsresultater blandt personer med BPSD kan forbedres ved hjælp af en risiko-til-fordel-analyse og trinvis tilgang til ledelse.
oplysninger:
Dr. Tampi er formand, Institut for Psykiatri & Behavioral Sciences, Cleveland Clinic Akron General, Akron, OH, og Chef, sektion for geriatrisk psykiatri, og Professor i medicin, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, sag vestlige Reserve Universitet, Cleveland, OH; Ms Tampi er administrerende vicepræsident, Diamond Healthcare, Richmond, VA. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.
1. Prins M, Bryce R, Albanese E, et al. Den globale forekomst af demens: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Dement. 2013;9:63-75.
2. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. håndtering af adfærdsmæssige og psykologiske symptomer hos mennesker med Sygdom: en international Delphi-konsensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
3. Majer R, Simon V, Csiba L, et al. Adfærdsmæssige og psykologiske symptomer ved neurokognitive lidelser: specifikke mønstre i demensundertyper. Åben Med (Krige). 2019;14:307-316.
4. Abraha I, Rimland JM, Trotta FM, et al. Systematisk gennemgang af systematiske gennemgange af ikke-farmakologiske interventioner til behandling af adfærdsforstyrrelser hos ældre patienter med demens. BMJ Åben. 2017; 7: e012759.
5. Brodaty H, Arasaratnam C. Meta-analyse af ikke-farmakologiske interventioner for neuropsykiatriske symptomer på demens. Am J Psykiatri. 2012;169:946-53.
6. Ikke-farmakologisk styring af adfærdsmæssige og psykologiske symptomer på demens: hvad virker, under hvilke omstændigheder og hvorfor? Innov Aldring. 2018; 2: igy001.
7. F, Feng TY, Yang S, et al. Drug terapi for adfærdsmæssige og psykologiske symptomer på demens. Curr Neuropharmacol. 2016;14:307-313.
8. Kongpakattana K, Savangjit R, Takanjanachot I, et al. Farmakologiske behandlinger til lindring af agitation ved demens: en systematisk gennemgang og netværksmetaanalyse. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:1445-1456.
9. Yunusa I, Alsumali A, Garba AE, et al. Vurdering af rapporteret komparativ effektivitet og sikkerhed af atypiske antipsykotika til behandling af adfærdsmæssige og psykologiske symptomer på demens: en netværksmetaanalyse. JAMA netv åben. 2019; 2: e190828.
10. Davies SJ, Burhan AM, Kim D, et al. Sekventiel lægemiddelbehandlingsalgoritme til agitation og aggression i demens og blandet demens. J Psychopharmacol. 2018;32:509-523.
11. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. håndtering af adfærdsmæssige og psykologiske symptomer hos mennesker med Alheimes sygdom: en international Delphi-konsensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
12. Tampi RR, ung JJ, Tampi DJ. Cannabinoider til behandling af adfærdsmæssige og psykologiske symptomer på demens. Neurodegener Dis Manag. 2018;8:211-213.
13. Tampi RR, Tampi DJ, Young J, et al. Stedet for elektrokonvulsiv terapi i håndteringen af adfærdsmæssige og psykologiske symptomer på demens. Neurodegener Dis Manag. November 2019; Epub forud for print.
14. Cummings J, Ritter a, Rothenberg K. fremskridt inden for håndtering af neuropsykiatriske syndromer i neurodegenerative sygdomme. Curr Psykiatri Rep. 2019; 21: 79.
15. Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, et al. American Psychiatric Association praksis retningslinje om brug af antipsykotika til behandling af agitation eller psykose hos patienter med demens. Am J Psykiatri. 2016;173:543-546.
