abstrakt
idiopatisk lungehemosiderose er en meget sjælden tilstand, der sjældent rammer voksne og forårsager tilbagevendende episoder med diffus alveolær blødning, der kan føre til lungefibrose. På grund af manglende patognomoniske fund etableres IPH-diagnose ved udelukkelse af alle andre mulige årsager til DAH i kombination med specifikke patologiske fund, der afslører intetsigende alveolær blødning med fravær af vaskulitis og/eller ophobning af immunkomplekser i lungeparenchyma. Her beskriver vi et sjældent tilfælde af idiopatisk lungehemosiderose hos en ellers sund 27-årig græsk mandlig patient med tilbagefaldende episoder med feber ledsaget af generel træthed og ubehag. Han var på dette tidspunkt en let ryger og var tidligere blevet indlagt på hospitalet for lignende symptomer. Hans jernmangelanæmi kombineret med computertomografi med høj opløsning i brystet og bronchoalveolær skylning afslørede fund, der var kompatible med diffus alveolær blødning. Efter at have udelukket alle andre blødningskilder gennem omfattende gastrointestinal oparbejdning og grundig immunologisk profil, videoassisteret thoracic lungebiopsi blev udført, og diagnosen idiopatisk Lungehemosiderose blev etableret. Patienten blev behandlet med høje doser orale kortikosteroider, hvilket førte til klinisk respons. Vi fremhæver behovet for årvågenhed fra luftvejslægen for tilstedeværelsen af DAH, en udfordrende, akut tilstand, der kræver tidlig anerkendelse sammen med identifikation af det underliggende syndrom og passende behandling for at opnå optimale resultater.
1. Introduktion
diffus alveolær blødning (DAH) er en nødsituation og ofte livstruende klinisk indstilling. Det er resultatet af ødelæggelsen af lungemikrovaskulaturen og den efterfølgende blodekstravasation i det alveolære rum. Flere kliniske syndromer og tilstande kan være ansvarlige for tabet af den alveolære kapillærleje og intrapulmonal blødning,herunder både systemisk og begrænset til lungevaskulitis eller kapillaritis samt “intetsigende” lungeblødning (uden vaskulitis eller kapillaritis). Lungeblødning kan også komplicere systemiske sygdomme som bindevævssygdom, granulomatose, lungeemboli eller endda sarkoidose .
idiopatisk pulmonal hæmosiderose (IPH) er en sjælden årsag til DAH. Diagnosen af IPH kræver eliminering af alle andre årsager og bekræftelse af lungebiopsi . Selvom det for det meste påvirker børn, er der også rapporter om IPH hos voksne. IPH præsenterer en bred vifte af kliniske manifestationer, der spænder fra anstrengende dyspnø og træthed til mere typiske fund, såsom hæmoptyse, der tilskrives den intrapulmonale blødning og den sekventielle jernmangelanæmi. Røntgenbillede af brystet og computertomografi er normalt ikke-specifik, og bronchoalveolær skylning (BAL) indstiller normalt den primære diagnose af DAH (figur 2).
Her beskriver vi et tilfælde af IPH med usædvanlig præsentation hos en voksen mandlig patient uden hæmoptyse eller underliggende lungesygdom, kendte eksponeringer eller symptomer og laboratorieundersøgelser, der indikerer enhver alternativ diagnose, der kan forårsage alveolær blødning. Patienten blev henvist til vores center på grund af tilbagevendende episoder med feber, regression med kortikosteroider og antibiotikabehandling, men vises igen efter behandlingsophør.
2. Case præsentation
en 27-årig græsk mandlig patient blev præsenteret for poliklinikken i Lungemedicinsk afdeling på vores hospital på grund af tilbagefaldende episoder af feberspidser (op til ) ledsaget af generel træthed og ubehag. Han blev oprindeligt behandlet med et kursus af orale antibiotika (B lactam plus makrolid) med dårlig klinisk respons. Han blev derefter overført til vores afdeling for yderligere evaluering. Han rapporterede en indlæggelse for 2 år siden på grund af feber af ukendt oprindelse, som aftog efter et kort forløb med høje doser kortikosteroider. Ikke desto mindre kunne han ikke huske yderligere detaljer vedrørende etiologien af hans indlæggelse. Han var en nuværende lys ryger (5 pack-år) og rapporterede ingen eksponering for ulovlige stoffer, miljømæssige og erhvervsmæssige allergener eller giftige dampe, kemikalier og støv. Ved fysisk undersøgelse var han febril med generel træthed og ubehag; han rapporterede dog ingen dyspnø, takypnø (respirationsfrekvens 12 vejrtrækninger/min) eller hjertebanken (puls inden for normal rækkevidde-70 bpm). Han havde ingen hypoksæmi (partielt tryk påilt 84 mm Hg) på arteriel blodgasanalyse. Han havde ingen clubbing, hudlæsioner, cervikal lymfadenopati eller fælles hævelse. Auskultation af lungerne milde slutinspiratoriske knitrer i begge nedre lungesoner. Kardiovaskulære, abdominale og neurologiske systemundersøgelser var ikke bemærkelsesværdige.
laboratorieundersøgelser blev udført og afsløret mikrocytisk jernmangelanæmi (Hct: 35, 9%, Hgb: 11, 9 g/dL, MCV: 69, 7, Fe: 19 mg/dL). Ferritin -, B12-og folinsyreniveauet var inden for normalområdet. Erythrocytsedimenteringshastigheden var 65 mm * h-1. Resten af den fysiske undersøgelse og rutinemæssige laboratorieundersøgelser, herunder antal hvide blodlegemer og differential, antal røde blodlegemer, lever-og nyrefunktion og serum C-reaktivt protein, var normale. Brutto-og mikroskopisk urinanalyse afslørede hverken hæmaturi eller renale røde blodlegemer, mens hans 24-timers urinproteinniveauer var inden for det normale interval (60 mg/dl). Hans røntgenbillede af brystet viste alveolære infiltrater i begge nedre lapper. Patienten blev derefter påbegyndt ved intravenøs behandling med bredspektret antibiotika kombineret med oseltamivir 75 mgr to gange dagligt, som blev afbrudt tre dage efter, at sputumudstrygningen var negativ for H1N1.
laboratorieundersøgelser for kollagen vaskulær sygdom og vaskulitis, inklusive antinukleære (ANA), antiekstrakterbare nukleare antigener (ENA), antineutrofil cytoplasma (ANCA) og antiglomerulære kældermembranantistoffer, var også negative. Tuberkulinhudtesten var negativ. Hans HIV-test var også negativ, mens hans hepatitis B-og C-antistoftitere var inden for det normale interval. Patienten havde en positiv Mayer-afføringstest for erythrocytter, der rejste mistanke om inflammatorisk tarmsygdom, men hans yderligere gastrointestinale oparbejdning (gastroskopi og koloskopi) udelukkede enhver blødningskilde. Især blev gastroduodenale biopsier udført, og fundene var uforenelige med både inflammatorisk tarmsygdom og malignitet såvel som cøliaki. Med hensyn til sidstnævnte specifikke antistoffer mod transglutaminase (ata) var både IgA-og IgG-isoformer også negative.
lungefunktionstest (PFT ‘ er) blev udført og viste normal FVC (91%), FEV1 (92%) og FEV1/FVC-forhold (84,1%) og en markant forhøjet DLCO (120% af den forudsagte normale værdi), der indikerer alveolær blødning.
patienten blev derefter udsat for computertomografi med høj opløsning (HRCT), der viste diffuse bibasilære opaciteter af jordglas i overensstemmelse med alveolær blødning (Figur 1). Diagnose af DAH blev bekræftet af BAL, der demonstrerede et øget antal hæmosiderinbelastede makrofager (>40% af det samlede antal makrofager). Bal-væskeprøver var negative for rutinemæssige bakterielle, mycobakterielle, svampe-og virale såvel som Pneumocystispletter og kulturer. På grund af patientens konstant forværrede kliniske tilstand (debut af dyspnø, ESR og CRP-stigning til 187 mm/time og 15,91 mg/L, konstant fald i hæmoglobinniveauet) blev der anvendt en VATS-biopsi fra højre midterste lap for at tackle årsagen til den alveolære blødning. Omfattende patologisk evaluering af lungeprøven afslørede hæmosiderinbelastede alveolære makrofager og fravær af nogen specifik patologi, såsom granulomer eller tegn på vaskulitis/kapillaritis. Immunofluorescensmikroskopi af frosne vævsprøver ved anvendelse af et panel af antistoffer mod komplement og immunoglobuliner var uden varsel af immunkomplekser, der ville drive en diagnose mod en bestemt årsag. Under hensyntagen til ovenstående data kom vi op med diagnosen IPH.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 1
HRCT-scanning på niveauet af den midterste lap ved præsentation (a) viser geografiske og nodulære områder af jordglasopacitet bilateralt såvel som forgrening centrilobulære mikronoduler i den midterste lap i overensstemmelse med alveolær blødning. HRCT-scanning efter to måneders kortikosteroidbehandling på samme niveau viser fuldstændig opløsning af ovennævnte fund (b).
(a)
(b)
(a)
(b)
figur 2
bronchoalveolær skyllevæske, der viser adskillige hæmosiderinbelastede makrofager (siderofager) farvet positivt med Preussisk blå ((A) og (b)) såvel som klynger af ødelagte erytrocytter (b), der indikerer alveolær blødning. Cytometrisk analyse afslørede næsten 40% af siderofager af det samlede antal alveolære makrofager.
behandling med høje doser oral prednison (0,75 mg/kg vægt) som monoterapi blev vedtaget i 6 uger og gradvist tilspidset til 0,5 mg/kr i yderligere 6 uger og 20 mgr i yderligere 6 uger, hvilket førte til en dybtgående forbedring af symptomer (dyspnø) samt billeddannelses-og laboratoriefund, herunder fuldstændig opløsning af bilaterale områder med opacitet i formalet glas (figur 3(B)) samt en signifikant stigning i hans hæmoglobinniveauer og fald i henholdsvis CRP-og ESR-titere. Patienten følges nu i næsten 3 måneder på ambulant basis i god klinisk tilstand, fri for sygdomsfald, afebril og hæmodynamisk stabil på 10 mgr/dag orale kortikosteroider. På grund af høj forekomst af tilbagefald er patienten under nøje overvågning.
(a)
(b)
(a)
(b)
figur 3
vævssektioner ((A) og (b)) fra lungebiopsien viste diffuse intra-alveolære røde blodlegemer. Der var også hæmosiderinbelastet makrofagakkumulering (ikke vist). Interstitiel fibrose, granulomatøs inflammation eller capillaritis blev ikke observeret (Hæmatoksylin og eosin plet, forstørrelse kur 100—A og kur 200—B).
3. Diskussion
Dette er et af de få IPH-tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, der påvirker en tidligere sund voksen mandlig patient, da sygdommen hovedsageligt rammer børn . Vores patient præsenteret med recidiverende episoder af feber ledsaget med generel træthed hovedsageligt tilskrives jernmangelanæmi. På trods af den sædvanlige sygdomsmanifestation var hæmoptyse ikke til stede i dette tilfælde. Efter grundig undersøgelse inklusive omfattende laboratorietest, gastrointestinal oparbejdning, bryst HRCT-scanning og BAL, hvilket resulterede i udelukkelse af andre årsager til DAH, diagnose af IPH blev bekræftet af VATS lungebiopsi. Patienten blev derefter behandlet med høje doser orale kortikosteroider og udviste fremragende klinisk, laboratorie-og billedbehandlingsrespons.
IPH er en meget sjælden tilstand, der hovedsagelig rammer børn og forårsager tilbagevendende episoder af DAH, der kan føre til lungefibrose . Selvom dens patogenese forbliver undvigende og kontroversiel, antyder positivt svar på immunsuppressive terapeutiske tilgange en immunsysteminddragelse . Denne opfattelse understøttes af undersøgelser , der viser, at et ud af fire børn med IPH, der overlever, Udvikler immunforstyrrelser, mens tre ud af fire børn er til stede med cirkulerende C1K-bindende immunkomplekser . Ikke desto mindre synes resultater fra lungebiopsiundersøgelser ret modstridende, da de ikke afslører akkumulering af immunkomplekser eller andre fund, der er kompatible med immunforstyrrelser . Spændende er IPH ofte ledsaget af cøliaki og er blevet rapporteret, at en glutenfri diæt kunne bevises gavnlig . Derudover er der også rapporteret om en mulig forbindelse mellem IPH og infektiøse agenser .
klinisk præsentation af IPH svarer til enhver anden årsag til DAH. Anæmi er til stede, forårsaget af tab af blod til det pulmonale interstitium. Dyspnø og hoste er almindelige hos børn, med manglende trivsel observeret i de fleste tilfælde . Voksne udvikler normalt dyspnø og træthed ved anstrengelse som følge af udviklingen af jernmangelanæmi. Hæmoptyse er et almindeligt fund hos IPH-patienter uanset alder, selvom det er mere almindeligt præsenteret hos voksne patienter .
under akut dah afslører CT i brystet diffuse lungeinfiltrater, og lungefunktionstest (PFT ‘ er) er kendetegnet ved en stigning i diffusionskapacitet for kulilte, meget indikativ for alveolær blødning. BAL kan være til stor hjælp til at indstille diagnosen IPH i fravær af andre årsager til DAH, da det kan afsløre tilstedeværelsen af adskillige hæmosiderinbelastede makrofager (siderophages), der antyder alveolær blødning . På grund af manglende patognomoniske fund etableres IPH-diagnose ved udelukkelse af alle andre mulige årsager til DAH i kombination med specifikke patologiske fund, der afslører intetsigende alveolær blødning med fravær af vaskulitis og/eller ophobning af immunkomplekser i lungeparenchyma .
med hensyn til IPH-behandling er der anvendt en række terapeutiske tilgange med modstridende resultater. Sygdomssareness og fraværet af faste diagnostiske kriterier udelukker eksistensen af randomiserede kontrollerede forsøg, der estimerer effekten af immunmodulerende og/eller antiinflammatoriske midler til IPH. Derfor er behandlingsstrategi baseret på små sagsserier eller sagsrapporter . Kortikosteroider repræsenterer stadig hjørnestenen i IPH terapeutisk strategi. Resultater fra individuelle casestudier såvel som caseseriestudier rapporterer remission af lungeblødning såvel som højere overlevelsesrater og langsommere lungefibrose progression efter behandling med kortikosteroider i forskellige terapeutiske regimer i området fra 0, 5 mg/kg/dag til 2 mg/kd/dag under akutte symptomer og aftagende efter remission . Et lille antal patienter med steroid-refraktær sygdom med gunstige resultater . I to tilfælde blev lungetransplantation udført, men blødende gentagelse inden for allograft afskrækkede fremtidige forsøg . På trods af den positive effekt af immunosuppressiv terapi for de fleste patienter dør omkring 14-29% af dem fra akut eller kronisk respirationssvigt . Forløbet af IPH synes at være mere alvorligt hos børn . Voksne synes at have en mere langvarig overlevelse . Patienter har normalt mere end en akut episode af DAH. De, der overlever, har tendens til at udvikle lungefibrose på grund af tilbagevendende intrapulmonal blødning, forbundet med anstrengende dyspnø og kronisk anæmi.
i vores tilfælde udviste patienten ikke et typisk klinisk mønster af DAH. Han var hverken dyspnøs eller rapporterede nogen hæmoptyse-hændelse. Den kliniske mistanke om en blødning blev rejst af det kontinuerligt faldende hæmoglobinniveau og fraværet af andre mulige blødningssteder og hans bryst HRCT. BAL afslørede og bekræftede diagnosen DAH. Vi gennemførte derfor en grundig laboratorieevaluering med det formål at identificere den underliggende årsag til blødningen. Hans immunologiske profil var negativ, hvilket førte os til forestillingen om, at IPH kunne være den forårsagende tilstand. I tråd med dette blev en lungebiopsi udført og grundigt gennemgået af en ekspertpatolog, der afslørede et intetsigende alveolært blødningsmønster uden nogen specifik patologi. Derudover kunne en immunologisk undersøgelse af biopsien ikke vise nogen immunkomplekser på vævsprøven. Efterfølgende terapeutisk tilgang med høje doser kortikosteroider var vellykket, hvilket førte til patientafvisning. I øjeblikket, et år efter initiering af kortikosteroider, er patienten under ingen behandling og fri for tilbagefald. Ovenstående fund var nok til at etablere diagnosen IPH. Ikke desto mindre er det meget vigtigt at understrege, at DAH er en udfordrende, akut tilstand, der kræver tidlig anerkendelse af DAH sammen med identifikation af det underliggende syndrom og passende behandling for at opnå optimale resultater.
samtykke
Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne sagsrapport og ledsagende billeder. En kopi af det skriftlige samtykke er tilgængelig til gennemgang af chefredaktøren for dette tidsskrift.
interessekonflikt
forfatterne erklærer ingen interessekonflikt.
forfatterens bidrag
A. Tsouvelekis og K. Kaltsas udførte den fysiske undersøgelse af patienten. A. Tsouvelekis og P. Ntolios analyserede kliniske og laboratoriefund og var vigtige bidragydere i skrivningen af papiret. A. Koutsopoulos og E. Sivridis udførte den patologiske gennemgang af lungeprøver og analyserede sygdommens fund. A. Oikonomou foretog HRCT og analyserede de radiologiske fund af sygdommen. A. Tsouvelekis udførte bronkoskopi og Bal analyse. D. Mikroulis udførte den videoassisterede thoracoscopic lungebiopsi. P. Boglou, P. Ntolios, K. Kaltsas og P. Kaltsas var involveret i patientevalueringen. D. Bouros analyserede papiret for ethvert vigtigt intellektuelt indhold. Alle forfattere har læst og godkendt det endelige papir.
