til redaktøren,
Koronarfistler er forbindelser mellem koronararterierne og et andet hulrum. De er generelt medfødte og skyldes en defekt i komprimering af myokardiet under embryonal udvikling. Dette vedvarende primitive vaskulære mønster kan forbinde koronararterierne med de ventrikulære hulrum eller andre vaskulære strukturer. Den mest almindelige type er den, der stammer fra den højre koronararterie og dræner ind i de højre sidede kamre, efterfulgt af fistler mellem grene af den venstre koronararterie og lungearterien.1
disse tilstande er sjældne og er hovedsageligt forbundet med en risiko for myokardisk iskæmi (stjæle fænomen), hjertesvigt (volumenoverbelastning, pulmonal hypertension), brud eller dissektion, endokarditis og arytmier.2
patienten var en 41-årig mand uden kendte kardiovaskulære risikofaktorer eller familiehistorie af hjertesygdomme. Han blev optaget med tæthed midt i brystet, der optrådte med moderat anstrengelse, ledsaget af andre karakteristiske symptomer på fysisk ubehag, der påvirker vegetative funktioner (bleghed, sved, kvalme/opkast osv.). Elektrokardiogrammet afslørede en ringere subepicardial læsion med ST-segmentdepression i højre præordiale ledninger og aVL. Indgivelsen af sublingual nitroglycerin lindrede smerten. Emergency koronarangiografi afslørede en kæmpe koronar fistel (12 mm i diameter), der forbinder oprindelsen af den venstre hoved koronararterie (LMCA) med overlegen vena cava inden dens indtræden i højre atrium. Der var højt udviklet udvidelse af lmca-og omkredsarterien med en læsion på 60% i den distale stumpe marginale gren. Udstødningsfraktionen var 75%. Observationen af et gennemskinneligt billede fik os til at mistænke for dissektion. Den maksimale troponin I-niveau på 25 U/L. ultralyd bekræftede den høje strømningshastighed (Figur 1 og 2). Præferentiel kirurgisk behandling blev udført og bekræftet tilstedeværelsen af circumfleks arterie dissektion. Fistelen blev ligeret, og aortokoronær bypass til den første marginale gren blev udført. Graftfunktion blev verificeret ved hjælp af perioperativ Doppler-ultralyd. Det postoperative forløb var begivenhedsfrit, og ni måneder efter operationen var patienten asymptomatisk.
figur. 1. A: koronar angiografi: injektion af kontrastmedium i venstre hoved koronararterie (LMCA). Storkaliber fistel med et retroaortisk kursus, der dræner ind i overlegen vena cava. Bemærk det dobbeltkonturerede billede i omkredsarterien, der fører til mistanke om koronar dissektion (pil). B: transesophageal ekkokardiografi: 120 kg, uregelmæssigt kar parallelt med venstre atrium med stigende strømning svarende til fistlen (pil). Der observeres dilateret lmca (TCI) og lungearterie.
figur. 2. Intraoperativt billede. Bemærk fistlen (pilen) i løbet af toppen af venstre atrium, tømning i superior vena cava (VCS). Annonce angiver højre atrium. Aorta (ao) adskilles af kirurgen.
i en serie på 108 fistler stammer 3 de fleste af dem i højre koronararterie efterfulgt af anterior nedadgående koronararterie.
sagen rapporteret her involverer en ekstraordinær forbindelse mellem LMCA og overlegen vena cava. Vi har ikke fundet lignende tilfælde i litteraturen. I størstedelen af serien udvikler fistelen mellem koronararterierne og højre side af hjertet; den mest almindelige af alle er forbindelsen til højre ventrikel, men det kan også forekomme med højre atrium, lungearterie og koronar sinus. Fistelens funktionelle betydning afhænger af deres antal og mængden af blod, der strømmer gennem dem. Pulmonal hypertension kan udvikle sig, når de forbinder med højre ventrikel.
i vores tilfælde producerede fistelen ingen symptomer relateret til koronar stjæle eller overdreven strømning. Det præsenterede sig som et akut koronarsyndrom sekundært til dissektion af omkredsarterien på grund af den aneurysmale fistel.
der er ingen etableret medicinsk behandling for asymptomatiske patienter. Lukning er indiceret hos symptomatiske patienter med højstrømsfistler. Ligeledes synes lukningen af store kaliberfistler at være en rimelig tilgang. Kirurgi, der involverer ligering af fistlen, er den valgte behandling i tilfælde af flere fistler med store grene eller med betydelig diameter, i tilfælde af samtidig operation, og når perkutan adgang er umulig.4
denne sag illustrerer vigtigheden af at korrigere store fistler med høj strømning tidligt ved hjælp af den teknik, der er bedst egnet til at undgå uønskede komplikationer, såsom dissektion af en aneurysmal koronararterie rapporteret i dette tilfælde.
