der er et overskud af variation i sundhedsvæsenet, fra behandling af et barns øreinfektion med antibiotika versus vågent venter på, hvordan man vælger en sygdomsmodificerende terapi (DMT) til en patient med multipel sklerose (MS). Sidste gang American Academy of Neurology (AAN), den største organisation af neurologer i USA, offentliggjorde en retningslinje om brugen af DMT ‘ er i MS var i 2002. Som denne artikel går til pressen, venter vi spændt på den opdaterede retningslinje, som skal frigives på aan ‘ s årlige møde 21.-27. April 2018.
aan-retningslinjen giver en omfattende gennemgang af hver af DMT ‘ erne snarere end en retningslinje med behandlingsveje som set på nogle andre områder (f.eks. Dette betyder, at selv efter offentliggørelsen af den opdaterede aan-retningslinje, klinikere, patienter, og betalere vil have lidt vejledning med hensyn til at vælge, hvilke DMT ‘ er de skal prøve i hvilken rækkefølge.
Håb Fra Udlandet?
i mellemtiden offentliggjorde Det Europæiske Udvalg for behandling og forskning i multipel sklerose (ECTRIMS) og European Academy of Neurology (EAN) for nylig deres retningslinje om farmakologisk behandling af MS med det formål at muliggøre “homogenitet af behandlingsbeslutninger i hele Europa.”1
selvom guideline-styregruppen gjorde et fremragende stykke arbejde med at formulere spørgsmål og komme med anbefalinger, skal du ikke forvente, at retningslinjen skitserer den nøjagtige behandling af individuelle patienter med MS. Selvom dette ofte kaldes medicinens kunst, det efterlader behandling af klinikere, patienter, og betalere med ubesvarede spørgsmål om, hvordan individuelle patienter skal behandles. De offentliggjorte retningslinjer giver mere vejledning om, hvilke spørgsmål der skal overvejes i den fælles beslutningstagning mellem klinikere og individuelle patienter.
emner fokuseret på af Guideline Task Force
guideline task force, der består af europæiske MS-eksperter, fokuserede deres diskussion på:
1. Tidlig behandling hos patienter med klinisk isoleret syndrom (CIS).
2. Behandling hos patienter med etableret sygdom, både recidiverende og progressiv.
3. Overvågning af behandlingsrespons.
4. Behandlingsstrategier i tilfælde af utilstrækkelig respons.
5. Seponering af behandlingen og/eller skift.
6. Behandling i særlige situationer (graviditet).
spørgsmål stillet af Guideline Task Force
for at behandle diskussionsemnerne stillede guideline task force 3 terapeutiske interventionsspørgsmål og 7 kliniske ledelsesspørgsmål som følger:
1. Hvad er fordelen ved at starte DMT sammenlignet med ingen behandling for patienter med CIS?
2. Hvad er fordelen ved en DMT versus en anden eller ingen behandling for patienter med recidiverende-remitterende multipel sklerose (RRMS) og sekundær-progressiv MS?
3. Hvad er fordelen ved DMT sammenlignet med ingen behandling for patienter med primær progressiv MS?
4. Forudsiger tilstedeværelsen af tidlig sygdomsaktivitet (tilbagefald og/eller handicapprogression og/eller MR-aktivitet efter 6 måneder og 12 måneder) en øget risiko for fremtidig handicap for patienter med recidiverende MS behandlet med DMT?
5. Skal en opfølgende MR udføres inden for en forudbestemt tidsramme for at overvåge behandlingsrespons og sikkerhed for MS-patienter behandlet med DMT?
6. Hvad er fordelen ved at skifte mellem interferon og glatirameracetat versus at flytte til mere effektive lægemidler til patienter med recidiverende MS behandlet med interferon eller glatirameracetat og med tegn på tidlig sygdomsaktivitet (tilbagefald og/eller handicapprogression og/eller MR-aktivitet efter 6 og 12 måneder)?
7. Er der risiko for tilbagevenden og/eller rebound sygdomsaktivitet (øget risiko for tilbagefald, handicapprogression og/eller MR-aktivitet) for patienter med recidiverende MS, der holder op med at tage et meget effektivt lægemiddel?
8. Hvad er fordelen ved yderligere behandling for patienter med recidiverende MS, der holder op med at tage et meget effektivt lægemiddel?
9. Hvad er fordelen ved fortsat behandling versus at stoppe behandlingen for patienter med recidiverende MS behandlet med DMT, som forbliver stabile over en lang periode?
10. Hvad skal den terapeutiske tilgang være for kvinder med MS behandlet med DMT, der ønsker at blive gravid, eller som har en uplanlagt graviditet?
retningslinjeanbefalinger
denne retningslinje blev udviklet ved hjælp af omhyggelig metode, herunder elektroniske databasesøgninger, læsning af individuelle offentliggjorte artikler og vurdering af potentiel bias i de henviste undersøgelser. Guideline task force brugte en 3-Runde konsensusproces for at nå frem til 21 anbefalinger, der blev klassificeret som konsensus, stærk, og svage anbefalinger.
Konsensus Erklæringer. Der er 9 anbefalinger, der opnåede fuld konsensusaftale fra task force-medlemmerne.
1. Centre med tilstrækkelig infrastruktur til at give korrekt patientovervågning, omfattende vurdering og evnen til at opdage og adressere bivirkninger bør være de eneste steder, hvor DMT gives.
2. For aktive RRMS, at vælge blandt den brede vifte af tilgængelige lægemidler, der spænder fra beskedent effektive til de meget effektive, afhænger af patientens egenskaber og comorbiditeter, sygdommens sværhedsgrad og aktivitet, lægemiddelsikkerhedsprofil, og tilgængeligheden af lægemidlet.
3. Produktresumeet skal altid konsulteres for dosering, Særlige advarsler, forsigtighedsregler vedrørende brug, kontraindikationer og overvågning af bivirkninger og potentielle skader.
4. For at overvåge respons på behandlingen skal standardiseret referencehjerne-MR udføres cirka 6 måneder og 12 måneder efter, at behandlingen begynder. Tidspunktet for begge MR ‘ er kan justeres under hensyntagen til lægemidlets mekanisme og virkningshastighed og patientens sygdomsaktivitet (inklusive kliniske og MR-foranstaltninger).
5. Måling af nye eller utvetydigt forstørrende T2-læsioner er den foretrukne MR-metode til overvågning af respons på DMT suppleret med GAD-forbedrende læsioner. Evaluering af disse parametre kræver høj kvalitet, standardiserede MR-scanninger og fortolkning af højt kvalificerede læsere med erfaring i MS.
6. Brug standardiseret referencehjerne-MR til at overvåge behandlingssikkerheden som følger:
a. årligt for patienter med lav risiko progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)
B. hver 3. til 6. måned for PML-patienter med høj risiko (John Cunningham-viruspositiv, varighed over 18 måneder)
c. ved start eller seponering af enhver behandling til patienter med høj risiko for PML, der skifter behandling.
7. Overvej patientkarakteristika og comorbiditeter, lægemiddelsikkerhedsprofiler og sygdomsaktivitet og sværhedsgrad, når du beslutter ændringer i behandlingen i samråd med patienten.
8. Overvej at starte et andet meget effektivt lægemiddel, når behandling med et meget effektivt lægemiddel stoppes på grund af ineffektivitet eller sikkerhedsproblemer. Når du starter det nye lægemiddel, skal du tage højde for: a. sygdomsaktivitet (klinisk og MRI), jo større aktivitet, jo højere haster det med at starte ny behandling;
b. halveringstid og biologisk aktivitet af det tidligere lægemiddel
c. potentialet for genoptaget sygdomsaktivitet eller endda rebound (især med natalisumab).
9. Rådgive alle kvinder i den fertile alder om, at med undtagelse af glatirameracetat 20 mg/mL, er ingen DMT godkendt til brug under graviditet.
Stærke Anbefalinger. Der er 3 yderligere anbefalinger, der modtog tilstrækkelig godkendelse til at blive betragtet som stærk.
1. Tilbyde interferon eller glatirameracetat til patienter med CIS og et unormalt MR-billede med læsioner, der tyder på MS, som ikke opfylder kriterierne for MS.
2. Tilbyde tidlig behandling til patienter med aktiv RRMS som defineret ved kliniske tilbagefald og/eller MR-aktivitet (aktiv læsion, kontrastforbedrende læsioner og nye eller utvetydigt forstørrede T2-læsioner vurderet mindst årligt). Dette inkluderer CIS, der opfylder de nuværende diagnostiske kriterier for MS.
3. Tilbyde et mere effektivt lægemiddel til patienter behandlet med interferon eller glatirameracetat, der viser tegn på sygdomsaktivitet vurderet som anbefalet i denne retningslinje.
Svage Anbefalinger. Yderligere 9 anbefalinger modtog tilstrækkelig støtte til at blive inkluderet som svage anbefalinger.
1. Overvej behandling med interferon-1a (sc) eller-1b til patienter med aktiv sekundær-progressiv MS under hensyntagen til i diskussion med patienten den tvivlsomme virkning og sikkerhed og tolerabilitetsprofilen for disse lægemidler.
2. Overvej behandling med mitoksantron til patienter med aktiv sekundær-progressiv MS under hensyntagen til, i diskussion med patienten, effektiviteten og specifikt sikkerhed og tolerabilitetsprofilen for dette middel.
3. Overvej behandling med cladribin (ikke godkendt i USA) til patienter med aktiv sekundær-progressiv MS.
4. Overvej behandling med ocrelisumab til patienter med primær progressiv MS.
5. Overvej at kombinere MR med kliniske foranstaltninger, når du evaluerer sygdomsudvikling hos behandlede patienter.
6. I behandlingsbeslutninger skal man overveje muligheden for genoptaget sygdomsaktivitet eller endda rebound, når behandlingen stoppes.
7. Overvej at fortsætte en DMT, hvis en patient er stabil (klinisk og på MR) og ikke viser nogen sikkerheds-eller tolerabilitetsproblemer.
8. For kvinder, der planlægger en graviditet, hvis der er en høj risiko for sygdomsreaktivering, skal du overveje at bruge interferon eller glatirameracetat, indtil graviditet er bekræftet. I nogle meget specifikke (aktive) tilfælde kan det også overvejes at fortsætte denne behandling under graviditet.
9. For kvinder med vedvarende høj sygdomsaktivitet anbefales det generelt at udsætte graviditeten. For dem, der på trods af dette råd stadig beslutter at blive gravid eller have en uplanlagt graviditet:
a. behandling med natalisumab under graviditet kan overvejes efter fuld diskussion af potentielle implikationer.
B.behandling med alemtucumab kan være en alternativ terapeutisk mulighed for planlagt graviditet i meget aktive tilfælde, forudsat at et 4-måneders interval overholdes nøje fra den seneste infusion indtil befrugtning.
hvad den Europæiske retningslinje ikke gør
den fælles ECTRIMS/EAN-retningslinje dikterer ikke brugen af specifik DMT til individuelle patienter, men tilbyder snarere bred vejledning om passende brug af DMT. Derudover adresserer retningslinjen ikke det nuværende grundlæggende underliggende spørgsmål i MS-behandling: om patienter skal startes med lavere effekt (men potentielt sikrere DMT ‘er) og eskaleres efter behov, eller om alle patienter skal startes på DMT’ er med den højeste effekt først.
ser frem til fremtiden
for at tage fat på spørgsmålet om eskaleringsterapi versus initiering af DMT med højere effektivitet fra begyndelsen, igangværende og planlagte kliniske forsøg samt data fra den virkelige verden vil hjælpe med at flytte MS-samfundet mod større konsensus. Det er vigtigt, at når vi fortsætter disse diskussioner, forskere og klinikere engagerer aktivt patientsamfundet.
fik et minut til MS? Del @Kantorneurologi
1. Meddelelse om kopiering: Montalban, Guld R, Thompson AJ, et al. ECTRIMS / EAN Retningslinje om farmakologisk behandling af mennesker med multipel sklerose. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 Februar; 25 (2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
præsident Emeritus for Florida Society of Neurology
stiftende præsident for det medicinske partnerskab 4 MS (MP4MS)
programdirektør, neurologi Residency
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
