LMN Ansigtsparese under graviditet: en mulighed for at forudsige præeklampsi–rapport og gennemgang

abstrakt

ansigtslammelse er den hyppigste ensidige kraniale nervepatologi, der påvirker gravid befolkning 2 til 4 gange oftere end den ikke-gravide befolkning. Der findes en forbindelse med præeklampsi, men dette er stort set blevet overset. Klinikere afviser det ofte for idiopatisk parese som det ses i den foreliggende sag. En 30-årig kvinde, Gravida 4, Para 3, præsenteret ved 26 ugers graviditet med klager over ansigtssvaghed, sløret syn, ændret smagsoplevelse, øget støjfølsomhed i 1 måned, hovedpine siden 18 dage og opkastning siden 23 dage. Hendes puls var 90 / min, BP var 170/120, og RR var 18/min. Livmoderen var 18 uger størrelse og proteinuri++ var til stede. Ultrasonografi afslørede en 26 uger Foster, svær bradykardi, og fraværende spiritus. HELLP syndrom blev diagnosticeret efter undersøgelser. Seks enheder friskfrosset plasma blev transfunderet. Der blev truffet en informeret beslutning om ophør af graviditet. Hun leverede en 450 gram dødfødt. Den tredje fase var kompliceret med postpartum blødning, men det blev forvaltet med succes. Kvinder med Bells parese under graviditet bør vurderes kritisk, da det hos nogle kan gå forud for præeklampsi, som har alvorlige maternelle og føtale implikationer. Derfor bør disse kvinder være i regelmæssig opfølgning af fødselslægen.

1. Introduktion

ansigtslammelse er en enhed, som de fleste neurologer og otolaryngologer er bekendt med. Det er den mest almindelige og hyppige ensidige kraniale nervepatologi. Oftest er det idiopatisk eller Bells parese opkaldt efter Sir Charles Bell, der først beskrev denne tilstand og også dens tilknytning til graviditet .

Bells parese er også forbundet med præeklampsi, men dette er blevet overset i fortiden. Patienterne er ikke blevet fulgt af neurologer for en sådan begivenhed. Fødselslægerne, der ofte genkender central ansigtslammelse i svær præeklampsi som en del af slagtilfælde, har undladt at relatere perifer ansigtsparese til præeklampsi kun for at afvise det for idiopatisk parese som det ses i den foreliggende sag.

2. Sag

en 30-årig, gravida 4, para 3, kvinde præsenteret i antenatal ambulant afdeling (OPD) ved 26 ugers graviditet med klager over ansigtssvaghed, sløret syn, ændret smagsoplevelse og øget støjfølsomhed i 1 måned. Hun havde hovedpine siden 18 dage og opkastning siden 2-3 dage. Alle hendes tidligere leverancer var hjemme. I sin sidste fødsel på sigt, hun havde en dødfødt baby.

den foreliggende sag blev diagnosticeret med hypertension, da hun var tre måneder gravid og tog ordinerede antihypertensive stoffer i ca.to måneder. Omkring tyve dage efter at have stoppet medicin udviklede hun ansigtssvaghed, som skred frem i løbet af de følgende 2 til 3 dage. Der var ingen historie med feber, udslæt, traumer eller symptomer på tand – /øreinfektion. Før hun besøgte vores institution besøgte hun to private praktikere. Begge rådede optagelse i betragtning af intrauterin vækstbegrænsning og oligohydramnios, selvom hendes blodtryksrekorder var normale. Endelig besøgte hun et primært sundhedscenter, hvorfra hun blev henvist til vores tertiære plejecenter.

ved undersøgelse var patienten bevidst, men holdt øje og ører dækket. Hendes puls var 90 / min, BP var 170/120, RR var 18/min, og bryst-og kardiovaskulær undersøgelse var normal. Livmoderen var 18 uger størrelse, føtal hjertefrekvens var 100 / min, og ++proteinuri var til stede. Udtalelse blev taget fra neurologen vedrørende Bells parese. Hun blev rådgivet fysioterapi og ordineret med multivitaminer.

patienten blev prognosticeret om tilstanden med høj risiko og dårligt fosterresultat. Hun indvilligede i indlæggelse og behandling. Antihypertensiv (labetalol) og antikonvulsiv (magnesiumsulfat) blev påbegyndt. Ultrasonografi afslørede et enkelt levende foster i overensstemmelse med 26 ugers svangerskabsalder, med fraværende væske og svær bradykardi. Baseline-undersøgelser afslørede SGOT 248, SGPT 235, blodpladetal 77.000/prisl, INR 1,5 og aPTT ratio 1,5. Diagnosen HELLP (hæmolyse, forhøjede levertal og lave blodplader) syndrom blev stillet.

der blev truffet en informeret beslutning om at afslutte graviditeten. Seks enheder friskfrosset plasma (FFP) blev transfunderet. Når koagulationsprofilen blev normal, cervikal modning og induktion af arbejdskraft blev påbegyndt. Efter 6 timer leverede hun en 450 gram dødfødt. Den tredje fase blev kompliceret med postpartumblødning med et blodtab på omkring 1500 til 2000 mL. Blødningen blev styret med succes, og yderligere fire enheder FFP og 2 enheder pakket cellevolumen blev transfunderet. Den postnatale periode var begivenhedsløs. Hun blev evalueret for hypertension. Ved ultralyd viste det sig, at den venstre nyre var atrofieret. Urinprotein over 24 timer var 546 mg. Fundoskopi viste blege diske.

ved opfølgningsbesøg efter 47 dage blev hendes parese bemærket at forbedre delvist, selvom hendes blodtryk forblev forhøjet (220/120). EKG viste en afvigelse fra venstre akse. Derefter blev hun rådgivet regelmæssig opfølgning i afdelinger for generel medicin og neurologi.

3. Diskussion

forekomsten af Bells parese er 17/100.000 befolkning om året hos kvinder i den fødedygtige alder. 2 til 4 gange mere end den ikke-gravide befolkning med en forekomst på 38 til 45/100 .000 fødsler. I et givet år vil der dog i en befolkning på 100.000 fødsler være 6400 fødsler og derfor 17 tilfælde af Bells parese i TOILETBA, men kun 3 tilfælde af Bells parese i den gravide befolkning .

klinisk præsentation af Bells parese under graviditet er den samme som I ikke-gravid tilstand. De typiske fund er mindre fremtrædende rynker på den berørte side, øjenbryn falder, fladede nasolabiale folder, mundhjørnet skruet ned og manglende evne til at rynke panden, hæve øjenbryn, pung læber, vise tænder eller fløjte (Figur 1, 2 og 3). Øjenlukning kan være ufuldstændig, og ved forsøg på at lukke låget er der opadgående forskydning af øjet, der udsætter en del af sclera: “Bell’ s sign” (figur 4). Der kan være tørhed i øjnene, ændringer i smag i forreste 2/3 af tungen, støjfølsomhed og vanskeligheder med salivation.

Figur 1

flad nasolabial fold og manglende evne til at rynke panden (højre side).

figur 2

manglende evne til at vise tænder (højre side).

figur 3

manglende evne til pung læber (højre side).

figur 4

Bells fænomen (opadgående rullning af øjenkugle).

cirka 15% af gravide patienter med akut ansigtslammelse kan have andre etiologier end Bells parese . Grundig historie og undersøgelse er afgørende for at indsnævre differentialdiagnosen. Ofte forveksles Bells parese med slagtilfælde på grund af dets pludselige indtræden, og fordi det resulterer i følelsesløshed og tab af muskelkontrol på den berørte side. I øvre motorneuron (UMN) læsioner, for eksempel kardiovaskulær ulykke som slagtilfælde, Skånes den øverste tredjedel af ansigtet, mens der i nedre motorneuron (LMN) læsioner, for eksempel Bells parese, er lammelse af hele ansigtet.

et stort antal undersøgelser har observeret sammenhængen mellem Bells parese og graviditet. De fleste tilfælde er begrænset til tredje trimester og den umiddelbare postpartumperiode . Flere fysiologiske ændringer under graviditeten er blevet foreslået for at forklare denne sammenhæng.

graviditet er maksimalt immunkompromitteret i sidste trimester fra stigende titere af cortisol. Herpesvirus, der lever i den genikulære kerne i ansigtsnerven, bliver aktiveret under forhold med kompromitteret immunitet. Dette sætter i en inflammatorisk reaktion, der direkte beskadiger nerver ved demyelinering. Da de fleste tilfælde af Bells parese observeres i tredje trimester, kan virusinfektion være en plausibel årsag . Nogle gange kan vesikler ikke forekomme i HS-infektion, og herpes anses nu for at være årsagen til ansigtspalsier i en tredjedel af de tilfælde, der tidligere er diagnosticeret som idiopatisk . Reaktivering af oral HSV ses også ved brug af epidural eller intratekal morfin. Således kan nogle tilfælde af postpartum Bells parese være en konsekvens af anæstetisk behandling .

en stigning i interstitiel væske og perifert ødem under graviditet skyldes plasmavolumenudvidelse og venøs stasis. Dette fører til kompressionsneuropatier på steder, hvor nerverne løber i et lukket rum som karpaltunnelsyndrom . I æggelederen forårsager vævsødem mekanisk kompression af ansigtsnerven. Denne hypotese understøttes af den maksimale forekomst af Bells parese, der falder sammen med graviditetsalderen, hvor der er maksimal interstitiel væske, det vil sige i tredje trimester . I postpartumperioden vender plasmavolumen tilbage til normal hurtigere end det interstitielle væskevolumen, hvilket fører til venøs overbelastning og ødemer i den smalle æggeleder.

forøgelse af koagulationsfaktorer under graviditet resulterer i en hyperkoagulerbar tilstand, og trombose af vasa nervosum, der forsyner ansigtsnerven, kan forårsage devaskularisering og iskæmisk nerveskade . Østrogen-og progesteroneffekter er også blevet foreslået at forårsage Bells parese under graviditet . Nogle arbejdere har argumenteret for en familiær tendens til idiopatisk ansigtsnervepatologi .

Bells parese under graviditet har været forbundet med præeklampsi . Fysiologiske ændringer involveret i patogenese af Bells parese under graviditet er almindelige med etiopathogenese af præeklampsi, hvilket forklarer den høje forekomst af præeklampsi hos kvinder med Bells parese. Preeklampsi manifesterer sig ofte med betydeligt ødem, og mange kvinder kan have underliggende trombofili, som overdriver den hyperkoagulerbare graviditetstilstand. Det er vigtigt, at en patient med præeklampsi kan ansigtsparese være perifer eller central fra slagtilfælde, og de to bør differentieres, fordi deres ledelse adskiller sig meget.

selvom det ikke er klart, om Bells parese er midlertidigt relateret til præeklampsi, ses Bells parese i mange tilfælde at forekomme før begyndelsen af svær præeklampsi, overlejret præeklampsi eller HELLP (tabel 1). Det er muligt, at den edematøse tilstand under graviditet, som er overdrevet i præeklampsi, manifesterer sig som isoleret neurologisk underskud, blandt hvilke Bells parese er den mest åbenlyse. Andre træk ved præeklampsi som hypertension og proteinuri kan manifestere sig senere. Bells parese er også rapporteret at forekomme efter begyndelsen af præeklampsi, men i alle de rapporterede tilfælde forekom ansigtsparese i postpartum (tabel 2). Nogle kvinder med præeklampsi kan have underliggende trombofili og i postpartumperioden, hvor hyperkoagulerbarheden også er maksimal; fra fysiologisk stigning i koagulationsfaktorer er deres risiko for trombose stærkt forøget. Trombose af vasa nervosa af ansigtsnerven fører til Bells parese.

i vores tilfælde var der historie med hypertension og indtagelse af hypertensive lægemidler i første trimester, men årsagen til, at proteinuri og svær oligohydramnios ikke var korreleret med den hypertensive lidelse under to af hendes tidligere OPD-besøg i andet trimester var normal blodtryksrekord selv uden indtagelse af antihypertensive stoffer. Ansigtsparese formodes at være Bells parese. Samlet set blev en mulighed for at forhindre den forestående undergang savnet, og diagnose af præeklampsi overlejret på kronisk hypertension blev kun mistænkt, efter at der var en stigning i blodtrykket i slutningen af andet trimester. Blodtryksoptegnelserne var normale i tidligere OPD-besøg på grund af det fysiologiske fald i midten af trimester.

behandling af Bells parese inkluderer topisk øjenpleje, kortikosteroider og/eller antiviral med kirurgi, der er fjernt nødvendigt. Brug af steroider har vist sig at forbedre inddrivelsen . Nogle forfattere anser behandling med steroider som overflødig . Høj grad af spontan genopretning efter fødslen er blevet observeret, og dette har været forbundet med højere niveauer af endogene steroider under graviditet, yngre alder af denne population og opløsning af fysiologiske og anatomiske ændringer efter fødslen af barnet. Alligevel er levering ved valgfri induktion for at forbedre resultatet af Bells parese eller forhindre indtræden af præeklampsi ikke indikeret. Dette kan resultere i for tidlig fødsel og øgede chancer for kejsersnit. Valgfri induktion bør kun være forbeholdt obstetriske indikationer. Hvorvidt stoffer som magnesiumsulfat, der anvendes i præeklampsi, faktisk kan forværre genopretningen af Bells parese, skal undersøges .

kvinder med Bells parese under graviditet bør vurderes kritisk, da det hos nogle kan gå forud for præeklampsi, som har alvorlige maternelle og føtale implikationer. De bør også regelmæssigt følges op af fødselslæge.

interessekonflikt

forfatteren erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.