Hyperdense intern Carotisarterie Sign

Noncontrast computertomografi (NCCT) er den hyppigst anvendte diagnostiske modalitet, der anvendes til evaluering af akut slagtilfælde på mange hospitaler, på trods af den udbredte tilgængelighed af Mr. Med godkendelse af intravenøs (IV) vævsplasminogenaktivator (rt-PA) terapi til iskæmisk slagtilfælde inden for 3 timer efter symptomdebut,1 anerkendelse af tidlige iskæmiske ændringer på NCCT er blevet stadig vigtigere for læger, der administrerer trombolytisk terapi. Observation af disse tidlige iskæmiske ændringer på NCCT inden for den midterste cerebrale arterie (MCA) har diagnostisk og prognostisk værdi,2-5 men disse ændringer er subtile og dermed af variabel pålidelighed.6,7

Hyperdensitet af en cerebral arterie på NCCT er en markør for intraluminal thrombus og var et af de første CT-tegn beskrevet hos patienter med iskæmisk slagtilfælde.8 Før infarkt bliver synligt, kan NCCT vise et hyperdense MCA-tegn (HMCAS), der fremstår som øget tæthed af MCA langs billeddannelsesplanet for aksiale CT-skiver efter forløbet af M1-segmentet fra dets oprindelse til Sylvian-fissuren.9,10 HMCA ‘ erne har været forbundet med alvorlige neurologiske underskud og dårligt klinisk resultat.11,12 For nylig blev MCA” dot ” – tegnet beskrevet, hvilket repræsenterer en hyperdensitet af MCA-grene (m2 eller M3 segment) inden for Sylvian fissure.13 MCA dot-tegnet er en markør for tromboembolisk okklusion af distale MCA-grene og er forbundet med bedre resultat end HMCA-tegnet.13 i den bageste cirkulation blev hyperdense posterior cerebrale arterie (PCA) – tegnet defineret som hyperdensitet inden i den omgivende cistern, medial til tentorium cerebelli.14

i denne undersøgelse beskrev vi “hyperdense ICA” – tegnet (HICAS) på NCCT, der vises som hyperdensitet i det distale segment af den indre carotisarterie (ICA), der indikerer intraluminal thrombus inden for det supraclinoide segment af den distale ICA. Formålet med undersøgelsen er at validere HICAS mod guldstandarden for CT angiografi (CTA) og at bestemme dens frekvens og pålidelighed. Vi rapporterer også sammenhængen mellem HICAS og initial neurologisk sværhedsgrad, dens relevans for klinisk resultat efter behandling med intraarteriel (ia) IV eller kombineret IV og ia rt-PA.

emner og metoder

mellem December 2004 og December 2006 blev 125 på hinanden følgende patienter med akut iskæmisk slagtilfælde præsenteret < 6 timer fra symptomdebut behandlet med IV eller ia rt-PA ved London Health Science Center identificeret. Demografiske oplysninger, slagtilfælde risikofaktorer, slagtilfælde type og neurologisk og funktionelt resultat blev dokumenteret. For den nuværende undersøgelse analyserede vi 71 patienter, der gennemgik CT før trombolytisk behandling.

radiologisk dataanalyse

patienter havde forbehandling NCCT hjerneskanninger og en anden scanning efter 24 timer. Ncct-scanninger blev udført på en fjerde generation General Electric scanner. Sektionstykkelsen var 2,5 mm gennem den bageste fossa og 5 mm for de cerebrale halvkugler.

alle 71 ncct-scanninger blev gennemgået retrospektivt og uafhængigt af en neuroradiolog (A. L) og en slagtilfælde (O. O). De to klinikere, der var blinde for al klinisk information, inspicerede indledende NCCT-scanninger for tilstedeværelsen af følgende tegn: (1) HMCA ‘ erne defineret som “en MCA tættere end dens kontralaterale modstykke.”15 (2) MCA dot-tegnet, defineret som “HYPERDENSITET af MCA i Sylvian-fissuren i forhold til den kontralaterale side eller andre kar inden for Sylvian-fissuren.”13 (3) HICAS, defineret som hyperdensitet af den supraclinoide del af ICA observeret i præpontin eller premesencephalic cisternen, hvor karene danner Cir af Vilis. En HICAS er til stede, hvis den distale ICA var tættere end dens kontralaterale modstykke (Figur 1 og 2). Både hmca, MCA dot og HICA-tegnene blev vurderet som fraværende eller til stede. Uenigheder blev afgjort af en tredje rater, der er en erfaren neuroradiolog til validering af undersøgelse (D. P.).

omfanget af hypodensitet ved baseline CT blev kvantificeret som beskrevet i Alberta Stroke Program Early CT Score Study (ASPECTS).6 ved hjælp af denne metode blev MCA-territoriet opdelt i 10 standardiserede regioner, og 1 point blev trukket fra for hvert område med tidlig iskæmisk ændring og hævelse i definerede regioner. En normal scanning modtog aspekter af 10 point. En score på 0 indikerede diffus iskæmisk involvering i hele MCA-territoriet. Aspekter blev præsenteret som dikotomiseret til kr. 7 og > 7.6

validering af HICA og Hmca-tegnene

til validering af HICA og HMCA-tegnene blev 32 af 71 patienter, der gennemgik CTA, inkluderet i analysen. For at validere disse tegn blev guldstandarden CTA gennemgået uafhængigt og retrospektivt af en neuroradiolog (A. L.). CTA blev udført direkte efter baseline ncct og før trombolytisk behandling.

klinisk vurdering

klinisk sværhedsgrad ved baseline og 24 timer efter symptomdebut blev vurderet prospektivt ved hjælp af National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) udført af slagtilfælde, der er certificeret i NIHSS-score. Den modificerede Rankin-skala (mRS) blev brugt til at vurdere neurologisk og funktionelt resultat 24 timer og 90 dage efter slagtilfælde. Patienterne med NIHSS-Kurt 10 efter 24 timer blev anset for at have alvorlige neurologiske underskud. Dårlig resultat på 90 dage blev defineret som en mRS score Kurt 3. Intrakraniel blødning blev betragtet som symptomatisk, hvis patienten havde et fald på 4 point i NIHSS, og hvis blødningen sandsynligvis var årsagen til neurologisk forringelse. Slagtilfælde type blev bestemt ved hjælp af forsøget med Org 10172 i akut slagtilfælde behandling (TOAST) forsøg criteria16 efter den diagnostiske oparbejdning var afsluttet. Ekkokardiogram, EKG og 24-Holter overvågning blev brugt til at bestemme hjertekilden. En potentiel storarterie aterosklerotisk kilde til trombose eller emboli blev vurderet ved carotis ultralyd, CT/ MR angiografi eller DSA.

statistiske analyser

interobserveraftalen for HICAS, HMCAS og MCA dot-tegnet blev vurderet mellem de 2 læsere ved hjælp af Cohen Kappa-statistikker. Tilstedeværelsen af et HMCA-eller HICA-tegn på NCCT blev sammenlignet med guldstandarden for en ipsilateral M1 og distal ICA-okklusion ved CTA. Specificiteten, følsomheden, den positive prædiktive værdi, den negative prædiktive værdi, den samlede nøjagtighed, det positive sandsynlighedsforhold og det negative sandsynlighedsforhold blev beregnet. Demografiske og kliniske prædiktorer for tilstedeværelsen eller fraværet af HICAS blev analyseret med T–test og Mann-Hvidney U-test for kontinuerlige variabler og kr2-test for kategoriske variabler.

resultater

enoghalvfjerds på hinanden følgende patienter blev vurderet. Symptomdebut til tidspunktet for ncct var ikke forskelligt mellem patienter med HICAS (104 og 47,6) versus patienter uden HICAS (113 og 41,6; P=0,486). Hos patienter med HICAS var gennemsnitsalderen 63 og 17,4 år, og 12 (70,5%) var mænd. De demografiske og kliniske karakteristika ved baseline er vist i henhold til tilstedeværelse eller fravær af HICAS i tabel 1. Patienter med HICAS var signifikant mindre tilbøjelige til at have hyperlipidæmi end patienter uden dette tegn (P=0, 004). Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i køn, historie med diabetes, hypertension, atrieflimren, koronararteriesygdom og rygestatus mellem patienter med eller uden HICAS (tabel 1). Baseline-glucose-og hæmatokritniveauerne var ikke signifikant forskellige mellem de to grupper (tabel 1). Ifølge TOAST-kriterierne var kardioemboliske slagtilfælde mere almindelige hos patienter med HICAS (47%) sammenlignet med patienter uden HICAS (33%; P=0,05). Patienter uden HICAS havde signifikant større aterosklerotisk arteriesygdom end patienter med HICAS (35% mod 23%; P=0, 002).

sytten af 71 patienter (24%) viste HICAS på ncct-scanningen. HICAS var ipsilateral i forhold til den klinisk og radiologisk involverede halvkugle hos alle patienter. En HMCA blev observeret hos 25 ud af 71 patienter (35%). Sytten af 71 patienter (24%) havde et MCA dot-tegn. Ni ud af 71 patienter (13%) havde kombinationen af et HICA-og HMCA-tegn, og 5 tilfælde (7%) havde både HICA-og MCA-dot-tegn. Blandt de 17 patienter med HICAS havde 8 patienter et isoleret HICAS.

Baseline neurologisk underskud, hæmoragisk Transformation, tidlige iskæmiske ændringer og HICA-tegnet

patienter med HICAS havde en signifikant højere baseline median NIHSS score (16; interkvartil område 8) sammenlignet med dem uden dette tegn (12; interkvartil område 8; P=0,016). Tidlige iskæmiske ændringer kvantificeret efter aspekter (dikotomiseret score kur 7 versus >7) var ikke statistisk forskellige mellem disse 2 grupper (P=0,597; tabel 1). Symptomatisk intracerebral blødning blev påvist ved 24-timers ncct-scanning hos 1 af de 17 (5, 8%) patienter med HICAS og hos 3 af de 54 (5, 5%) patienter uden HICAS (P=0, 675). Tilstedeværelsen af et synligt hyperdense-tegn på NCCT blev påvist hos 41 patienter (58%).

Interobserver-aftalen for HDICA -, HMCA-og MCA-Dot-tegnet

tabel 2 indeholder de værdier, der udtrykker interrater-aftale mellem de 2 par observatører for HICA -, HMCA-og MCA-dot-tegnene.

validering af HICAS og HMCA og tegn

toogtredive ud af 71 patienter (45%) gennemgik CTA inden for 6 timer efter symptomdebut. Følsomhed, specificitet, nøjagtighed, negativ forudsigelsesværdi, positiv forudsigelsesværdi, positivt sandsynlighedsforhold og negativt sandsynlighedsforhold er vist i tabel 3. Alle disse tegn korrelerede med ipsilaterale arterielle okklusioner. CTA viste både proksimal og distal ICA-okklusion hos 3 patienter. Okklusioner af både A1-segmentet i den forreste cerebrale arterie og M1-segmentet af MCA (T-form koagel) blev noteret hos 3 patienter med distal ICA-okklusion på CTA.

kortsigtet og langvarigt resultat, mortalitet og HICA-tegnet

efter 24 timer blev der fundet alvorlige neurologiske underskud (NIHSS-score på 10 point) hos 9 ud af 17 patienter (53%) med HICAS sammenlignet med 13 ud af 54 patienter (24%) uden dette tegn (P=0, 025). En HICAS ved ncct-scanning ved baseline var forbundet med dårligt klinisk resultat efter 3 måneder. Tolv af 17 patienter med HICAS (%70, 6) og 20 af 54 patienter (37%) uden HICAS var afhængige eller døde (mRS 3 til 6) efter 3 måneder (P=0, 015; tabel 1). Af patienterne med HICAS blev andelen af patienter med langvarigt dårligt resultat ikke påvirket af behandlingsmetoderne (IV rt-pa versus IA eller kombineret behandling; henholdsvis 75% versus 67% P=0, 563). Tilstedeværelsen af et HICAS var ikke statistisk forbundet med en større sandsynlighed for død, end når dette tegn var fraværende (P=0, 694) (tabel 1). HICAS forsvandt hos 4 ud af 17 patienter på kontrol NCCT, der blev udført 24 timer efter iskæmisk slagtilfælde. Desuden er kun 1 af disse 4 patienter med et positivt resultat efter 3 måneder. Tilstedeværelsen af enten et MCA dot-tegn eller et HMCA ‘ er var ikke forbundet med dårligt langvarigt neurologisk resultat (henholdsvis P=0,688, P=0,297). Patienter med ethvert hyperdense-tegn på NCCT havde dårligere langvarigt neurologisk resultat sammenlignet med patienter uden noget hyperdense-tegn (P=0,029).

Diskussion

i de første par timer med akut iskæmisk slagtilfælde kan NCCT vise parenkymale abnormiteter såvel som et hyperdense arterietegn, der repræsenterer akut trombe inden for et segment af et cerebralt kar.5

en undersøgelse har beskrevet forekomsten af distal ICA-trombe på ncct med tynd sektion,17 HICAS er dog ikke beskrevet detaljeret tidligere i en stor række patienter. Vi definerede dette tegn som fokal hyperdensitet svarende til det distale supraclinoid segment af ICA inden for prepontincisternen, der kan strække sig til premesencephalic cistern, hvor de basale cerebrale kar danner Vilis polygon (Figur 1 og 2). HICAS kan også visualiseres inden for petrous knogle og cavernous sinus. Ikke desto mindre brugte vi ikke disse steder på grund af den overdrevne knogleartefakt.

vi påviste tilstedeværelsen af HICAS på ncct ved baseline hos 24% patienter. Forekomsten af distal carotistrombe på 5 mm tykkelse ncct var 5,8% i en tidligere undersøgelse, hvilket var lavere end vores fund (Fisher eksakt test; P=0,012).17 den højere andel af HICAS i vores befolkning kan forklares af flere grunde. Alle vores patienter, der havde formodet store kar-okklusioner, gennemgik MR, CT eller DSA, og 35% af disse patienter modtog enten ia eller kombineret ia og IV rt-PA. Derfor er de patienter, vi studerede, muligvis ikke fuldt repræsentative for hele den akutte slagpopulation. Derudover er det velkendt, at kortere forsinkelse mellem symptomdebut og CT-scanning er en vigtig faktor, der kan øge andelen af HMCA ‘ er på ncct.9,14,18,19 den højere andel af HICAS hos vores patienter kan tilskrives kortere interval mellem symptomdebut og CT-scanning. Forekomsten af HMCA ‘ er var 35% på den indledende CT-scanning i vores befolkning, hvilket er i overensstemmelse med andre undersøgelser, der rapporterer en prævalens inden for et interval på 17.5% til 50% 4,5,15,19–21 prævalensen af MCA dot-tegnet var 25% i en tidligere undersøgelse, som kan sammenlignes med vores prævalens på 24% (Fisher eksakt test; P=0.239).13

i denne undersøgelse var interobserver-pålideligheden for hicas-og MCA-dot-tegnet fremragende, mens der var god enighed om HMCA ‘ erne. Moulin et al rapporterede en rimelig til moderat aftale om de tidlige parenkymale ændringer på NCCT blandt alle lægegrupper.5 Barber et al observeret en moderat til god aftale for hmca og MCA dot tegn.13 HICAS blev valideret mod CTA i vores Analyse. HICAS er en pålidelig forudsigelse for tromboembolisk okklusion af den distale ICA med specificitet på 100%. Forkalket aterosklerose4, 5, 19, 21 eller en høj hæmatokrit21 er rapporteret hos patienter med falsk-positive HMC ‘ er, som også kan redegøre for HICAS. Imidlertid havde vores patienter ingen forkalkning i de basale cerebrale kar, og deres hæmatokritniveauer var inden for normale grænser. Det er vigtigt at understrege, at vores befolkning kan være yngre end hele slagtilfældepopulationen, og det er derfor stadig muligt at visualisere falsk-positive HICAS, der kan henføres til forkalket aterosklerose i den generelle slagtilfældepopulation. CTA blev udført før trombolytisk behandling hos alle vores patienter, derfor muligheden for rekanaliseret distal ICA-trombe, hvilket resulterer i falsk-negativt resultat meget usandsynligt. I denne undersøgelse var følsomheden af HICAS lav. I 3 tilfælde kunne prepontincisternen og de cerebrale basale kar inklusive den distale ICA ikke visualiseres godt. En tidligere undersøgelse har vist, at reduktion af sektionstykkelse forbedrer detekterbarheden af en blodprop i cerebrale kar.17 Derfor kan optimal visualisering af de basale cerebrale kar i præpontin-og premesencephaliske cisterner ved at udføre ncct med tynde sektioner bidrage til højere følsomhed af HICAS.

en trombe anses for at være den mest sandsynlige forklaring på hyperdense arterie tegn i betragtning af, at hyperdense kan løse over tid eller efter trombolyse. I en tidligere undersøgelse oversteg CT-dæmpningen af ren fibrintrombi ikke 24 hu-kilogram 8, hvorimod rød trombe havde CT-dæmpning på 65 hu-kilogram 9 eller højere.22 i en sagsrapport viste den radiologisk-patologiske korrelation af en HMCA ‘ er imidlertid, at blodproppen ikke kun bestod af fibrin og erythocytter, men også indeholdt neutrofiler og cellulært affald. I samme sagsrapport viste den tilstødende arterievæg ingen abnormiteter.23 baseret på disse undersøgelser kan blodpropper med lav dæmpning, der kan tilskrives forskellige komponenter, muligvis ikke demonstrere det typiske hyperdense-kartegn, hvorved følsomheden af hyperdense-kartegnene mindskes. I vores undersøgelse viste CTA-sammenligning, at HMCA ‘ erne er en meget specifik, men kun moderat følsom indikator for tromboembolisk okklusion af M1-segmentet af MCA, hvilket kan sammenlignes med en tidligere undersøgelse.24

patienter med HICAS havde mere alvorlige neurologiske underskud ved baseline sammenlignet med patienter uden dette tegn. Desuden er HICAS forbundet med dårlig neurologisk og funktionel status 24 timer og 3 måneder efter det iskæmiske slagtilfælde. Behandling af disse patienter med IV rt-pa-rute i stedet for IA eller kombinerede ia/IV-ruter påvirkede ikke det langsigtede resultat. Selvom forbindelsen mellem dårligt resultat og HICAS ikke er blevet undersøgt før, kan beviser fra litteraturen, der analyserer resultatet af patienter med distale ICA-okklusioner, give yderligere oplysninger. Tidligere undersøgelser er i overensstemmelse med vores resultater og viste højere dødelighed og sygelighed hos patienter med distal ICA-okklusion på trods af trombolytisk behandling.24,25

en høj forekomst af rekanalisering og klinisk forbedring blev observeret, når kombineret mekanisk embolusforstyrrelse og intraarteriel trombolyse blev anvendt til patienter med distale ICA-okklusioner.26 vellykket revaskularisering blev opnået hos 53% patienter med distal ICA-okklusion, hvor endovaskulær embolektomi med MERCI-enhed blev indsat.27,28 således kan tidlig identifikation af denne tilstand ved hjælp af HICAS påvirke valget af endovaskulær slagtilfælde. I modsætning til en tidligere undersøgelse,29 HMCA ‘ erne var ikke forbundet med dårligt funktionelt resultat.

studiebegrænsninger

vores undersøgelse har flere begrænsninger. Befolkningen i undersøgelsen er muligvis ikke fuldt repræsentativ for hele den akutte slagpopulation. Selvom de kliniske risikofaktorer, demografi, og funktionelt og neurologisk resultat af patienter blev vurderet prospektivt, NCCT blev undersøgt retrospektivt. Fordi størstedelen af patienterne havde okklusioner af kar, en grad af bias blandt læger kunne have været introduceret.

den aktuelle undersøgelse er ikke en randomiseret undersøgelse, derfor kan vores resultater vedrørende valg af terapi hos patienter med HICAS ikke generaliseres. Et randomiseret forsøg er berettiget til at afgrænse den bedste terapeutiske mulighed til behandling af distal ICA-trombe.

konklusion

HICAS er en pålidelig tidlig ncct-scanning, der finder ved akut iskæmisk slagtilfælde med en høj positiv forudsigelig værdi og specificitet for distal ICA-okklusion. Fraværet af tegnet udelukker imidlertid ikke distal ICA okklusion. HICAS er forbundet med alvorligt neurologisk underskud og dårligt resultat. Tidlig anerkendelse af tegnet kan ikke kun være nyttigt i den tidlige diagnose af distal ICA-okklusion, men også guide valget af terapeutiske muligheder, herunder kemisk trombolyse, mekanisk embolektomi og mekanisk koagulationsforstyrrelse for at forbedre det endelige resultat.

fodnoter