kataraktkirurgi med eller uden intravenøs sedation kan være en faktor i den kliniske oplevelse. Flytning til sublingual sedation kan være det næste trin i sikkerhed og komfort for en krævende patientdemografisk.
Cleveland-kataraktkirurgi har udviklet sig fra den oprindelige slående af en uigennemsigtig linse med en stump genstand til den moderne æra af phacoemulsification og videre. Proceduren fortsætter med at blive raffineret, og som en af de sikreste procedurer inden for medicin er den flyttet fra et hospital til en ambulant indstilling.
på trods af dets sikkerhed bruger de fleste kataraktkirurger stadig rutinemæssigt intravenøs (IV) sedation og som forsikring i tilfælde af enhver anden medicinsk nødsituation, der måtte opstå. Imidlertid viser klinisk erfaring med oral anæstesi levering, at det kan være mere effektivt end IV levering, og patientens pushback kan tvinge os til at slippe af med “just-in-case IV.”
de fleste kataraktoperationer anvender følgende medicin enkeltvis eller i en kombination:.
for ti år siden foretrak vores kirurgiske center midasolam og fentanyl. Selvom disse fungerede godt, producerede opioidet også nogle svære at forudsige bivirkninger, såsom kvalme, der stærkt påvirkede patienternes indtryk af operation. Vi skiftede til Ketamin og midasolam.
ketamin er kendt som en dissociativ anæstesi, der producerer en smertestillende og beroligende virkning. Ketamin bruges ofte til korte kirurgiske procedurer, da det har hurtig induktion, analgesi og amnesi med en kort restitutionsperiode. Ketamin viste sig at ændre patienternes perspektiv på kataraktkirurgi fra noget skræmmende til noget positivt.
Midasolam anvendes almindeligvis til bevidst sedation/angstolyse/amnesi, og når det bruges til anæstesi, kan det reducere de ubehagelige fremkomstreaktioner forårsaget af ketamin.1, 2 undersøgelser har vist, at midasolam og ketamin har additive virkninger på bevidst sedation, men ikke på anæstesi.3
kom foran kirurgisk angst
i mange år blev midasolam og ketamin administreret i klinikken via traditionel IV, så snart kirurger kom ind i operationsstuen. Generelt fungerede det meget godt.
den ene ulempe var, at patienter allerede havde ventet i operationsstuen, normalt kigget på lysene og udviklet angst over, hvad der skulle ske.
hvis midasolam ikke leveres til patienter, før angst rammer, tager det en øget mængde lægemiddel at berolige dem. Hvis patienter kunne få det beroligende middel, mens de stadig var rolige, ville de lettere forblive det. Timing af IV var vanskeligt at vurdere og koordinere i betragtning af de hurtigtvirkende, hurtigt faldende virkninger af lægemidlet og den hurtige tidsplan for et kirurgisk center.
for at forbedre leveringen og timingen af lægemidlernes anti-angstegenskaber blev flytningen foretaget til en oral administration. En sammenligning af IV og bukkal administration af ketamin viser, at procedurevinduet for IV-levering er mellem 2 og 22 minutter efter administration, mens procedurevinduet for bukkal levering er mellem 20 og 60 minutter. Begge leveringsmuligheder har en estimeret maksimal gendannelsestid på cirka 95 minutter.
Buccal eller sublingual administration giver os mulighed for at starte stofferne tidligere og tillade den langsomme begyndelse at forhindre den oprindelige angstopbygning. Narkotika slides langsommere, hvilket gør det lettere at time operationen med en konsekvent levering af beroligende.
i første omgang havde jeg altid en IV startet, selvom jeg administrerede stoffet oralt. Tidligt i mit forsøg med oral administration præsenterede en patient for kataraktkirurgi på sit andet øje og spurgte mig, hvorfor jeg var nødt til at placere IV. Jeg forklarede, at det var sikkerhed i tilfælde af en medicinsk begivenhed under operationen.
han spurgte mig, om jeg brugte det til en medicinsk begivenhed ved den første operation, og om jeg forventede at bruge det under den anden operation. Da mit svar var “nej” til begge spørgsmål, anmodede han om, at jeg ikke startede en IV. mens jeg var nervøs, gav de få tusinde tidligere tilfælde af at placere en IV, som jeg aldrig brugte til medicinsk nødsituation, mig tillid til at udføre operation uden IV.
Conscious-sedation troche
arbejde med Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD, og andre, vi var i stand til at udvikle conscious-sedation troche (Mko smelte), der består af 3 mg midasolam, 25 mg Ketamin, og 2 mg ondansetron. Ondansetron anvendes til behandling af postoperativ kvalme og opkastning og tager meget længere tid at nå maksimal plasmakoncentration samt længere tid at nå eliminationshalveringstid end midasolam og ketamamin.4 den sublinguale troche er lettere for patienterne at klare end at holde en til tider ubehagelig mængde væske under tungen.
generelt siger 90% af kataraktpatienter, at kirurgi på det andet øje er værre end den første procedure, selv når begge operationer var de samme. Derfor forsøger jeg at undgå at foretage ændringer i proceduren, medmindre det er absolut nødvendigt.
men når prototypen for den sublinguale troche blev tilgængelig, tilbød jeg den til patienter, der gennemgik kataraktkirurgi på deres andet øje som et alternativ til en IV.
den lille troche placeres sublinguelt og opløses på 2 til 5 minutter. Ud af 28 patienter foretrak 85% ikke at have en IV, når de fik muligheden. Når operationen var afsluttet, foretrak 80% af dem, der modtog den sublinguale troche, det frem for den IV, de havde med den første operation.
i betragtning af den naturlige bias mod den første operation er dette allerede et meget stærkt tal. I betragtning af at disse var vores første patienter, der modtog den sublinguale troche, og nogle få følte, at de var lidt for dybt bedøvede, og nogle få følte, at sedationen var lidt for let, der var noget af en indlæringskurve, og patienttilfredshedsgraden ville være endnu højere nu.
omkostninger og effektivitet
når nye teknologier introduceres, skal alle ambulatoriske kirurgiske centre (ASC ‘ er) vurdere omkostningerne ved at vedtage teknologien, og hvordan den vil påvirke patientstrømmen.
i den tidlige læringsperiode med IV-fri kirurgi kørte sygeplejersker en rapport, der sammenlignede den samlede tid, en patient er i klinikken til kataraktkirurgi, hvis en IV administreres, og hvis den ikke er det. Gennemsnitlig total patienttid i klinikken med IV var 155 minutter, og uden IV var det 125 minutter. Denne betydelige reduktion i tid syntes umulig, men vi opdagede, at ikke at have starten en IV betød mere tid til at gå over, hvad man kunne forvente med patienten, og en samlet stor gevinst i effektivitet.
den sublinguale troche kommer i en pakke med 2 tabletter til $25. Vi beregner, at vores hårde omkostninger for en IV, inklusive forbindinger, slanger, nål, medicin, omkostninger til opbevaring af medicinen, etc. er omkring $10. Når sygeplejersketiden til start af IV er inkluderet, er omkostningerne tættere på troche, men det er stadig billigere i hårde omkostninger.
der er dog mange immaterielle ting, der bør overvejes.
vi har patienter, der vælger ikke at have kataraktkirurgi, simpelthen fordi de har en fobi af IVs. Der er patienter, der vælger os, fordi nogen fortalte dem, at vi tilbyder IV-fri kataraktkirurgi.
endelig er det ved at barbere ASC-tid fra hver patient muligt at udføre operation på mindst en ekstra patient om dagen eller give dem bedre pleje og en bedre oplevelse. Alle disse ting tilføje op til at gøre IV-fri kirurgi mere gunstig i det lange løb.
Evolution og fremskridt
Innovation i næsten alle aspekter af medicin har været fænomenal. Procedurer udvikler sig regelmæssigt til at være sikrere, mindre invasive og mere behagelige for patienten. Mens kataraktkirurgi allerede har været et usædvanligt eksempel på fremskridt, er flytning til sublingual sedation det næste skridt i sikkerhed og komfort for en meget krævende patientdemografisk.
afsløringer:
Vilhelm F. Viley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
Dr. Viley er i privat praksis og medicinsk direktør for Cleveland Eye Clinic.
1. Toft P, Romer U. sammenligning af midasolam og diasepam for at supplere total intravenøs anæstesi med ketamin til endoskopi. Kan J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. PD, Pingel SM. I forbindelse med ketaminanæstesi. Anæstesi. 1984;39:439-442.
3. Hong M, Kort TG, Hui TV. Hypnotiske og anæstetiske interaktioner mellem Ketamin og midasolam hos kvindelige patienter. Anæstesiologi. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, del Favero A. Ondansetron klinisk farmakokinetik. Clin Farmakokinet. 1995;29:95-109.
