forskning i behandling af anoreksi hos unge
få kontrollerede kliniske forsøg er blevet udført for at undersøge effektive ambulante behandlinger for unge med anoreksi (1). Mens forskning ikke har været omfattende, nylige offentliggjorte rapporter om behandlingen af unge og har været mere opmuntrende.
denne håndfuld behandlingsforsøg (2) undersøgte alle en bestemt type familiebaseret behandling, der er designet til at:
forhindre indlæggelse af den unge ved at hjælpe forældrene i deres bestræbelser på at hjælpe deres unge i hans/hendes bedring fra en, og; at vende ham/hende tilbage til normal teenagers udvikling ubesværet af spiseforstyrrelsen. Denne behandling blev udtænkt af et team af børne-og ungdomspsykiatere og psykologer på Maudsley Hospital i London og er blevet kendt som Maudsley Approach eller Family based Treatment (FBT) for en.
disse undersøgelser har alle vist effektiviteten af denne behandling – det vil sige ca.to tredjedele af unge AN – patienter genvindes ved afslutningen af FBT, mens 75-90% er fuldt ud vægt genvundet ved fem års opfølgning(3). Lignende forbedringer med hensyn til psykologiske faktorer blev også bemærket for disse patienter. Kliniske og forskningsindsats fra University of Chicago og Stanford University har vist lovende resultater i deres FBT-studier, som kan sammenlignes med de positive resultater, der oprindeligt blev etableret i Maudsley-studierne. Disse forskere har vist, at de fleste unge patienter med et behov i gennemsnit ikke mere end 20 behandlingssessioner i løbet af 6-12 måneder, og at omkring 80% af patienterne er vægtgendannet med en start eller genoptagelse af menstruation ved afslutningen af behandlingen(4).
Maudsley-tilgangen
Maudsley-tilgangen kan for det meste fortolkes som en intensiv ambulant behandling, hvor forældre spiller en aktiv og positiv rolle for at: hjælpe med at genoprette deres barns vægt til normale niveauer forventet i betragtning af deres teenagers alder og højde; giv kontrollen over at spise tilbage til den unge, og; tilskynde til normal ungdomsudvikling gennem en dybdegående diskussion af disse afgørende udviklingsspørgsmål, som de vedrører deres barn.
mere ‘traditionel’ behandling af AN antyder, at klinikerens indsats skal baseres individuelt. Strenge tilhængere af perspektivet om kun individuel behandling vil insistere på, at forældrenes deltagelse, uanset formatet, i bedste fald er unødvendig, men værre stadig indblanding i genoprettelsesprocessen. Faktisk ville mange tilhængere af denne tilgang overveje ‘familieproblemer’ som en del af An ‘ s etiologi. Denne opfattelse kan uden tvivl bidrage til, at forældre føler sig skyldige i deres barns sygdom. Maudsley-tilgangen er imod forestillingen om, at familier er patologiske eller skal bebrejdes for udviklingen af en. Tværtimod, Maudsley-tilgangen betragter forældrene som en ressource og afgørende for en vellykket behandling af en.
Fase I: Vægtgendannelse
Maudsley-tilgangen fortsætter gennem tre klart definerede faser og udføres normalt inden for 15-20 behandlingssessioner over en periode på cirka 12 måneder. I fase I, også kaldet vægtgendannelsesfasen, terapeuten fokuserer på farerne ved alvorlig underernæring forbundet med en, såsom hypotermi, væksthormonændringer, hjertedysfunktion, og kognitive og følelsesmæssige ændringer for blot at nævne nogle få, Vurdering af familiens typiske interaktionsmønster og spisevaner, og hjælpe forældre med at fodre deres datter eller søn igen. Terapeuten vil gøre alt for at hjælpe forældrene i deres fælles forsøg på at genoprette deres teenagers vægt. Samtidig vil terapeuten bestræbe sig på at tilpasse patienten til hendes/hans søskende. Et familiemåltid udføres typisk i denne fase, som tjener mindst to funktioner:
det giver terapeuten mulighed for at observere familiens typiske interaktionsmønstre omkring spisning, og det giver terapeuten mulighed for at hjælpe forældrene i deres bestræbelser på at tilskynde deres unge til at spise lidt mere, end hun var parat til.
den måde, hvorpå forældrene udfører denne vanskelige, men delikate opgave, adskiller sig ikke meget med hensyn til de nøgleprincipper og trin, som et kompetent sygeplejeteam ville følge. Det vil sige et udtryk for sympati og forståelse af forældrene med deres teenagers vanskeligheder med at være ambivalente over for denne svækkende spiseforstyrrelse, samtidig med at de er verbalt vedholdende i deres forventning om, at sult ikke er en mulighed. Det meste af denne første behandlingsfase tages op ved at coache forældrene mod succes i vægtgendannelsen af deres afkom, udtrykke støtte og empati over for den unge i betragtning af hendes alvorlige vanskeligheder med sammenfiltring med sygdommen, og tilpasse hende med sine søskende og jævnaldrende. Omlægning med ens søskende eller jævnaldrende betyder at hjælpe den unge til at danne stærkere og mere aldersmæssige forhold i modsætning til at blive ‘optaget’ i et forældreforhold.
hele tiden er terapeutens rolle at modellere forældrene en ukritisk holdning til den unge – Maudsley-tilgangen overholder princippet om, at den unge ikke har skylden for den udfordrende spiseforstyrrelsesadfærd, men snarere at disse symptomer for det meste er uden for Ungdommens kontrol (eksternalisering af sygdommen). På intet tidspunkt bør denne behandlingsfase fortolkes som et ‘grønt lys’ for forældre at være kritiske over for deres barn. Tværtimod, terapeuten vil arbejde hårdt for at tackle enhver forældrekritik eller fjendtlighed over for den unge.
Fase II: returnering af kontrol over spisning til den unge
patientens accept af forældrenes efterspørgsel efter øget fødeindtagelse, stabil vægtøgning samt en ændring i familiens stemning (dvs.lettelse ved at have taget ansvaret for spiseforstyrrelsen) signaliserer alle starten på Fase II af behandlingen.
denne behandlingsfase fokuserer på at tilskynde forældrene til at hjælpe deres barn med at tage mere kontrol over at spise igen. Terapeuten råder forældrene til at acceptere, at hovedopgaven her er deres barns tilbagevenden til fysisk sundhed, og at dette nu for det meste sker på en måde, der er i overensstemmelse med deres barns alder og deres forældrestil. Selvom symptomer forbliver centrale i diskussionerne mellem terapeuten og familien, tilskyndes vægtøgning med minimal spænding. Ud over, alle andre generelle familieforholdsproblemer eller vanskeligheder med hensyn til daglige ungdoms-eller forældreproblemer, som familien har været nødt til at udsætte, kan nu fremføres til gennemgang. Dette, imidlertid, forekommer kun i forhold til den virkning, disse problemer har på forældrene i deres opgave at sikre stabil vægtøgning. For eksempel vil patienten måske gå ud med sine venner for at spise middag og en film. Imidlertid, mens forældrene stadig er usikre på, om deres barn ville spise helt af sig selv, hun skal muligvis spise middag med sine forældre og derefter få lov til at slutte sig til venner til en film.
fase III: Etablering af sund ungdomsidentitet
fase III indledes, når den unge er i stand til at opretholde vægten over 95% af den ideelle vægt på sig selv og selvsulten er aftaget.
Behandlingsfokus begynder at skifte til den indflydelse, som AN har haft på den enkelte etablering af en sund ungdomsidentitet. Dette indebærer en gennemgang af centrale spørgsmål om ungdomsårene og inkluderer støtte til øget personlig autonomi for den unge, udvikling af passende forældregrænser samt behovet for, at forældrene omorganiserer deres liv sammen efter deres børns potentielle afgang.
steder, der praktiserer Maudsley-tilgangen
ud over Maudsley Hospital og andre centre i London implementeres denne familiebaserede tilgang til behandling af programmer i USA, herunder Columbia University og Mt. University of Chicago, Chicago, IL, Stanford University, Stanford, CA, University of California i San Diego, CA og Eating and vægt Disorders Center of Seattle (en del af Evidence Based Treatment Centers of Seattle), Seattle. Maudsley-metoden har også været en succes i Canada, f.eks. Eastern Ontario Children ‘ s Hospital, North York General Hospital og Hospital for Sick Children i Toronto og McMaster University i Hamilton, ON. Adolescent eating disorders-programmet på Sydney Children ‘s Hospital og The eating disorders-programmet på Royal Children’ s Hospital i Melbourne, Australien, har veletablerede FBT-programmer.
løftet om Maudsley-tilgangen
sammenfattende har Maudsley-tilgangen et stort løfte for de fleste unge, der har været syge i en relativt kort periode (dvs.mindre end 3 år). Denne familiebaserede behandling kan forhindre indlæggelse og hjælpe den unge i hendes/hans bedring, forudsat at forældre ses som en ressource, og at de får lov til at spille en aktiv rolle i behandlingen. En detaljeret klinikermanual, der præciserer, hvordan forældre skal inddrages i denne behandlingsmetode, er for nylig blevet udviklet (5). Disse forfattere har også udgivet en forældrehåndbog, der klart præciserer den positive rolle, som forældre kan spille i deres barns opsving (6). Drs. Le Grange og Lock har grundlagt Training Institute for Child and Adolescent Eating Disorders som et middel til at gennemføre regelmæssige værksteder for klinikere, der ønsker at blive certificerede FBT-terapeuter (www.train2treat4ed.com)
for yderligere information:
Dr. Le Grange, Institut for psykiatri, University of Chicago; direktør for spiseforstyrrelser Program, Chicago.
[email protected] eller www.eatingdisorders.uchicago.edu;
Dr. James Lock Institut for Psykiatri, Stanford University School of Medicine; Direktør for programmet Adolescent Eating Disorders, Lucille Packard Børnehospital, Stanford.
(1) Le Grange, D. og J. Lock. 2005. Manglen på psykologiske behandlingsundersøgelser for anoreksi nervosa. International Journal of Eating Disorders, 37, 2005, 79-91. Le Grange, D., og Eisler, I. familie interventioner i adolescent anoreksi nervosa. Børne-og ungdomspsykiatriske klinikker i Nordamerika, 2009, 18, 159-173.
(6) Lock, J. og D. Le Grange. 2005. Hjælp din teenager med at slå en spiseforstyrrelse. Guilford Press.
