overfladisk fibulær (Peroneal) Nerve
den overfladiske fibulære nerve (SFN eller overfladisk peroneal nerve) begynder ved bifurcation af den fælles fibulære nerve. Oprindeligt ligger den dybt til fibularis longus. Derefter passerer den anteroinferiorly mellem fibularis longus og brevis og ekstensoren digitorum longus, før den gennemborer den dybe fascia i den distale tredjedel af benet. På dette tidspunkt opdeles SFN i en stor medial dorsal kutan nerve og en mindre, mere sideværts placeret mellemliggende dorsal kutan nerve, normalt efter piercing af crural fascia. Nogle gange deler det sig, mens det stadig er dybt for fascien. Solomon et al. (2001) har rapporteret, at SFN kan forgrene sig i den mediale dorsale kutane nerve i foden og den mellemliggende dorsale kutane nerve i foden, før den gennemborer crural fascia i 24 af de undersøgte tilfælde (35%). Apaydin, Basarir, et al. (2008) undersøgte SFN ‘ s rumanatomi og definerede naturligvis tre bestemte typer. I 71% af tilfældene løb SFN helt inden i benets laterale rum (Type i). I 23,7% trængte SFN ind i den forreste intermuskulære septum, 12,7 cm ringere end toppen af fibulaens hoved, før den kørte i det forreste rum (Type II). I de resterende 5,3% af prøverne havde SFN grene både i de forreste og laterale rum (Type III). Prakash, Singh, Rajini, Jayanthi og Singh (2010) undersøgte 60 prøver for placeringen og forløbet af SFN og fandt ud af, at den var placeret i det forreste rum i benet i 28,3% prøver. I 8,3% af prøverne forgrenede SFN sig inden piercing mellem fibularis longus og ekstensoren digitorum longus muskel, mens den i 11,7% prøver forgrenede sig efter piercing dem. I 41 ud af 60 prøver forgrenede den sensoriske opdeling af den overfladiske peroneale nerve sig i den mediale dorsale kutane nerve og mellemliggende dorsale kutane nerve distal til dens fremkomst fra den dybe fascia.
da SFN ligger mellem musklerne i det laterale rum i benet, forsyner det fibularis longus, fibularis brevis og huden på underbenet. Kurset, rumlokalisering og perifer digital distribution af SFN er underlagt betydelig variation. I 1892 rapporterede Udvalget for kollektiv undersøgelse af Anatomical Society of Great Britain and Ireland om variation i fordelingen af de kutane nerver i fodens dorsum i en serie på 229 prøver. Rapporten identificerede 12 termineringsmønstre for dorsale nerver kendt som Kosinskis varianter (Kosinski, 1926; Solomon et al., 2001). Forfattere har også beskrevet stor variation i både den dybe bane (Benjamim, Tuma, Grillo, & Ferreira, 1995; Blair & Botte, 1994; Kosinski, 1926; Von Reinman, 1984) og den perifere tåfordeling (Brodie, Macload, Harris, & Fav, 1892; Kosinski, 1926) af de sural og overfladiske fibulære nerver. Solomon et al. (2001) har beskrevet fem yderligere typer ud over Kosinskis varianter i deres serie på 68 fod. Adkinson, Bosse, Gaccione og Gabriel (1991) rapporterede, at 14% af 85 ben havde den overfladiske fibulære nerve placeret i det mediale rum, mens i 12% af tilfældene delte den overfladiske fibulære nerve dybt til den dybe fascia i det laterale rum og derefter den mediale dorsale kutane nerve af foden gik ind i det forreste rum.
Blair og Botte (1994) beskrev en anden variant af SFN med mere praktiske implikationer for tilgangen til den laterale malleolus. Disse forfattere rapporterede, at nerven i 16% af 25 tilfælde forgrenede sig dybt og den mediale dorsale kutane nerve af foden gennemboret fascia anterior til lateral malleolus, mens den mellemliggende dorsale kutane nerve af foden gennemboret fascia posterior til lateral malleolus og derefter krydsede knoglen for at følge sin kurs mod dorsum af foden.
den mediale dorsale kutane nerve passerer typisk foran ankelleddet og opdeles i to dorsale digitale grene, hvor den ene gren forsyner den mediale side af haluksen og den anden forsyner den tilstødende side af den anden og tredje tæer. Denne nerve kommunikerer med de saphenøse og dybe fibulære nerver. Dens mellemgren krydser fodens dorsum sideværts og deler sig i dorsale digitale grene, der forsyner de sammenhængende sider af den tredje til femte tæer og huden på det laterale aspekt af ankelen, hvor den forbinder med den sural nerve. Nogle af de laterale grene af SFN er ofte fraværende og erstattes af sural grene (Bergman et al., 1984, 1988; Mahadevan, 2008; Vilhelm, 2005).
eksponeringen af peronealnerven i det distale lår og popliteal fossa er tidligere beskrevet. Hvis nerven er skadet i popliteal fossa, udsætter kirurgen den fælles peroneale nerve med et krøllet snit. På denne måde krydser snittet ikke direkte regionen af popliteal fossa. Når det subkutane væv er trængt ind og klapper hæves, identificeres nervens forløb let på det mediale og underordnede aspekt af biceps femoris muskel. Den passerer derefter lateralt til det laterale hoved af gastrocnemius muskelen. En gang under det fibulære hoved observeres en lille tilbagevendende artikulær gren. Det deler sig derefter i sine to hovedafdelinger som tidligere beskrevet. Den mest almindelige placering for peroneal nerveskade er lige under det fibulære hoved og under den store fastgørelse til biceps femoris muskel. Under det fibulære hoved er der en rille, under hvilken den fælles peroneale nerve passerer. Den fælles peroneal nerve er meget sårbar over for skade, da den passerer rundt om fibulahovedet. Hvis nerven er skadet lige på niveauet af fibula-hovedet eller distalt til det, kan snittet startes på ethvert tidspunkt, der er tæt på skaden, efter behov. Snittet er simpelthen buet anteriort over fibulaens hals og distalt langs det anterolaterale aspekt af benet. Dybt til fascia kan nerven let identificeres på den mediale side af biceps senen. Nerven kan derefter spores distalt, når den kurver rundt om den fibulære hals, indtil den deler sig i dens terminale grene. Den hyppigste operation på den fælles peroneale nerve i dette område indebærer frigivelse af den distale fascia over nerven med en ledsagende ekstern neurolyse. En ekstern neurolyse kan derefter udføres distalt til hvor nerven forgrener sig i dens dybe og overfladiske komponenter ved denne kirurgiske procedure.
da den dybe peroneale nerve er mindre almindelig, kan den blive skadet fokalt på fibulaens laterale kant og støder op til ekstensoren digitorum longus muskel, som det sker i rumsyndrom. På dette tidspunkt er det forreste rum i benet sårbart over for tryk og kompression. Syndromet er kendetegnet ved svær smerte, hævelse og misfarvning over det forreste aspekt af benet, og foddorsifleksionen kan være svag. Behandlingen af denne tilstand indebærer udvidelse af det osseøse fasciale rum, hvor nerven er fanget sammen med arterien. Efter dekompression skal patienten lettes for symptomerne på de såkaldte “skinnebensskinner.”Snittet til denne eksponering foretages over den håndgribelige tibialis anterior muskel, og dissektionen udføres distalt mellem tibialis anterior og ekstensoren hallucis longus muskler. Den dybe peroneale nerve udsættes for den ledsagende forreste tibialarterie og vene. Ved blot at adskille de stærke fasciale planer i dette område kan der opnås en neurolyse. Men kirurgen må ikke skære de overfladiske fibulære nerver, fordi de kan løbe over det forreste rum i benet efter at have gennemboret den dybe fascia og kurs distalt.
