tekstbesked:
“John, denne hoste og overbelastning dræber mig. Den bliver tyk og grøn. Kan du skrive til mig? Det virker altid for mig.”
hvis du skriver en blog om medicinsk beslutningstagning og hjerterytmeforhold, synes det en utrolig undladelse at ikke opine på FDA-advarslen om det almindeligt anvendte antibiotikum. Citat direkte fra FDA-advarslen:
kan forårsage unormale ændringer i hjertets elektriske aktivitet, der kan føre til en potentielt dødelig uregelmæssig hjerterytme.
skal vi sige dette mere tydeligt: det enkle antibiotikum, du tager for en mindre infektion, kan være dødelig!
dette er noget, er det ikke?
i de følgende afsnit vil jeg præsentere fakta, beskrive den undersøgelse, der førte til advarsel og derefter tilbyde min bundlinje tage hjem.
det hele startede i maj 2012, da en gruppe forskere fra Vanderbilt offentliggjorde denne bredt omtalte og kontroversielle undersøgelse i Ny England Journal of Medicine.
som baggrund vidste forskergruppen, at asithromycin, der tilhører en klasse af antibiotika kaldet makrolider, har tilbøjelighed til at forlænge KVT-intervallet. Det er den tid, der går fra begyndelsen af hjertemuskelaktivering til afslutning af afslapning. Det er et vigtigt interval, fordi overdreven forlængelse af KVT kan føre til dødelig hjertearytmi, som vi giver det franske navn torsades de pointes (vridning af punkterne.)
en persons modtagelighed for KT-forlængelse er meget arvelig. Der er to former for langt KT-syndrom: medfødt langt KT-syndrom (på grund af mange forskellige typer mutationer af hjerteionkanaler) og det mere almindelige udvalg af erhvervet langt KT-syndrom.
den mest almindelige årsag til erhvervet KVT-forlængelse er medicin. Et tæt sekund er elektrolytabnormiteter, hvor lave kaliumniveauer er den største synder. Hvorvidt man udvikler lægemiddelinduceret KT-forlængelse afhænger ikke kun af lægemidlets evne til at forlænge KT-intervallet; det afhænger også af en persons genetiske modtagelighed for lægemidlet. Desværre er der ingen pålidelig måde at kende ens modtagelighed på forhånd.
dette sætter scenen for forskningsinteressen i et almindeligt ordineret lægemiddel, der kan have potentielle hjertefarer. Få lægemidler er mere almindeligt ordineret end C-pak. Tænk på videnskaben fra et befolkningsperspektiv. Selv en lille risiko fra et lægemiddel kan være vigtigt, hvis det er givet til millioner.
nu til 2012-undersøgelsen: det var en statistisk behemoth. Forskergruppen undersøgte en ” kohorte, der omfattede patienter, der tog acithromycin (347.795 recepter), tilbøjelighed-score–matchede personer, der ikke tog antibiotika (1.391.180 kontrolperioder), og patienter, der tog amoksillin (1.348.672 recepter), ciproflocacin (264.626 recepter) eller levoflocacin (193.906 recepter).”
deres fund var meget provokerende: “I løbet af 5 dages behandling havde patienter, der tog acithromycin, sammenlignet med dem, der ikke tog antibiotika, en øget risiko for kardiovaskulær død (fareforhold , 2,88; 95% konfidensinterval, 1,79 til 4,63; P<0,001) og død af enhver årsag (fareforhold, 1,85; 95% CI, 1,25 til 2,75; P=0,002).”En anden måde at kommunikere resultaterne på er at sige, at for hver 1 million recepter for acithromycin opstod yderligere 47 dødsfald.
dette er en meget vigtig undersøgelse. Lad os se på det fra et par forskellige perspektiver:
er dette gode data? Skal vi endda overveje undersøgelsen?
der var betydelige begrænsninger. Min kollega, Dr. Fisher skriver ufortrødent om mange af dem i dette oprigtige indlæg. Kort sagt, her er min top 4 grunde til at være forsigtige med at fortolke for meget fra undersøgelsen:
- det så kun på en Medicaid-befolkning i Tennessee;
- det var et tilbageblik i stedet for at se fremad undersøgelse;
- de sammenlignede grupper blev ikke randomiseret;
- Data blev kun taget fra computeroptegnelser.
forening v årsagssammenhæng: Disse problemer fører til spørgsmålet om forvirrende variabler. Med andre ord, ja, der kan være en sammenhæng mellem et lægemiddel og en øget dødelighed, men det betyder ikke, at stoffet forårsagede den højere dødelighed. Dette er en enorm forskel. Husk bare, at forening ikke svarer til årsagssammenhæng; og jo mere forvirrende variabler der er, jo mindre sandsynligt er forholdet årsagssammenhængende.
men på den anden side af mønten er plausibilitet. Her er der en sag, der skal gøres. Overvej fakta: Selvom det er sjældent, kan acithromycin forlænge KVT-intervallet. Det er dårligt at have et forlænget KT-interval. Enkeltpersoner varierer i deres modtagelighed for lægemiddelinduceret KVT-forlængelse. Vi har ingen mulighed for at opdage KT-følsomhed, før vi giver lægemidlet (i det mindste ikke før personlig genomisk medicin modnes.) Så det er muligt, at en lille risiko for et lægemiddel kan forstærkes over en befolkning. Resultaterne er plausible.
lad os nu se på dataene igen i lyset af biologisk plausibilitet. Forskerne gjorde en tapper indsats for at bekæmpe problemet med forvirring. Ved at matche sammenligningsgrupperne på 153 variabler (ting som alder, køn, sameksisterende sygdomme, race osv.) endte de med to meget ens kohorter. Desuden tilføjede de en tredje studiegruppe bestående af patienter, der tog andre antibiotika. Det faktum, at Ciproflocacin (en kendt prolongator) øgede risikoen, mens amoksillin (ingen bivirkninger) ikke gjorde det, øger undersøgelsens resultater på acithromycin.
klinisk virkning: er acithromycin et godt lægemiddel? Er det virkelig så farligt?
Acithromycin er et nyttigt antibiotikum. Det er godt tolereret, let at tage, billigt og tilbyder et bredt spektrum af dækning mod mange af de mest almindelige bakterielle infektioner. Men det er et stof, et kemikalie med ægte biologiske handlinger. Behandling af noget i medicin betyder at overveje afvejningerne. Fordelene ved acithromycin er indlysende: at føle sig bedre hurtigere og undgå komplikationer af ukontrolleret bakterieinfektion. Med behandling kommer der dog risiko. I tilfælde af asithromycin antyder denne undersøgelse muligheden, omend let, for dødelige hjerterytmeforstyrrelser.
dette udgør en virkelig hård situation for både patienter og læger. Først og fremmest er mange af de sygdomme, som acithromycin anvendes til, forårsaget af vira—ikke bakterier—og dermed er antibiotika ubrugelige. For det andet vil mange af disse sygdomme, selvom de er bakterielle, løse uden terapi. For det tredje har Paks nået legendarisk status, og ‘bemyndigede’ patienter søger stoffet. For det fjerde er profitdrevne indgangsklinikker, hvor mange af disse infektioner behandles, inciteret for at gøre patienterne glade-og tak. Endelig er det i USA meget lettere (og måske mindre risikabelt) at behandle mennesker med et stof, end det er at forklare sygdommen, og at den kan løse uden et lægemiddel.
min take-home:
jeg vil ikke lyde for højt en alarm på acithromycin. Det er ikke et dårligt stof. Narkotika er ikke dårligt eller godt. De har alle fordele og risici og alternativer. FDA har besluttet, at risikoen for acthromycin berettiger omtale til offentligheden.
jeg kan godt lide advarslen. Selvom NEJM-undersøgelsen ikke er statistisk stærk nok til at kvantificere risikoen for acithromycin, fokuserer den opmærksomheden på risiko/benefit-analysen af medicinsk beslutningstagning. Nemlig, at der ikke er nogen gratis frokost til behandling—ikke engang T-paks.
mere og mere, med medicinering af alt, skal patienter og læger bedre forstå, at at tage medicin eller have operation betyder at acceptere afvejninger.
til posten, som hjerterytmelæge, respekterer jeg KVT-intervallet. Det burde du også være.
JMM
P. S. Dr. Rob Lamberts har dette yderst nyttige indlæg på Risk.
