off-pumpe koronararterie Bypass kirurgi

Case Report: Fru G er en 65-årig pensioneret bankmand, der har haft Canadisk kardiovaskulær samfund klasse III angina i de sidste 2 måneder og symptomatisk intermitterende claudication i det forløbne år. Hendes tidligere medicinske historie er ikke bemærkelsesværdig bortset fra tilstedeværelsen af flere vaskulære risikofaktorer (rygning, hypertension, dyslipidæmi og diabetes). Koronar angiografi afslørede tredobbelt karsygdom, der involverede venstre forreste faldende, anden stump marginal og højre koronararterier såvel som de akinetiske forreste og underordnede vægge med en estimeret udstødningsfraktion på 30%. Carotis dupleks afslørede 40% stenose af den højre indre carotisarterie og 60% stenose af den venstre indre carotisarterie. En røntgenbillede af brystet viste en mulig forkalket stigende aorta. Patienten blev henvist til overvejelse af koronararterie bypass graft (CABG) kirurgi. Er Fru G en kandidat til off-pump CABG? Hvad er de indikationer, forholdsregler og overvejelser, der letter beslutningsprocessen om off-pump CABG kirurgi?

konventionel CABG-kirurgi bruger kardiopulmonal bypass (CPB) for at give hjertekirurger mulighed for at operere på et ubevægeligt hjerte, der er blevet arresteret ved hjælp af kardioplegi. CABG med CPB (on-pump CABG) blev hurtigt guldstandardkirurgisk procedure for myokardial revaskularisering, da det gjorde det muligt for kirurger at omgå flere koronararterier med større kontrol og præcision. For nylig har der imidlertid været stigende interesse for udvikling og brug af teknologier, der gør det muligt for kirurger at udføre CABG-kirurgi uden CPB (kendt som off-pump CABG eller opcab).

begrundelse for udviklingen af Opcab-kirurgi

CPB er ikke en godartet intervention. Det er forbundet med en række negative konsekvenser, der primært er relateret til en systemisk inflammatorisk respons fremkaldt ved aktivering af cellulære og humorale mediatorer, da cirkulerende blod kommer i kontakt med CPB-maskinens ekstrakorporale kredsløb. De biokemiske, cellulære og molekylære aspekter af denne pumpeinducerede inflammatoriske respons antages at bidrage til postoperativ myokardie -, nyre-og neurologisk dysfunktion, koagulopatier, respirationssvigt og multipel organdysfunktion.1,2 on-pump CABG er også forbundet med mikroembolisering af gasformigt og partikler fra blodbestanddele og lipider,når de cykles gennem CPB-kredsløbet, 3 en proces impliceret i udviklingen af postoperativ neurologisk og kognitiv dysfunktion.

udviklingen og anvendelsen af opcab-teknologi er stort set blevet drevet af håbet om at mindske forekomsten og/eller sværhedsgraden af disse negative resultater ved at udføre CABG-operation uden CPB. Drivkraft for denne teknologi er drevet af rapporter,der indikerer en reduktion i tidlig dødelighed,4-7 tidlig neurokognitiv dysfunktion,8-11 slagtilfælde,7, 12-14 og nyresvigt15–17 sammenlignet med resultater hos patienter, der gennemgår konventionel CABG med CPB.

Opcab-teknologi

vellykket opcab-kirurgi afhænger af optimering af hjertepositionering for at få adgang til målkoronære kar, hjertestabilisering for at dæmpe lokal hjertevægbevægelse omkring det distale anastomotiske sted og teknikker rettet mod minimering af myokardieskade fra afbrydelse af koronar perfusion, mens tilstrækkelig visualisering af det distale anastomotiske sted.

Hjertepositionering

i modsætning til on-pump CABG er hæmodynamisk kompromis med opcab-kirurgi et problem under hjertepositionering. At løfte og rotere hjertet under OPCAB kan ændre sådan hæmodynamik som hjerteudgang, gennemsnitligt arterielt tryk, slagtilfælde, venstre ventrikulært slutdiastolisk tryk og højre atrialt tryk. Som forventet opstår der større ændringer, når hjertet er placeret for at udsætte sidevæggen sammenlignet med det forreste aspekt af hjertet.18-20 disse hæmodynamiske virkninger er primært relateret til kompression og geometrisk forvrængning, der opstår, når hjertet forskydes ved hjælp af enten konventionelle dybe perikardiale tilbagetrækningssuturer eller sutureret stockinet.19 væske-og inotrop anvendelse ud over at placere patienten i Trendelenburg-positionen kan begrænse disse virkninger18 og forhindre intraoperativ konvertering til CPB.21

Hjertepositioneringsanordninger, der er tilgængelige til brug under OPCAB, er generelt sugeanordninger, der trækker hjertet op enten ved apikal eller ikke-apikal fastgørelse (Figur 1 og figur 2). Sepic et al19 rapporterede, at målbeholdereksponering ved hjælp af en apikal sugeindretning resulterede i hæmodynamik nær baseline sammenlignet med eksponering ved hjælp af dybe perikardielle tilbagetrækningssuturer.

stabilisering af Hjertevægens bevægelse

lokal immobilisering af hjertevæggen på stedet for koronar arteriotomi er afgørende for at muliggøre optimal anastomotisk suturering. Der er udviklet et antal enheder, hvorved kirurger kan immobilisere små områder af hjertet enten ved lokal kompression til den epikardiale overflade af hjertet eller ved vakuumsugning for at trække op på epikardiet omkring målarteriotomistedet. Nogle enheder, såsom Coro-Vasc-systemet (CoroNeo Inc), bruger silastiske Snarer, der er sløjfet rundt om målkoronarbeholderen og derefter fastgjort til en lille immobil plade, hvorved målbeholderen direkte immobiliseres (Figur 1). Som med hjertepositionering kan immobiliseringsanordninger til hjertevægge, der anvendes under opcab-kirurgi, også kompromittere hæmodynamisk stabilitet, en effekt, der er observeret med både kompressionstype og sugetype immobilisatorer.22

forebyggelse af intraoperativ myokardisk iskæmi

forskydning af det bankende hjerte kombineret med lokal vægbevægelsesfiksering under opcab-operation kan forstyrre koronar blodgennemstrømning og bidrage til myokardisk iskæmi.23,24 desuden er midlertidig okklusion af målkoronarkarret under opcab-kirurgi typisk påkrævet for at muliggøre tilstrækkelig visualisering til dannelse af den distale anastomose. Dette forårsager regional myokardisk iskæmi og kan bidrage til hæmodynamisk ustabilitet.

intraluminale shunts kan placeres i det anastomotiske kar, hvilket tillader distal perfusion under bypass-podning (figur 2). Flere undersøgelser har rapporteret, at disse shunts er sikre, beskytter det regionale myokardium mod iskæmi og forhindrer dysfunktion i venstre ventrikel.24-27 da distal regional iskæmi generelt er lokaliseret, forbigående og godt tolereret, især i tilfælde af bypass til et okkluderet kar, anvendes shunts kun, når det er nødvendigt for at minimere risikoen for karskade via intraluminal koronar manipulation og efterfølgende graftfejl.28

andre teknikker, herunder passiv og aktiv distal koronar perfusion gennem koronararterien, der omgås, er blevet udviklet og undersøgt.29-33 passiv distal koronar perfusion involverer shunting af blod typisk fra enten aorta eller lårarterien igennem til det distale koronarmål, hvorimod aktiv perfusion bruger en in-line pumpe til at øge strømmen til den distale koronararterie. Undersøgelser, der undersøger den fysiologiske virkning af aktiv versus passiv distal koronar perfusion, har vist, at aktiv distal koronar perfusion giver overlegen myokardiebeskyttelse sammenlignet med passiv perfusion.31,32

patientvalg

før udviklingen af teknologi, der gav kirurger sikker adgang til de laterale og bageste koronararterier, var opcab-kirurgi forbeholdt patienter, der havde brug for enkelt-eller dobbelt koronararterie bypass af de forreste Kar, til patienter, der havde tendens til at være yngre, og for dem, der havde intakt venstre ventrikulær funktion. Da flere koronar bypass, der dækker alle koronarområder, blev mulige med udviklingen af hjertepositionerings-og stabiliseringsanordninger, blev opcab-kirurgi rettet mod de patienter, der var i høj risiko for komplikation fra CPB og dermed ville få mest gavn af opcab. Sådanne patienter havde tendens til at være ældre og have comorbide tilstande, såsom carotis sygdom, nyresvigt, kronisk lungesygdom, perifer vaskulær sygdom og aterosklerotisk stigende aortasygdom.34 efterhånden som teknologien er avanceret, og kirurger er blevet komfortable med at udføre opcab-kirurgi, har en mere forskelligartet patientpopulation gennemgået CABG off-pump. Retrospektive undersøgelser viser, at denne procedure er sikker og godt tolereret af de fleste patienter. Faktisk mener kirurger, der rutinemæssigt bruger denne teknologi, at op til 90% af patienterne, der henvises til CABG, sikkert kan gennemgå opcab-operation.35 desuden kan patienter med højere risiko, herunder patienter, der gennemgår reoperativ CABG, diabetikere og ældre, få mest gavn af opcab-kirurgi.36 hæmodynamisk ustabilitet eller dårlige mål (dvs.intramyokardiale og/eller diffust syge kar) betragtes som absolutte kontraindikationer for opcab-operation. Andre forholdsregler og relative kontraindikationer er anført i tabel 1.

nylige beviser

med den voksende interesse for opcab-kirurgi i løbet af det sidste årti har en række undersøgelser rapporteret sikkerheden og effekten af opcab. Faktisk viser randomiserede forsøg, at opcab-kirurgi giver resultater, der mindst kan sammenlignes med on-pump–kirurgi i de tidlige og midtvejs postoperative perioder, og at opcab-kirurgi har fordele i en række områder37-44 (tabel 2).

hvad bringer fremtiden?

det sidste årti har været vidne til en enorm interesse for opcab-teknologi med lovende foreløbige resultater i forskellige befolkninger. Spørgsmål omkring tilstrækkeligheden af langvarig revaskularisering med OPCAB forbliver; i løbet af de næste par år vil resultaterne af sen opfølgning imidlertid blive rapporteret for at afgøre, om opcab er forbundet med langvarig graftpatency, en af de vigtigste overvejelser ved denne teknik. I mellemtiden ser opcab-teknologien ud til at være sikker og tilbyde lige, hvis ikke bedre, kortsigtede resultater. Da hjertekirurger bliver mere komfortable med teknikken, forventes det, at i år 2005 vil op til 50% af CABG-operationen blive udført off-pump.45 opcab kirurgi forbliver teknisk mere krævende og har en stejlere og længere indlæringskurve. Efterhånden som opcab bliver hyppigere, vil hjertekirurgiske praktikanter have mulighed for rutinemæssigt at indarbejde det i deres opholdstræning. Enheder såsom de suturløse koronaranastomotiske stik har potentialet til at omdanne denne teknisk udfordrende procedure til en, der lettere udføres.46

Fru G gennemgik opcab-operation med en venstre indre brystarterie til venstre forreste nedadgående arterie og venstre radial t-graft (fra venstre indre brystarterie) til den anden stumpe marginale og distale posterior nedadgående arterie (figur 3). Hendes perioperative forløb var upåfaldende, og hun blev udskrevet fra hospitalet på dag 4 efter operationen. Ved anvendelse af opcab-teknologien og radial t-podning blev fuldstændig revaskularisering opnået uden manipulation eller kanylering af den aterosklerotiske aorta.

Bemærk tilføjet som bevis

under gennemgangsprocessen blev der offentliggjort flere kliniske forsøg, der sammenlignede OPCAB med on-pump CABG. I en randomiseret undersøgelse viste Khan et al47, at opcab forårsagede mindre myokardiebeskadigelse og var lige så sikker som koronaroperation på pumpen, men det resulterede i lavere graft-patency satser efter 3 måneder, hvilket kan påvirke langsigtede resultater. I et randomiseret enkeltcenter-forsøg udført på 300 patienter, der krævede CABG-operation, var Legare et al48 ude af stand til at demonstrere nogen fordel med opcab med hensyn til patientens sygelighed vurderet med hensyn til dødelighed, transfusion, perioperativ MI, slagtilfælde, ny atrieflimren, sternal sårinfektion eller indlæggelseslængde. Lignende konklusioner blev nået af Gerola et al.49

fodnoter