Hypotoni makulopati

hypotoni makulopati

hypotoni makulopati. Med tilladelse fra Donald L. Budens, MD, MPH. Bøger fra American Academy of Ophthalmology (2019)

definition

hypotoni kan defineres både statistisk og klinisk. Den statistiske definition af hypotoni er intraokulært tryk (IOP) mindre end 6,5 mmHg, hvilket er mere end 3 standardafvigelser under den gennemsnitlige IOP. Den kliniske definition af hypotoni er IOP lav nok til at resultere i synstab. Synstabet fra lav IOP kan være forårsaget af hornhindeødem, astigmatisme, cystoid makulært ødem eller makulopati. Hypotoni makulopati er kendetegnet ved en lav IOP forbundet med fundus abnormiteter, herunder chorioretinal folder, optisk nervehovedødem i den akutte indstilling og vaskulær tortuositet.

historie

hypotoni makulopati blev først beskrevet af Dellaporta i 1954. I 1972 udviklede Gass udtrykket “hypotoni-makulopati” for at understrege etiologien af synstab forbundet med de chorioretinale folder.

etiologi

hypotoni makulopati kan forekomme efter okulær betændelse, traume eller kirurgi. De fleste tilfælde er sekundære til glaukomfiltreringskirurgi med en rapporteret forekomst på 1,3% til 18%. Desuden øges risikoen for hypotoni-makulopati ved brug af antifibrosemidler under glaukomkirurgi.

Postoperative Hypotony

• Mitomycin C (MMC) toxicity of the ciliary body
• Overfiltration
• Bleb Leak
• Wound Leak
• Iridocyclitis
• Cyclodialysis
• Ciliochoroidal Detachment
• Retinal Detachment

Traumatic Hypotony

• Scleral perforation
• Retinal Detachment
• Cyclodialysis
• Iridocyclitis
• Ciliochoroidal Detachment

Bilateral Hypotony

• Osmotic Dehydration
• diabetisk koma
• uræmi
• myotonisk dystrofi

diverse former for hypotoni

• ciliær kropshypoperfusion fra vaskulær okklusiv sygdom

risikofaktorer

• mandligt køn
• myopi
• ung alder
• primær Glaukomfiltreringskirurgi
• anvendelse af antifibermidler (mitomycin C >> 5-fluorouracil)
• forhøjet præoperativ IOP

Patofysiologi

hypotoni kan forekomme med enten øget udstrømning af vandig humor eller mindre ofte reduceret produktion af vandig humor af ciliarylegemet. Øget udstrømning kan forekomme via en kirurgisk sårlækage, overfiltrering bleb, cyclodialysis kløft, scleral ruptur osv. Nedsat vandig humorproduktion af ciliærlegemet ses normalt ved indstilling af inflammatoriske tilstande. Med begyndelsen af hypotoni kollapser scleralvæggen indad, hvilket resulterer i choroid og nethinden redundans, som giver den karakteristiske chorioretinal rynke. Den antero-posterior diameter af øjet forkortes, hvilket kan manifestere sig som et brydningshyperopisk skift. Forreste bøjning af lamina cribrosa i synsnerven fører til begrænset aksoplasmisk strømning, der forårsager hævelse af skiver i den akutte fase. Patienter med avanceret synsnervesygdom Udvikler muligvis ikke hævelse og ødem i synsnerven på grund af færre levedygtige aksoner.

diagnose

patienter kan klage over forvrængning i deres centrale syn eller kan være helt asymptomatiske.

fysisk undersøgelse

• intraokulært tryk mindre end 6.5mm Hg
• smertefri, nedsat syn
• hyperopisk skift i brydning
• karakteristiske fundusændringer: chorioretinal folder, vaskulær tortuositet og optisk disk hævelse

diagnostiske procedurer

Ultralydbiomikroskopi (UBM): hjælper med yderligere evaluering af forreste kammerdybde og iriskontur og visualisering af anatomiske strukturer bagved iris. Positionen af ciliarylegemet eller dets forreste rotation kan give nyttige oplysninger. Det kan også detektere cyclodialysis kløft når savnet klinisk.

optisk kohærens tomografi (OCT): hjælper med at bekræfte diagnosen og overvåge resultaterne efter forskellige typer interventioner. Det kan detektere den subtile rynkning af de chorioretinale folder i den bageste pol, der kan være vanskelig at vurdere med direkte eller indirekte oftalmoskopi. Desuden har OCT vist sig at detektere patologi i nærvær af en normal okulær undersøgelse. Omhyggelig gennemgang af alle radiale linjescanninger af OCT er vigtig for at vurdere for folder og diagnosticere tilstanden.

fluoresceinangiografi (IVFA): Viser en stigning i choroidal fluorescens ved toppen af choroidale folder på grund af udtyndingen af RPE . Trugene virker hypofluorescerende. Klinisk forekommer disse ændringer som skiftende mørke og lyse bånd eller striber i nethinden. IVFA kan også afsløre lækage forbundet med den optiske disk i den akutte fase.

Indocyaningrøn angiografi (ICG): kan opdage tilfælde, der ikke er diagnosticeret med IVFA. Flere hypofluorescerende striber i fundus er noteret.

B-scan: Viser tilstedeværelsen eller fraværet af choroidale eller retinale løsrivelser, der kan være forbundet, når der ikke opnås et klart billede af hele den bageste pol clinically.It kan også vise fortykkelse af den bageste sclera og choroid.

laboratorietest

ingen

differentialdiagnose

udviklingen af chorioretinal folderkan ses med følgende liste over sygdomme inkluderet i differentialdiagnosen. Den mnemoniske tynde RPE kan hjælpe.

• T-Tumorer: Tumorer såsom choroidalt melanom eller metastase kan forårsage chorioretinale folder fra enten kompression af choroidale kar, der fører til choroidalt ødem og skleral fortykning eller fra mekanisk forskydning.
• H-hypotoni: ved hypotoni som nævnt ovenfor kollapser skleralvæggen indad, hvilket resulterer i choroid-og nethinderedundans, som giver den karakteristiske chorioretinal rynke, der kan være forårsaget af en bleb-lækage, en sårlækage, en overfiltrerende bleb, iridocyclitis og cyclodialyse.
• i-Inflammation eller idiopatisk: Betændelse, som det ses ved posterior skleritis, kan føre til fortykkelse af sclera og choroid, der forårsager overliggende chorioretinale folder. Idiopatisk er en diagnose af udelukkelse. Det ses ofte hos mænd og er typisk bilateralt og symmetrisk. Det er følte at forårsaget af scleral svind sandsynligvis fra en prænatal eller barndom sygdom.
• N-neovaskularisering: neovaskularisering som det ses i aldersrelateret makuladegeneration forårsager forskydning og folder af den overliggende sensoriske sensoriske nethinden. Fotokoagulation og disciform ar kan også forårsage folder sekundært til sammentrækning.
• R-Retrobulbar masse eller Retinal Detachment: Retrobulbar masser kan føre til mekanisk indrykning af kloden sammen med choroidal vaskulær overbelastning. Retinale losninger kan forårsage hypotoni som nævnt tidligere i denne artikel.
• P-Papilledema: Papilledema fra øget intrakranielt tryk kan være forbundet med chorioretinale folder, der udstråler fra synsnerven på grund af obstruktion af den aksoplasmatiske strømning.
• E – Ekstraokulært Udstyr: Scleral spænder, radioaktive plaketter og orbitale implantater kan forårsage fokale chorioretinale folder på placeringen af udstyret.

medicinsk og konservativ ledelse

den vellykkede behandling af hypotoni-makulopati afhænger af identifikation af den underliggende etiologi og dens passende behandling. Den mest almindelige årsag til hypotoni makulopati, som nævnt ovenfor, er nylig glaukom filtrering kirurgi, der kan resultere i enten en bleb lækage eller en overfiltrering bleb. I tilfælde af bleb-lækage inkluderer konservative foranstaltninger vandige suppressanter, topiske antibiotika eller brug af en bandagekontaktlinse. Vandige suppressanter reducerer den vandige udstrømning gennem lækagen, hvilket kan lette helingen af det overliggende epitel. En bandage kontaktlinse fremmer epitel migration og sårheling. Et topisk antibiotikum giver profylakse for infektion. Aminoglycosider kan inducere konjunktival betændelse, der kan stimulere sårheling. Cyanoacrylatlim, autolog blodinjektion og kompressionssuturer er andre muligheder, der kan anvendes. Forskellige behandlingsstrategier for en overfiltreringsbleb inkluderer hurtig tilspidset regime af topiske steroider, autolog blodinjektion, brug af laser til at stimulere betændelse, diatermi, trichloreddikesyre og kompressionssuturer for at minimere vandig udstrømning. I tilfælde af hypotoni skyldes uveitis og hyposekretion, gives kortikosteroider for at reducere betændelse og dermed forbedre ciliær kropsfunktion. Inflammation reducerer vandig produktion og øger uveoscleral udstrømning. Aktuelle cycloplegics bruges også til at slappe af iris og ciliary body, hvilket reducerer det potentielle rum for subciliære effusioner.

kirurgisk behandling

kirurgisk indgreb udføres straks i tilfælde af traumer, herunder scleral ruptur eller retinal detachment. I andre etiologier bør konservativ ledelse først anvendes som beskrevet ovenfor. Hvis disse foranstaltninger ikke løser hypotonimakulopati, er kirurgisk indgreb berettiget. Bleb udskæring og revision kan være påkrævet ved hjælp af enten konjunktival fremskridt tilgang eller en fri konjunktival autograft. Vitrektomi er også blevet beskrevet som en metode til mulig behandling for uløselige chorioretinale folder. En ILM-skræl kan tilvejebringe eliminering af kontraktile kræfter fra subklinisk fibrocellulær proliferation. Perfluorcarbon væske er blevet beskrevet for at” damprulle ” nethinden fladt ved midlertidigt at øge den intraoperative IOP til 50 mm Hg intraoperativt.

forebyggelse

forebyggende foranstaltninger kan træffes for at mindske risikoen for postoperative komplikationer efter glaukomfiltreringskirurgi. Antimetabolitter bør anvendes med omtanke. Der skal udvises forsigtighed for at undgå kontakt mellem de antifibrotiske midler og konjunktivalkanter for at undgå udtynding af bindehinden og efterfølgende bleb-lækager. Flere scleral flap suturer kan placeres for at titrere og kontrollere vandig humorstrømning gennem kanten af scleral flappen for at undgå overdreven filtrering. Inkorporering af tenons kapsel med bindehinden under lukning sammen med brugen af koniske nåle reducerer risikoen for postoperative bleb lækager. Der skal også udvises forsigtighed ved tidspunktet for laser – sutur-lysis i den postoperative periode for at undgå abrupt reduktion i IOP.

prognose

prognose for visuel genopretning afhænger af tidlig påvisning og korrektion af den underliggende patologi. Tidlig normalisering af lav IOP kan genoprette scleral og retinal anatomi. Hvis tilstanden er langvarig, kan intraretinal fibrose og fibrose i sclera og choroid føre til permanent strukturel og funktionel skade, selv med opløsning af etiologien.

referencebilleder

• fotos med tilladelse fra Salim, MD, University of Tennessee

Fundus foto demonstrerer vandrette chorioretinal folder

Heidelberg okt demonstrerer chorioretinal fold med lodret scanning

1. American Academy of Ophthalmology. Hypotoni makulopati. https://www.aao.org/image/hypotony-maculopathy-2 Adgang Til 26. Juli 2019.
2. 2.0 2.1 Gass JD. Hypotoni makulopati. I: bælge JG (Red.) Moderne oftalmologi. Ære Sir Stuart Duke-Ældste. Baltimore: Vilhelm & Vilhelm. 1972:343–366.
3. 3.0 3.1 Costa VP, Arceiri ES.Hypotoni makulopati. Acta Ophthalmol 2007; 586-597.
4. Fannin LA, Schiffman JC.Risikofaktorer for hypotoni makulopati. Oftalmologi. Juni 2003;110(6):1185-91.
5. Minckler DS, Bunt AH.Aksoplasmatisk transport i okulær hypotoni og papilledem i aben. Bue.Ophthalmol 95: 1430-1436.
6. dl, dl, Gedde SJ.Okkult hypotoni makulopati diagnosticeret med optisk kohærens tomografi. Arch Ophthalmol 2005; 123: 113-114.
7. Gasperini J, Elliot D MD, E. T. Cunningham Jr.et. Hvordan man genkender og behandler chorioretinale folder.Rev. Ophthalmol Vol. Nr: 13: 11udstedelse: 11/1/2006.
8. Fraunfelder FT. Roy og Fraunfelder ‘ s nuværende okulære Terapi. Elsevier Sundhedsvidenskab; 2008. 732 s.
9. Benson S, Barton K, Gregor C. vitrektomi for en vedvarende makulær Fold i tilfælde af løst hypotoni makulopati. American Journal of Ophthalmology. VOL. 138, nr. 3. September 2004. (487-489)
10. Duker JS, Schuman JS. Vellykket kirurgisk behandling af hypotoni makulopati efter trabekulektomi med topisk mitomycin C. Ophthalmic Surg 1994; 25:463-465.
11. Scott ML, Netland PA, Salim S. Opthalmic Pearls: glaukom – vurdering og håndtering af hypotoni makulopati. Eyenet. Okt. 2009
12. Jampel HD, Paskale LR, Dibernardo C. hypotoni maculopati efter trabekulektomi med mitomycin C. Arch. Ophthalmol 1992; 110:1049-1050