Hirschsprung sygdom

forfatter: Stephanie H Chen, MS3 University of Pittsburgh Medical School

redaktør: Stefan Scholts, M. D.

introduktion

Hirschsprung sygdom (medfødt aganglionisk megacolon) er en udviklingsforstyrrelse i det enteriske nervesystem, karakteriseret ved en sygdom, der ved fravær af ganglionceller i det distale kolon, hvilket resulterer i funktionel obstruktion.

historie

tilstanden af “medfødt megacolon” blev først beskrevet i det 17.århundrede af Frederick Ruysch, der beskrev et 5-årigt barn, der døde af en tarmobstruktion, og senere i 1887 af Harald Hirschsprung, en patolog ved Dronning Louise Børnehospital i København, der beskrev to tilfælde af den tilstand, der i sidste ende bærer hans navn. Indtil det tyvende århundrede var den underliggende patologiske abnormitet ukendt, og kirurger resekterede således normalt den udvidede proksimale tarm med eller uden primær anastomose. Som følge heraf døde de fleste børn med medfødt megacolon, formodentlig fra underernæring og enterocolitis. Hvidhus og Kernohan beskrev endelig patofysiologien i midten af det 20.århundrede i en egen sagsserie, der dokumenterede aganglionosen i den distale kolon eller rektum som årsagen til den funktionelle obstruktion. I 1949 beskrev Svenson den første endelige procedure for Hirschsprung sygdom, en rektosigmoidektomi med bevarelse af sphincterne. Tekniske vanskeligheder hos små spædbørn og den svækkede og underernærede tilstand, hvor de fleste børn præsenterede, fik de fleste kirurger til at vedtage en flertrins tilgang med kolostomi som det første trin, en tilgang, der blev standarden for pleje i årtier. I de senere år har forbedringer i kirurgisk teknik og tidligere mistanke og diagnose af sygdommen resulteret i en stigende mængde enkelt-trins og minimalt invasive procedurer. Disse fremskridt har resulteret i signifikant forbedret sygelighed og dødelighed hos spædbørn med Hirschsprung sygdom.

Patofysiologi

Hirschsprung sygdom er karakteriseret ved medfødt aganglionose i den distale tarm. Aganglionosen involverer altid anus og strækker sig proksimalt for en variabel afstand. Både den myenteriske (Auerbach) pleksus og submucosal (Meissner) pleksus er fraværende, hvilket resulterer i dårlig tarmmotilitet og funktion.

enteriske ganglionceller stammer fra den neurale kam. Ved 13 uger efter undfangelsen har de neurale kamceller migreret gennem mave-tarmkanalen fra proksimal til distal ende, hvorefter de differentierer sig til modne ganglionceller. Hos spædbørn med Hirschsprung sygdom er migration og efterfølgende differentiering afbrudt eller ufuldstændig på grund af en uklar mekanisme. Den mest udbredte teori er, at de neurale kamceller aldrig når den distale tarm, fordi de enten modnes eller differentierer tidligere, end de burde. Alternativt er en anden mulig etiologi, at normal migration forekommer, men de neurale kamceller i den distale tarm overlever ikke, differentierer eller spredes. I virkeligheden er det højst sandsynligt en kombination af mekanismer med flere genetiske årsager.

Epidemiologi

Hirschsprung sygdom forekommer med en omtrentlig hastighed på 1 tilfælde pr 5400-7200 nyfødte i USA. Internationale undersøgelser har rapporteret satser fra ca.1 tilfælde pr. 1500 nyfødte til 1 tilfælde pr. 7000 nyfødte. Medianalderen for diagnosen er 2-6 måneder med 90% af patienterne diagnosticeret inden for den nyfødte periode. Hirschsprung sygdom er usædvanlig hos premature spædbørn. Der er en mandlig overvægt med et forhold mellem mand og kvinde på cirka 4:1. Men med langsegment sygdom øges forekomsten hos kvinder. Der er ingen tilknytning til race.

cirka 20% af spædbørnene vil have en eller flere tilknyttede abnormaliteter, der involverer det neurologiske, kardiovaskulære, urologiske eller gastrointestinale system. Associerede syndromer og lidelser omfatter: Dette er en af de mest almindelige årsager til hypoventilationssyndrom, der er forbundet med hypoventilationssyndrom.

ubehandlet Hirschsprung sygdom i spædbarnet har en dødelighed på op til 80% rapporteret. Operativ dødelighed for nogen af de interventionelle procedurer er meget lav. I tilfælde af behandlet Hirschsprung sygdom kan dødeligheden dog være så høj som 30% sekundær for enterocolitis. Kirurgiske komplikationer inkluderer anastomotisk lækage (5%), anastomotisk stricture (5-10%), tarmobstruktion (5%), bækkenabces (5%) og sårinfektion (10%). Langsigtede komplikationer inkluderer løbende obstruktion, inkontinens, kronisk forstoppelse, enterocolitis og sen dødelighed. Selvom mange patienter vil lide postoperative komplikationer, har langtidsstudier rapporteret, at mere end 90% af børnene oplever betydelig forbedring og vil klare sig relativt godt. Patienter med associerede syndromer og sygdom med lang segment har dårligere resultater.

klinisk præsentation

Hirschsprung sygdom bør overvejes hos enhver nyfødt, der præsenterer i den nyfødte periode med forsinket passage af meconium ud over de første 24 timers levetid (90% patienter), abdominal distention, bilious opkastning og fodringsintolerance, der tyder på distal tarmobstruktion. Nogle patienter har cecal eller appendiceal perforering som de første hændelser. Patienter kan også præsentere senere i barndommen eller endda i voksenalderen med kronisk forstoppelse. Dette er mere almindeligt blandt ammende spædbørn, der normalt udvikler forstoppelse omkring fravænningstidspunktet. Kliniske træk, der kan hjælpe med at skelne Hirschsprung sygdom fra mere almindelige årsager til forstoppelse hos børn, inkluderer manglende passage af meconium i de første 48 timer af livet, manglende trivsel, dårlig fodring, grov abdominal distention og afhængighed af klyster uden signifikant encopresis.

cirka 10% af børnene har diarre, feber og abdominal distention på grund af Hirschsprung-associeret enterocolitis (HAEC). Mens etiologien forbliver kontroversiel, menes det at være forbundet med stasis forårsaget af den funktionelle obstruktion, hvilket resulterer i bakteriel overvækst med sekundær infektion. Der er også nogle tegn på ændringer i intestinal mucin og immunoglobulinproduktion, der kan nedsætte tarmforsvaret mod bakteriel invasion. HAEC kan være kronisk, alvorlig og endda livstruende, hvis tyktarmen perforerer.

differentiel diagnose

Intestinal atresi, meconium ileus, meconium plug syndrom, forstoppelse, hypothyroidisme, tarmmotilitetsforstyrrelser, intestinal pseudoobstruction, IBS, akut/kronisk/giftig megacolon.

oparbejdning

billeddannelse

hvis der er klinisk mistanke om Hirschsprung sygdom baseret på historie eller almindelige røntgenbilleder med udvidede tarmsløjfer, er det første trin vandopløselig kontrast (barium) lavement (tag røntgenbilleder umiddelbart efter håndinjektion af kontrast og igen 24 timer senere). Patognomonisk fund på kontrast lavement er et overgangsområde mellem normal og aganglionisk tarm, hvor den distale kolon er indsnævret i forhold til en udvidet proksimal kolon. 10% -25% af nyfødte med Hirschsprung sygdom viser muligvis ikke et overgangsområde. Et omvendt recto-sigmoid-indeks og tilbageholdelse af kontrast i tyktarmen på en 24 timers film efter evakuering antyder også Hirschsprung sygdom.

anorektal manometri

anorektal manometri bruger en oppustelig ballon til at måle afslapningsrefleksen af den indre anal sphincter efter rektal distention. Denne test er imidlertid ikke bredt tilgængelig for nyfødte, og resultaterne er ofte operatørafhængige. Derudover kan falske positive resultater forekomme på grund af artefakt fra sammentrækning af den eksterne sfinkter, bevægelse eller gråd. Anorektal manometri bruges generelt ikke i USA, men det kan være nyttigt at udelukke Hirschsprung sygdom, hvis testen er normal, hvilket undgår behovet for rektal biopsi.

rektal biopsi

guldstandarden for endelig diagnose af Hirschsprung sygdom er histologisk evaluering af rektal biopsi, hvor fraværet af ganglionceller i de submukosale og myenteriske plekser er det endelige fund. Biopsien skal tages mindst 1-1, 5 cm over dentatlinjen, fordi der er en normal mangel på ganglionceller under dette niveau.

de fleste kirurger bruger en simpel sugebiopsi-teknik, hvor rektal slimhinde og submucosa suges ind i en sugeindretning, og den selvstændige cylindriske kniv skærer vævet af. Fordelen ved denne teknik er, at der er en lav risiko for perforering eller blødning og kan udføres ved sengen. I tilfælde, hvor sugebiopsien giver en utilstrækkelig prøve, giver stansebiopsier og biopsier i fuld tykkelse dybere væv og bør anvendes. Ulemper ved en rektal biopsi i fuld tykkelse inkluderer potentiel blødning, ardannelse og behov for generel anæstesi.

prøven er normalt farvet med hæmatoksylin og eosin såvel som acetylcholinesterase. Acetylcholinesterasen pletter intenst de hypertrofierede nervestammer gennem lamina propia og muscularis propia, hvilket skaber et karakteristisk mønster i Hirschsprung sygdom. For nylig anvendes immunokemisk identifikation med calcitonin også til at diagnosticere Hirschsprung sygdom.

generelt anbefales rektalbiopsi ikke til premature spædbørn, da ganglionceller kan være vanskelige at genkende, og proceduren giver højere risici hos et lille for tidligt spædbarn. Anbefalinger inkluderer dekomprimering af endetarmen ved hjælp af stimulering og/eller kunstvanding og venter, indtil barnet er tættere på sigt, før det udfører rektalbiopsi.

kirurgisk behandling

Gennemtrækningsprocedure

kirurgisk behandling af Hirschsprung sygdom består af fjernelse af den aganglioniske tarm og rekonstruktion af tarmkanalen ved reanastomose af den normalt innerverede tarm til anus med bevarelse af normal sfinkterfunktion. De gennemtrækningsprocedurer, der oftest udføres, er Svenson, Duhamel, og Soave procedurer. Historisk, behandling omfattede oprettelse af en omdirigerende kolostomi givet høje strenge og lækage med enkelttrinsproceduren. I betragtning af nylige forbedringer i kirurgisk teknik, anæstesi, hæmodynamisk morgen såvel som tidligere diagnose tilbydes en primær gennemtrækningsprocedure normalt til patienter, der ikke præsenterer sent. Med fremkomsten af laparoskopisk kirurgi er minimalt invasive teknikker i dag standarden for pleje.

Svensonprocedure

Orvar Svenson, der for nylig døde i April 2012, beskrev den første kirurgiske tilgang til Hirschsprung sygdom i 1940 ‘ erne. gennemtrækningsproceduren involverer fjernelse af hele aganglionisk kolon med en ende-til-ende anastomose af den normale kolon til den lave endetarm. Denne operation udføres gennem en laparotomi med en dyb en bækkendissektion og anastomosen udført fra en perineal tilgang efter eversion af den aganglioniske rektum.

Soave-Procedure

Soave-proceduren blev indført i 1960 ‘ erne som en måde at undgå risikoen for skade på bækkenstrukturer, der er forbundet med Svenson-proceduren. Soave-proceduren består i at fjerne slimhinden og submucosa i endetarmen og placere den gennemgående tarm i en “manchet” af aganglionisk muskel. Den oprindelige beskrivelse af proceduren efterlod pull-through kolon hængende gennem anus med en efterfølgende operation flere uger senere, hvilket skabte den endelige anastomose. Boley ændrede senere denne procedure og udførte en enkelttrinsoperation med primær anastomose ved anus.

Duhamel-procedure

først beskrevet i 1956 indebærer Duhamel-proceduren at bringe det normale kolon ned retro-rektal gennem det blodløse plan mellem endetarmen og korsbenet. Den aganglioniske kolon resekteres til endetarmen, og den normale proksimale kolon og rektum bringes sammen i en ende-til-side anastomose. Ved at forbinde de to vægge på denne måde oprettes et nyt lumen, der er aganglionisk anteriort og normalt innerveret bagved. Fordelen ved denne procedure er den store anastomose, der mindsker risikoen for stricture, mindre bækkendissektion og tilstedeværelsen af et “reservoir”, som er nyttigt for børn med længere aganglioniske segmenter.

laparoskopisk pull-through

den første laparoskopiske tilgang til pull-through kirurgi for Hirschsprung sygdom blev beskrevet i 1995 af Georgeson. En laparoskopisk biopsi udføres for at identificere overgangsområdet efterfulgt af laparoskopisk mobilisering af endetarmen under peritoneal refleksion og endoskopisk dissektion af tyktarmen og endetarmen. En kort slimhindedissektion, der starter ved dentatlinjen, svarende til Soave-proceduren, udføres også, og endetarmen prolapses derefter gennem anus med anastomosen udført transanalt.

denne procedure har været forbundet med kortere hospital og lignende tidlige resultater som de åbne procedurer. Derudover er laparoskopiske tilgange til Duhamel-og Svenson-operationerne også blevet beskrevet med fremragende kortsigtede resultater.

Transanal (perineal) gennemtræk

denne gennemtrækningsmetode er fuldstændig transanal uden nogen intra-abdominal dissektion eller laparoskopisk mobilisering. Et perifert slimhindesnit foretages 0,5 til 1 cm over dentatlinjen (afhængigt af barnets størrelse), og en submukosal dissektion udføres proksimalt. Den rektale muskel skæres rundt, og dissektionen fortsatte på den ydre rektale væg, hvilket skaber en rektal manchet med en opdeling for at forhindre indsnævring. Hele endetarmen og en del af sigmoid kolon leveres derefter gennem anus. Tarmen er opdelt over overgangsområdet og anastomoseret i manchetten nedenunder. Hos patienter med en mere proksimal overgangsområde kan laparoskopi eller et lille navlesnit anvendes til at mobilisere venstre kolon og/eller miltbøjning for at opnå tilstrækkelig længde.

den transanale tilgang har en lav komplikationsrate, kræver minimal analgesi og er forbundet med kortere hospitalsophold og tidlig fodring. Resultaterne blev rapporteret at være lige så effektive som åbne teknikker med nedsat postoperativ inkontinens og forstoppelse, men yderligere randomiserede kontrollerede forsøg er nødvendige for at verificere fordelen. Derudover, meninger varierer med hensyn til behovet for en foreløbig biopsi for at identificere det patologiske overgangsområde, tilbøjelig versus liggende position, og rektal manchetlængde.

Hirschsprungs sygdom med lang Segment

Hirschsprungs sygdom med lang segment er defineret som et overgangsområde, der er proksimalt til midttransverset kolon. Total colonic aganglionosis, der normalt involverer noget distalt ileum, er den mest almindelige. Sjældent er hele tyndtarmen også aganglionisk eller næsten total aganglionose med kun 10-40 cm normalt innerveret jejunum. Patienter med lang segment sygdom er mere tilbøjelige til at have en positiv familiehistorie, og kontrast lavement viser normalt en forkortet, relativt smal kolon (“spørgsmålstegn kolon”). Sekventielle kolonbiopsier tages for at lede efter ganglionceller på frosne sektioner og identificere niveauet af aganglionose. De fleste kirurger opretter en stomi og foretager en endelig genopbygningsprocedure senere.

de rekonstruktive procedurer for Hirschsprung-sygdom med lang segment inkluderer: straight pull-through, colon patch og J-pouch construction. Gennemtrækningsprocedurer ved hjælp af en af standardteknikkerne (Svenson, Duhamel, Soave) bringer den normalt innerverede ileum til lige over den analse sfinkter. En kolon-patch er en side-til-side anastomose mellem normalt innerveret ileum og aganglionisk kolon, således at tyndtarmen anvendes til motilitet og kolon som et reservoir til opbevaring af afføring og absorption af vand. En J-pose procedure involverer en ileum til anal anastomose med tilsluttede sløjfer af foldet ileum, der danner et indre reservoir.
de kirurgiske muligheder for børn med næsten total aganglionose inkluderer tarmforlængende procedurer såsom Binachi eller seriel tværgående enteroplastikprocedure eller tarmtransplantation efterfulgt af gennemløbskirurgi.

postoperativ pleje

de fleste børn, der gennemgår en laparoskopisk eller transanal gennemtrækning for standard Hirschsprung sygdom, kan fodres straks postoperativt og kan udskrives inden for 24-48 timer uden medicin. En til to uger efter proceduren skal anastomosen kalibreres med en dilator eller finger. Forældre bør udvide anastomosen overalt fra daglig til ugentlig i 4-6 samlede uger. Derudover bør forældre anvende barrierecremer på balderne, da mange børn vil have hyppige afføring og perineal hudnedbrydning postoperativt.

opfølgning

postoperative problemer inkluderer sårinfektion, intra-abdominal blødning, tarmperforation, tarmobstruktion, rektovesiske eller rektovaginale fistler og enterocolitis. Langvarige problemer hos børn kirurgisk behandlet for Hirschprung sygdom inklusive igangværende obstruktive symptomer, tilsmudsning og enterocolitis. Børn skal følge op med kirurgen, i det mindste indtil de er uden for toilettræningsprocessen for at identificere og give tidlig behandling af disse problemer. Generelt løser de fleste af disse problemer imidlertid efter de første 5 leveår, og størstedelen af Hirschsprung-patienter rapporterer tilfredsstillende resultater. Børn med lang segment sygdom, ned syndrom og comorbiditeter har tendens til at have dårligere kliniske resultater.

obstruktive symptomer, herunder: abdominal distention, oppustethed, opkastning eller vedvarende alvorlig forstoppelse kan forekomme når som helst postoperativt. Der er fem hovedårsager til vedvarende obstruktive symptomer efter en gennemtrækningsprocedure:

1. mekanisk obstruktion er oftest forårsaget af en stricture efter en gennemtrækning og mindre almindeligt af en aganglionisk anspore (Duhamel-procedure), vridning i trukket gennem tarmen eller indsnævring på grund af en lang muskuløs manchet (Soave-procedure). Diagnose af mekanisk obstruktion er lavet gennem digital rektal undersøgelse og barium enema. Seriel udvidelse eller gennemtrækningsrevision kan være nødvendig for at lindre forhindringen.
2. vedvarende aganglionose er et sjældent resultat, der kan skyldes patologfejl, utilstrækkelig resektion eller ganglioncelletab efter gennemtrækningen. Revision af gennemtrækningen kan være nødvendig, hvis gentagen rektalbiopsi over den foregående anastomose ikke viser normale ganglionceller.
3. Gi-motilitetsforstyrrelser forbundet med Hirschsprung sygdom inkluderer gastroøsofageal refluks, forsinket gastrisk tømning, dysmotilitet i tyndtarmen, forstyrret kolonmotilitet. Undersøgelser for motilitetsforstyrrelser kan omfatte radiologisk formundersøgelse, radionuklid kolontransitundersøgelse, kolonmanometri og laparoskopiske biopsier, der evaluerer for intestinal neuronal dysplasi. Fokale abnormiteter kan behandles med resektion og gentag gennemtræk ved hjælp af normal tarm. Patienter med mere diffuse abnormiteter kan drage fordel af prokinetiske midler eller endda cecostomiplacering for antegrade colonic enemas.
4. intern sphincter achalasia kan forårsage obstruktive symptomer på grund af ikke-afslapning. De fleste tilfælde vil løse spontant i en alder af 5 år, men i mellemtiden kan intrasfincterisk botulinuminjektion, nitroglyceridpasta eller topisk nifedipin anvendes til symptomhåndtering. Intern sphincterotomi eller myektomi kan også bruges, men kan øge risikoen for fremtidige snavsproblemer.
5. funktionel megacolon er en almindelig årsag til forstoppelse hos børn, der skyldes afføringsadfærd. Behandling er tarm management regimer bestående af afføringsmidler, lavementer, og adfærd modifikation. Cecostomy og antegrade enemas eller proksimal stomi bruges undertiden i alvorlige tilfælde af obstruktive symptomer og kan vendes senere.

fækal tilsmudsning kan forekomme efter en gennemtrækningsprocedure som et resultat af unormal sfinkterfunktion, unormal fornemmelse, overløbsinkontinens forbundet med forstoppelse eller hyperperistalsis i den gennemtrækkede tarm.

1. unormal sfinkterfunktion kan skyldes sfinkterskade under gennemtrækning eller tidligere myektomi eller sfinkterotomi. Evaluer med anal manometri.
2. unormal fornemmelse kan involvere en manglende evne til at føle rektal distention eller manglende evne til at opdage forskellen mellem gas og afføring på grund af et tab af overgangsepitel. Diagnose kan stilles ved fysisk undersøgelse og anal manometri.
3. patienter med svær obstipation kan lække små mængder afføring omkring deres fækale masse og udvikle en massivt udspilet endetarm, som kan ses på abdominal røntgenbillede eller barium lavement.
4. Hyperperistalsis af den gennemtrækkede tarm resulterer i en manglende evne til den analse sfinkter til at opnå kontrol på trods af normal sfinkterfunktion. Anal-eller kolonmanometri kan være nyttig til diagnose.

patienter uden forstoppelse, der demonstrerer unormal sfinkterfunktion, sensation og hyperperistalsis, bør gives en forstoppende diæt og medicin såsom loperamid. Børn med forstoppelse eller afføringsadfærd vil drage fordel af fiberrig kost og passiv afføringsbehandling.

Hirschsprung associeret enterocolitis (HAEC) beskriver en inflammatorisk tilstand i tarmslimhinden, der kan resultere i livstruende tarmperforering både før og efter operationen. HAEC påvirker 10-30% af Hirschsprung patienter og repræsenterer den mest almindelige årsag til dødelighed hos børn med Hirschsprung sygdom. Patienter typisk til stede med feber, abdominal udspiling, diarre, forhøjet antal hvide blodlegemer, og tegn på intestinal ødem på abdominal røntgenbillede. Behandling af HAEC omfatter bredspektret antibiotika, IV væsker, nasogastrisk dræning og dekompression af endetarm og tyktarm.

1. Parisi MA; Pagon, RA; fugl, TD; Dolan, CR; Stephens, K; Adam, MP (2002). “Oversigt Over Hirschsprung Sygdom”. I Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens K. Genereansigter
2. Jay V.: arv fra Harald Hirschsprung. Pediatr Dev Pathol 2001; 4: 203-204.
3. Fraser J.: kirurgi i barndommen. I 1926 blev han medlem af firmaet.
4. Hvidhus F. R., Kernohan J. V.: Den myenteriske pleksus i medfødt megacolon. Arch Intern Med 1948; 82:75.
5. Svenson O., Rheinlander H. F., Diamond I.: Hirschsprungs sygdom: et nyt koncept inden for etiologi-operative resultater hos 34 patienter. N Engl J Med 1949; 241: 551.
6. Gross R. E.: medfødt megacolon (Hirschsprungs sygdom). I: Gross R. E., Red. Kirurgi af barndom og barndom, Phildalphia: Saunders; 1953: 330-347.
7. Gariepy C.: udviklingsforstyrrelser i det enteriske nervesystem: genetiske og molekylære baser. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 5-11.
8. : Embryogenese af de enteriske ganglier hos normale mus og hos mus, der udvikler medfødt aganglionisk megacolon. Morphol 1973; 30:573-585.
9. Le Douarin N. M., Teillet M.-A.: migrering af neurale kamceller til væggen i fordøjelseskanalen i fugleembryo. Morphol 1973; 30: 31-48.
10. Paran T. S., Rolle U., Puri P.: enterisk nervesystem og udviklingsmæssige abnormiteter i barndommen. Pediatr Surg Int 2006; 22: 945-959.
11. Langer J. C., Betti P. A., Blennerhassett M. G.: Glat muskel fra aganglionisk tarm i Hirschsprungs sygdom forringer neuronal udvikling in vitro. Cellevæv Res 1994; 276: 181-186.
12. Rauch U., Schafer K.-H.: den ekstracellulære Matrice og dens rolle i cellemigration og udvikling af det enteriske nervesystem. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 158-162.
13. Valencia være, de Lorimier AJ, Person DA. Hirschsprung sygdom i de amerikanske associerede Stillehavsøer: mere almindelig end forventet. Med J. Apr 2005;64(4):96-8, 100-1.
14. Russell MB, Russell CA, Niebuhr E. En epidemiologisk undersøgelse af Hirschsprungs sygdom og yderligere anomalier. Acta Paediatr. Jan 1994;83 (1): 68-71.
15. Vorobyov GI, Achkasov SI, Biryukov OM. Kliniske træk diagnostik og behandling af Hirschsprungs sygdom hos voksne. Kolorektal Dis. December 2010:12(12):1242-8.
16. Ryan et, Ecker JL, Christakis NA, et al. Hirschsprungs sygdom: associerede abnormiteter og demografi. J Pediatr Surg. Jan 1992;27 (1): 76-81.
17. Yanchar NL, Soucy P. langsigtet resultat efter Hirschsprungs sygdom: patienters perspektiver. J Pediatr Surg. Juli 1999; 34 (7): 1152-60.
18. De La Torre L, Ortega A. Transanal versus åben endorektal gennemtræk for Hirschsprungs sygdom. J Pediatr Surg. Nov. 2000;35 (11): 1630-2.
19. Caniano DA, Teitelbaum DH, kvan SJ. Håndtering af Hirschsprungs sygdom hos børn med trisomi 21. Am J Surg. April 1990;159 (4): 402-4.
20. Hackam DJ, Reblock K, Barksdale EM, et al. Indflydelsen af ned syndrom på forvaltningen og resultatet af børn med Hirschsprungs sygdom. J Pediatr Surg. Juni 2003;38 (6):946-9.
21. Nymand B., Nussbaum A., Kirkpatrick Jr J. A.: Tarmperforering i Hirschsprungs sygdom. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 1195-1197.
22. Levitt M. A., Levitt G. S., Et Al: diagnosticering af Hirschsprungs sygdom: forøgelse af oddsene for et positivt rektalt biopsiresultat. J Pediatr Surg 2003; 38: 412-416.diskussion 6
23. A. F., Coran A. G., Teitelbaum D. H.: MUC-2 mucinproduktion i Hirschsprungs sygdom: mulig tilknytning til enterocolitis udvikling. J Pediatr Surg 2003; 38: 417-421.
24. Imamura A., Puri P., O ‘ Briain D. S., Reen D. J.: Mucosale immunforsvarsmekanismer i enterocolitis komplicerer Hirschsprungs sygdom. Tarm 1992; 33: 801-806.
25. Smith G. H. H., Cass D.: Infantil Hirschsprungs sygdom—er barium enema nyttigt?. Pediatr Surg Int 1991; 6: 318-321.
26. Pensabene L, Youssef NN, Griffiths JM, et al. Kolonmanometri hos børn med afføringsforstyrrelser. Rolle i diagnose og ledelse. Er J Gastroenterol. Maj 2003; 98(5):1052-7.
27. Kaymakcioglu N., Yagci G., Can M. F., Et al: rolle anorektal myektomi i behandlingen af kort segment Hirschsprungs sygdom hos unge voksne. Int Surg 2005; 90: 109-112.
28. Kapur RP, Reed RC, Finn L, et al. Calretinin immunhistokemi versus acetylcholinesterase histokemi i evalueringen af suge rektale biopsier for Hirschsprung sygdom. Pediatr Dev Pathol. 28.april 2008;1.
29. Guinard-Samuel V, Bonnard A, de Lagausie P, et al. Calretinin immunhistokemi: et simpelt og effektivt værktøj til at diagnosticere Hirschsprung sygdom. Mod Pathol. Oktober 2009;22(10):1379-84.
30. Svenson O.: Hirschsprungs sygdom: en gennemgang. Pædiatri 2002; 109: 914-918.
31. Langer J. C., et al: En vs to trin Soave pull-through for Hirschsprungs sygdom i det første leveår. J Pediatr Surg 1996; 31: 33-37.
32. Hackam D. J., Superina R. A., Pearl R. H.: en-trins reparation af Hirschsprungs sygdom: en sammenligning af 109 patienter over 5 år. J Pediatr Surg 1997; 32: 1028-1031.
33. Bufo A. J., Chen M. K., Shah R., Et al: analyse af omkostningerne ved operation for Hirschsprungs sygdom: et-trins laparoskopisk gennemtræk versus to-trins Duhamel-procedure. Clin Pediatr 1999; 38: 593-596.
34. Svenson O. “min tidlige erfaring med Hirschsprungs sygdom”. J. Pediatr. Surg. 1989: 24 (8): 839-44; diskussion 844-5
35. Boley S. J.: ny ændring af den kirurgiske behandling af Hirschsprungs sygdom. Kirurgi 1964; 56: 1015.
36. Georgeson K. E., Fuenfer M. M., Hardin V. D.: primær laparoskopisk pull-through for Hirschsprungs sygdom hos spædbørn og børn. J Pediatr Surg 1995; 30: 1017-1021.
37. Georgeson K. E., Cohen R. D., Hebra A., et al: primær laparoskopisk-assisteret endorektal kolon pull-through for Hirschsprungs sygdom: en ny guldstandard. Ann Surg 1999; 229: 678-683.
38. de Lagausie P., Berrebi D., Geib G., et al: laparoskopisk Duhamel-procedure. Håndtering af 30 sager. Surg Endosc 1999; 13: 972-974.
39. Hoffmann K., Schier F., Valdschmidt J.: laparoskopisk Svensons procedure hos børn. Eur J Pediatr Surg 1996; 6: 15-17.
40. De La Torre-Mondragon L., Ortega-Salgado J. A.: Transanal endorektal gennemtræk til Hirschsprungs sygdom. J Pediatr Surg 1998; 33: 1283-1286.
41. Langer J. C., Minkes R. K., Maksiotti M. V., et al: Transanal en-trins Soave-procedure til spædbørn med Hirschsprung sygdom. J Pediatr Surg 1999; 34: 148-152.
42. Langer J. C., Seifert M., Minkes R. K.: Et-trins Soave pullthrough for Hirschsprung sygdom: en sammenligning af transanal vs åbne tilgange. J Pediatr Surg 2000; 35: 820-822.
43. Langer J. C., Durrant A. C., De la Torre M. L., Et al: et-trins transanal Soave pullthrough for Hirschsprung sygdom: en multicenter-oplevelse med 141 børn. Ann Surg 2003; 238: 569-576.
44. Chen Y, Nah SA, Laksmi NK, Ong CC, Chua JH, Jacobsen A, lav Y. Transanal endorektal pull-through versus transabdominal tilgang til Hirschsprungs sygdom: en systematisk gennemgang og metaanalyse. J Pediatr Surg. 2013 Mar;48(3):642 –
45. Sauer C. J. E., Langer J. C.: alsidigheden af navlestrengen i håndteringen af Hirschsprungs sygdom. J Pediatr Surg 2005; 40: 385-389.
46. La Torre L., Langer J. C.: Transanal endorektal pull-through for Hirschsprung sygdom: teknik, kontroverser, perler, faldgruber og en organiseret tilgang til håndtering af postoperative obstruktive symptomer. Semin Pediatr Surg 2010; 19:96
47. Sookpotarom P., Vejchapipat P.: primær transanal Svenson pull-through operation for Hirschsprungs sygdom. Pediatr Surg Int 2009; 25: 767-773.
48. Moore S. V., Rode H., Millar A. J., Et al: familiære aspekter af Hirschsprungs sygdom. Eur J Pediatr Surg 1991; 1:97-101.
49. Stransinger E., DiPietro M. A., Teitelbaum D. H., Strouse P. J.: billeddannelse af Total colonic Hirschsprung sygdom. Pediatr Radiol 2008; 38: 1162-1170.
50. Rintala R. J., Lindahl H. G.: Proctocolectomy og J-pose ileo-anal anastomose hos børn. J Pediatr Surg 2002; 37: 66-70.
51. P. P.: kirurgisk terapi til korttarmssyndrom. Pediatr Surg Int 2004; 20: 647-657.
52. De Silva N., Langer J. C., Fecteau A.: Mellemliggende resultater efter seriel tværgående enteroplastik hos børn med korttarmssyndrom. J Pediatr Surg 2007; 42: 1804-1810.
53. Sauvat F., Grimaldi C., Lacaille F., Et al: Tarmtransplantation til total intestinal aganglionose: en serie på 12 på hinanden følgende børn. J Pediatr Surg 2008; 43: 1833-1838.
54. Meneses M, Corbally m, Puri P. langsigtede resultater af tarmfunktion efter behandling for Hirschsprungs sygdom: en 29-årig gennemgang. Pediatr Surg Int. Dec 2006;22 (12): 987-90.
55. Dasgupta R., Langer J. C.: Evaluering og håndtering af vedvarende problemer efter operation for Hirschsprung sygdom hos et barn. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 13-19.
56. Kleinhaus S., Boley S. J., Sheron M., Sieber H. K.: Hirschsprungs sygdom: en undersøgelse af medlemmerne af den kirurgiske sektion af American Academy of Pediatrics. J Pediatr Surg 1979; 14: 588-597.
57. Meneses M., Corbally M., Puri P.: langsigtede resultater af tarmfunktion efter behandling for Hirschsprungs sygdom: en 29-årig gennemgang. Pediatr Surg Int 2006; 22: 987-990.
58. Caniano D. A., Teitelbaum D. H.: Håndtering af Hirschsprungs sygdom hos børn med trisomi 21. Am J Surg 1990; 159: 402-404.
59. Morabito A., Lall A., Gull S., Et al: virkningen af neds syndrom på de umiddelbare og langsigtede resultater af børn med Hirschsprungs sygdom. Pediatr Surg Int 2006; 22: 179-181.
60. Langer J. C.: vedvarende obstruktive symptomer efter operation for Hirschsprung sygdom: udvikling af en diagnostisk og terapeutisk algoritme. J Pediatr Surg 2004; 39: 1458-1462.
61. Van K., Teitelbaum D. H., Elhalaby E. A., Coran A. G.: Langsigtet opfølgning af redo pull-through procedurer for Hirschsprungs sygdom: effektivitet af den endorektale pull-through. J Pediatr Surg 2000; 35: 829-833.diskussion 33-34
62. Langer J. C.: Gentag pullthrough kirurgi for kompliceret Hirschsprung sygdom: indikationer, teknikker og resultater. J Pediatr Surg 1999; 34: 1136-1141.
63. Pena A., Elicevik M., Levitt M. A.: Reoperationer i Hirschsprung sygdom. J Pediatr Surg 2007; 42: 1008-1013.diskussion 13-14
64. Shayan K., Smith D., Langer J. C.: Pålidelighed af intraoperative frosne sektioner i håndteringen af Hirschsprung sygdom. J Pediatr Surg 2004; 39: 1345-1348.
65. Ghose S. I., Væbner B. R., Stringer M. D., et al: Hirschsprungs sygdom: problemer med overgangsområdet. J Pediatr Surg 2000; 35: 1805-1809.
66. Vestkv, Grosfeld J. L., Rescorla F. J., Vane D. V.: erhvervet aganglionose: en sjælden forekomst efter gennemtrækningsprocedurer for Hirschsprungs sygdom. J Pediatr Surg 1990; 25: 104-108.diskussion 8-9
67. Medhus A. V., Bjornland K., Emblem R., Husebye E.: Flydende og fast gastrisk tømning hos voksne behandlet for Hirschsprungs sygdom i den tidlige barndom. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 34-40.
68. Clarke M. C., Sutcliffe J., Hutson J. M.: Colonic transit studies: normale værdier for voksne og børn med sammenligning af radiologiske og scintigrafiske metoder. Pediatr Surg Int 2009; 25: 559-572.
69. Di Lorenso C., Solsi G. F., Flores A. F., Et al: Kolonmotilitet efter operation for Hirschsprungs sygdom. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1759-1764.
70. Maggiotti M. V., Langer J. C.: Laparoskopiske tarmbiopsier i fuld tykkelse hos børn. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 54-57.
71. Yagmurlu A., Harmon C. M., Georgeson K. E.: laparoskopisk cecostomi-knapplacering til håndtering af fækal inkontinens hos børn med Hirschsprungs sygdom og anorektale anomalier. Surg Endosc 2006; 20: 624-627.
72. Minkes R. K., Langer J. C.: En prospektiv undersøgelse af botulinumtoksin til intern anal sphincter hypertonicitet hos børn med Hirschsprungs sygdom. J Pediatr Surg 2000; 35: 1733-1736.
73. Koivusalo A. I., Pakarinen M. P., Rintala R. J.: Behandling af anal Outlet obstruktion hos patienter med intern anal sphincter achalasia og Hirschsprungs sygdom. Pediatr Surg Int 2009; 25: 873-876.
74. Jiang Da P., Hu C. K., Hu B., Et al: virkninger af botulinumtoksininjektion på anal achalasi efter gennemtrækningsoperationer for Hirschsprungs sygdom: en 1-årig opfølgningsundersøgelse. Int J Kolorektal Dis 2009; 24:597-598.
75. Abbas Banani S., Forootan H.: rolle anorektal myektomi efter mislykket endorektal gennemtræk i Hirschsprungs sygdom. J Pediatr Surg 1994; 29: 1307-1309.
76. Vildhaber B. E., Pakarinen M., Rintala R. J., Et al: Posterior myotomi/myektomi for vedvarende afføringsproblemer i Hirschsprungs sygdom. J Pediatr Surg 2004; 39: 920-926.diskussion 6
77. Blum N. J., Taubman B., Nemeth N.: under toilet træning opstår forstoppelse før afføring toilet afslag. Pædiatri 2004; 113: e520-e522.
78. Dasgupta R, Langer JC. Hirschsprung sygdom. Curr Probl Surg. December 2004;41 (12): 942-88.
79. Levitt M., Pena A.: opdatering om pædiatrisk fækal inkontinens. Eur J Pediatr Surg 2009; 19:1-9.
80. Pastor A. C., Osman F., Teitelbaum D. H., Et al: Udvikling af en standardiseret definition for Hirschsprungs-associerede enterocolitis: en Delphi-analyse. J Pediatr Surg 2009; 44: 251-256.