faktureret beløb:
det er det beløb, der opkræves for hver tjeneste, der udføres af udbyderen. Med andre ord er det den samlede afgiftsværdi af kravet. Det fakturerede beløb for en bestemt procedurekode er baseret på udbyderen. Det kan variere fra sted til sted. Det er ikke almindeligt i alle stater.
* tilladt beløb:
den maksimale refusion medlemmets sundhedspolitik giver mulighed for en bestemt tjeneste. Det er det maksimale dollarbeløb, der er tildelt en procedure baseret på forskellige prismekanismer. Tilladte beløb er generelt baseret på den sats, der er angivet af forsikringen. Dette beløb kan være:
– et gebyr forhandlet med deltagende udbydere.
– en godtgørelse oprettet ved lov.
– et beløb fastsat på en gebyrplan for godtgørelse.
tilladte gebyrer
Blue Cross refunderer deltagende udbydere baseret på tilladte gebyrer. Den tilladte afgift er den mindste af den indsendte afgift eller det beløb, der er fastsat af Blue Cross som det maksimale beløb, der er tilladt for udbydertjenester, der er omfattet af vilkårene i Medlemskontrakten/certifikatet. Du skal altid fakturere din sædvanlige afgift til Blue Cross uanset den tilladte afgift. Tilladte gebyrer er tilgængelige for deltagende udbydere for at hjælpe med at undgå refusionssituationer. De er til orienteringsformål og er ikke beregnet til udbydere til at etablere tilladte gebyrer.
Blue Cross reviderer regelmæssigt vores tilladte afgiftsplan for at sikre, at de tilladte afgiftsbeløb er korrekte. Fra tid til anden skal vi justere en tilladt opladning, fordi den muligvis er blevet indlæst forkert i vores system, eller CPT-kodebeskrivelsen er ændret. Tilladte afgifter tilføjes periodisk på grund af nye CPT-koder eller opdateringer i kodebeskrivelser.
for eksempel: –
hvis det fakturerede beløb er $100,00, og forsikringen tillader $80,00, er det tilladte beløb $80,00, og saldoen $20,00 er afskrivningsbeløbet.
formel: – Tilladt beløb = betalt beløb + co-pay / co-insurance + fradragsberettiget
• betalt beløb:
det er det beløb, som forsikringen oprindeligt betaler til kravet. Det er saldoen på det tilladte beløb-Co-pay / co – insurance-fradragsberettiget. Det betalte beløb kan enten være helt eller delvis. dvs. fuldt tilladt beløb, der betales, eller en vis procentdel af det tilladte beløb, der betales.
for eksempel: –
hvis det fakturerede beløb er $100,00, og forsikringen tillader $80,00, men betalingsbeløbet er $60,00. Her er $60,00 det faktiske beløb, der er betalt for kravet.
formel: –
betalt beløb = tilladt beløb-(Co-pay / Co-insurance + fradragsberettiget)
• Co-pay:
det faste dollarbeløb, som patienten kræver at betale som patientens andel hver gang ud af lommen, når en tjeneste udføres. Dette betales i løbet af besøget. Co-pay spænder fra $5,00 til $25,00. Co-pay er normalt forbundet med HMO-planen. Co-pay-beløbet er normalt angivet i forsikringskortets kopi.
* Co-forsikring:
Co-forsikring er den del eller procentdel af omkostningerne ved dækkede ydelser, der skal betales enten af forsikring eller patient. Efter den primære forsikring, der foretager betaling, sendes saldoen på de dækkede omkostninger (Co-forsikring) til sekundær forsikring, hvis patienten har en eller til patienten.
for eksempel: –
hvis det fakturerede beløb er $100,00, og forsikringen tillader @80%. Betalingsbeløbet er $60,00, så er de resterende $20,00 co-forsikringsbeløbet.
formel:-
Co-forsikring = tilladt beløb – betalt beløb – afskrivningsbeløb.
* fradragsberettiget:
fradragsberettiget er det beløb, patienten skal betale for sine sundhedsydelser, mens først efter at patienten opfylder fradragsberettiget, begynder sygesikringsplanen sin dækning. Patienten skal opfylde selvrisikoen hvert år. Det er for det meste patientansvar, og meget sjældent betaler en anden betaler dette beløb.
fradragsberettiget betyder dollarbeløbet for støtteberettigede udgifter, der skal afholdes af medarbejderen, hvis “kun medarbejder” – dækning vælges, før fordele i henhold til planen vil være tilgængelige. Hvis” familie ” – dækning vælges, fradragsberettiget betyder dollarbeløbet for støtteberettigede udgifter, der skal afholdes af familien, før fordele i henhold til planen vil være tilgængelige.
maksimalt tilladt betalingssystem
B. lægen accepterer fuldt ud og straks at informere BCBSKS om eksistensen af aftaler, hvorunder en sådan læge accepterer at acceptere et beløb for enhver og eller alle tjenester som fuld betaling, hvilket er mindre end det beløb, som en sådan læge accepterer fra BCBSKS som fuld betaling for sådanne tjenester. BCBSKS personale er bemyndiget til at justere MAP for lægen i lyset af sådanne aftaler på følgende vilkår:
1. BCBSKS-personalet kan kun justere kortet under omstændigheder, hvor personalet ved uafhængig undersøgelse eller som følge af oplysninger fra en ordregivende udbyder bliver opmærksom på, at en ordregivende udbyder har en betalingsaftale med en anden betaler eller tilbyder en rabat eller anden økonomisk ordning, hvis virkning er, at en sådan ordregivende udbyder accepterer fra en anden betaler som fuld betaling et beløb, der er mindre end en sådan ordregivende udbyder ville acceptere fra dette selskab som fuld betaling
2. En sådan tilpasning skal godkendes skriftligt af den administrerende vicepræsident eller af præsidenten for dette selskab.
3. En sådan justering meddeles skriftligt til den ordregivende myndighed. En sådan meddelelse skal betragtes som en ændring i den politik, der er vedtaget af bestyrelsen, og den ordregivende udbyder skal have en sådan forudgående meddelelse om ændringen og sådanne rettigheder til at annullere den ordregivende Udbyderaftale snarere end at overholde den ændring, der ydes for andre ændringer af politikker og procedurer i henhold til afsnit III.a.2. af denne aftale.
4. Bestyrelsen eller eksekutivkomiteen for BCBSKS underrettes af personalet om sådanne tilpasninger af de således foretagne kort på det næste møde i bestyrelsen eller eksekutivkomiteen umiddelbart efter en sådan justering.
5. Bestyrelsen eller direktionen i dette selskab skal have mulighed for at foretage efterfølgende ændringer i justeringer af de således foretagne kort, hvilke ændringer skal kun være potentielle og skal være effektive som enhver anden ændring af politikker og procedurer efter kommunikation. Hvis en ændring i sådanne justeringer ville medføre, at en part, der har opsagt sin kontraktmæssige Udbyderaftale som følge af personalejusteringen til MAPs, ønsker at indgå kontrakt på ny med BCBSKS, en kontrakt skal udbydes til en sådan part og træder i kraft på datoen for denne parts gennemførelse.
maksimalt tilladt beløb og ikke-kontraherende tilladt beløb
tilladt beløb betyder det maksimale beløb, der er bestemt af BCBST for at være berettiget til betaling for en bestemt tjeneste, levering eller procedure. eller enhver anden Blue Cross og Blue Shield – Plan-det tilladte beløb er baseret på vilkårene i Udbyderkontrakten og den betalingsmetode, der er gældende på datoen for tjenesten. Den anvendte betalingsmetode kan omfatte diagnoserelaterede grupper (DRG), gebyrplan, pakkepriser, global prisfastsættelse, dagpenge, sagspriser, rabatter eller andre betalingsmetoder. uanset den foregående sætning udvikles det ikke-kontraherende tilladte beløb til Hjemmesundhedspleje fra Base Medicare national pr.besøg beløb til justering af lav udnyttelsesbetaling eller LUPA, episoder efter hjemmesundhedsdisciplintype justeret for varighed og justeret med en forudbestemt faktor fastlagt af BCBST. Denne faktor må ikke være mindre end 75% og ajourføres regelmæssigt.
når en Medicare-refusionssats ikke er tilgængelig eller ikke kan bestemmes ud fra de oplysninger, der er indsendt i kravet, repræsenterer det tilladte beløb for ikke-kontraherende udbydere en gennemsnitlig kontraktssats samlet for netværksudbydere justeret med en forudbestemt faktor fastlagt af BCBST. Denne faktor må ikke være mindre end 75% og skal ajourføres mindst hvert andet år.
enhver ændring af Medicare-refusionsbeløbet vil blive implementeret af Centers for Medicaid and Medicare Services inden for halvfems (90) dage efter den effektive dato, hvor en sådan ændring implementeres af Centers for Medicaid and Medicare Services eller dens efterfølger.
det tilladte ikke-kontraherende beløb svarer ikke til udbyderens fakturerede gebyrer, og deltagere, der modtager tjenester fra en ikke-kontraheret udbyder, er ansvarlige for forskellen mellem det tilladte ikke-kontraherende beløb og den ikke-kontraherede udbyders fakturerede gebyr, og denne forskel kan være betydelig. For at finde ud af det ikke-kontraherende tilladte beløb for en bestemt tjeneste, deltagerne kan ringe til kundeservice på nummeret på bagsiden af dit BCBST-identifikationskort.
• til flere operationer – det tilladte beløb for alle kirurgiske procedurer, der udføres på den samme patient samme dag, er beløbet for den enkelte procedure med det højeste tilladte beløb plus en bestemt procentdel af det tilladte beløb for hver af de andre dækkede procedurer udført.
• for procedurer, tjenester eller forsyninger, der leveres til Medicare – modtagere-vil det tilladte beløb ikke overstige Medicares begrænsende gebyr.
