Oftalmologer undersøger årsager, konsekvenser af pseudoeksfoliationssyndrom

udgave: juni 25, 2016

Føj emne til e-mail-advarsler

Modtag en e-mail, når nye artikler er lagt ud på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er lagt ud på .

Tilmeld

tilføjet til e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
tilbage til Healio

pseudoeksfolieringsglaukom er en aggressiv, asymmetrisk, lusket, synstruende sygdom.

Pseudoeksfoliering, også kaldet eksfolieringssyndrom, er den mest almindelige identificerbare årsag til åbenvinklet glaukom over hele verden. “Produktion, aflejring og progressiv akkumulering af et hvidt, fibrillært, ekstracellulært materiale i mange okulære væv, mest fremtrædende på den forreste linseoverflade og pupillærgrænse”, skrev Robert Ritch, MD, i en 2016-gennemgang i Asia-Pacific Journal of Ophthalmology.

årsagerne til HFS er ikke fuldt ud forstået, selvom ældre alder er en faktor, som det er i de fleste glaucomer, som ifølge en metaanalyse i oftalmologi vil være til stede i 76 millioner mennesker over hele verden i 2020.

årsager menes at være både genetiske og miljømæssige, og ikke kun øjne påvirkes. Det er en af de mest almindelige sygdomme i kroppen. Syndromet har også systemiske foreninger: Mikrofibrillært materiale findes i hjertet, blodkar, lunger, lever og nyrer. “Unik lidelse med omfattende og ofte alvorlige okulære og systemiske manifestationer og ikke, som det længe har været betegnet, en” form “eller” type “af glaukom,” skrev Ritch. På cellulært niveau er et hyppigt fund i andre aldersrelaterede sygdomme, der involverer aggregatakkumulering, afvigelser i cellulær nedbrydning, især i mekanismen for autofagi, mekanismen, der fordøjer forkert foldede polypeptider og aldrende makroskopiske cellulære komponenter. Det er kendetegnet ved unormale lysosomer og mitokondrier og uorganiserede mikrotubuli. Ud over loksl1-genabnormiteterne er fem yderligere gener forbundet med KFS blevet beskrevet.

billede: Shingleton BJ

i en samtale med okulær kirurgi nyheder forklarede Ritch, hvordan KFS forårsager glaukom: “mekanismen bag eksfolieringsglaukom er iris, der gnider over linsen under pupillær bevægelse. Iris skraber eksfolieringsmateriale fra linsens overflade, og på samme tid fungerer det som sandpapir og skraber pigmentet fra bagsiden af iris. Dette fører til en kombination af ksfm og pigment, der blokerer det ekstracellulære rum i det trabekulære meshværk. Det trabekulære meshværk i sig selv ser også ud til at producere HFM. Men hvis du stopper pupillebevægelsen, stopper du pigmentet fra at komme ud af iris. Vi har fundet ud af, at en dråbe 2% pilocarpin ved sengetid i phakic øjne producerer en 3 mm ikke-reaktiv pupil uden visuelle bivirkninger og forhindrer frigivelse af hsfm og irispigment, hvilket stopper yderligere blokering af det trabekulære meshværk og over tid fører til nedsat mesharbejde pigmentering.”

karakteristika for det sloughed materiale er variabelt beskrevet som” fluffy “som” flager “og” fibriller “eller mere specifikt som” amyloidlignende proteinfibre “og” mikrofibrillært materiale.”Faktisk er pseudoeksfoliering karakteriseret ved flere biologiske komponenter, hvor fibrinmaterialet sandsynligvis er fremstillet af amyloid, laminin, nogle elastiske fibre og andre materialer, såsom kollagenkældermembran, ifølge OSN Glaucoma Board medlem Bradford J. Shingleton, MD.

“det er et amorft stof, der ser amyloidlignende ud på elektromikroskopi, men det er det virkelig ikke,” sagde Shingleton.

genetiske, miljømæssige faktorer

efterforskere har studeret genetiske risikofaktorer for eksfolieringssyndrom i omkring et årti, ifølge Janey Viggs, MD, PhD, og i 2007 blev der fundet en sammenhæng mellem lysyl-lignende 1 (LOKSL1) og pseudoeksfoliering. LOKSL1 er et tværbindende middel, der er ansvarlig for dannelse og vedligeholdelse af elastin.

“LOKSL1 genetiske varianter, genet, der koder for LOKSL1, er en vigtig risikofaktor for eksfolieringssyndrom,” sagde han. “Det er en meget robust forening. Et sted mellem 90% og 99% af mennesker med sygdommen bærer disse risikofaktorer.”

men fordi op til 80% af normale mennesker også bærer de samme genetiske risikofaktorer, er LOKSL1 nødvendig, men ikke tilstrækkelig til sygdomsprogression.

“dette betyder, at der enten er andre risikofaktorer, der er til stede hos mennesker, der har sygdommen, eller der er beskyttelsesfaktorer til stede hos de mennesker, der ikke har sygdommen,” sagde hun.

en anden genetisk forening blev lavet af forskere i Singapore, der identificerede calciumkanalproteingenet CACNA1A.

“CACNA1A genvarianter kan resultere i udsving i calciumkoncentration, der kan stabilisere eller destabilisere det fibrillære materiale, som vi karakteristisk finder hos patienter med eksfolieringssyndrom,” sagde han.

en tredje mulig genetisk risikofaktor, der bidrager til sygdommen, er clusterin, en ekstracellulær matrice Chaperon, der kræves til forebyggelse af ekstracellulær proteinaggregering.

“et vigtigt træk ved eksfolieringssyndrom er det hvide fibrinlignende materiale, der akkumuleres i øjet,” sagde hun. “Clusterin er et protein, der normalt virker for at forhindre aggregering af andre denaturerede proteiner. Clusterin hjælper med at fjerne proteiner, der denatureres, før de danner aggregater. På grund af proteinets rolle i forebyggelsen af proteinaggregering er clusterin et fremragende kandidatgen for sygdommen er et interessant mål for fremtidig forskning.”

vrikke og kolleger ved Ocular Genomics Institute, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, studerer også miljømæssige risikofaktorer.

“vores gruppe har fundet flere vigtige miljømæssige risikofaktorer for sygdommen, herunder at leve i nordlige breddegrader, koffeinforbrug, lyseksponering generelt. Disse er alle offentliggjorte undersøgelser, ” sagde han.

pseudoeksfolieringsglaukom

Eksfolieringsrelateret glaukom kræver grundig og hyppig overvågning, ifølge OSN glaukom Sektionsredaktør Thomas Samuelson, MD.

“den nederste linje er at behandle det med respekt,” sagde han. “Det er en mere aggressiv form for glaukom. Nogle af de værste glaucomas, som du ville se på indledende præsentation er eksfoliering relateret, ofte fordi det er asymmetrisk. Det er den mest almindelige form for asymmetrisk glaukom i min praksis.”

da pseudoeksfolieringssyndrom ofte er forbundet med grå stær og glaukom, bør kirurger have mistanke om glaukom i øjne med pseudoeksfoliering, der gennemgår grå stær.

“den første overvejelse er at have et højt indeks for mistanke om glaukom, enten manifesteret på det tidspunkt eller forestående, fordi det er en meget stærk risikofaktor for glaukom,” sagde Samuelson, med nogle undersøgelser, der tyder på op til 40% chance for glaukom udvikling i øjne med pseudoeksfoliering.

Pseudoeksfolieringsrelateret glaukom præsenterer tidligere end primær åbenvinklet glaukom og har tendens til at præsentere med højere IOP. Det er også forbundet med en større forekomst af smallere vinkler og kronisk vinkellukningsglaukom, ifølge Shingleton.

“der er en højere frekvens af mere avanceret diskskade på diagnosetidspunktet og tab af synsfelt på diagnosetidspunktet. Det har tendens til at udvikle sig hurtigere end primær åbenvinklet glaukom, og der har tendens til at være en større IOP-udsving — daglige udsving — end med primær åbenvinklet glaukom. Det er vigtige advarsler, ” sagde Shingleton.

så snart eksfoliering er identificeret, skal patienter ses mindst årligt og oftere, hvis de har andre risikofaktorer såsom okulær hypertension, tynd hornhinde, en stærk familiehistorie eller en smal vinkel, sagde Samuelson.

“det er slet ikke sjældent, at patienter er asymptomatiske med et tryk på 40 mm Hg eller 50 mm Hg og kun opdager deres glaukom, når de bemærker, at de har dårlig syn. På det tidspunkt er det selvfølgelig ofte langt avanceret. Årsagen til, at du ser den slags præsentation, er fordi den ofte er så asymmetrisk, og det andet øje bærer ofte dagen og fungerer normalt, og patienten er uvidende om synstabet i det berørte øje,” sagde Samuelson.

for yngre patienter med normal IOP er OSN Glaucoma-bestyrelsesmedlem Alan S. Crandall, MD, tilfreds med planlægning af årlige besøg. For andre patienter kan han insistere på hyppigere besøg.

“jeg sørger for, at de forstår den potentielle risiko for glaukom, forklarer diagnosen glaukom og forklarer også, at der ikke er nogen symptomer. Derfor er det obligatorisk, at de holder deres besøg,” sagde Crandall. “Problemet med pseudoeksfoliering er, at du kan få hurtige stigninger i IOP.”

diagnose og behandling

gonioskopi er et vigtigt redskab til diagnosticering og klinisk behandling af patienter med pseudoeksfoliering, især fordi disse patienter kan have en phacomorf komponent og en smal vinkel på grund af tendensen til slappe områder, ifølge Samuelson.

for Crandall, ” vigtigt at gøre gonioskopi, fordi der også er signifikant aflejring af pigment og pseudoeksfolieringsmateriale i øjets vinkel, hvilket i det mindste kan være en del af årsagen til højtrykket.”

“tre-ring-tegnet”, der ses ved spaltelampen på den forreste linsekapsel, er en klar diagnostisk indikation af HFS, der viser aflejringer i pupilleområdet, et klart mellemområde og granulært materiale i det perifere område.

“iris gnider linsen af linsen og giver dig det tre-ring tegn,” sagde Ritch. “Du får en central skive, et klart område og et perifert granulært område. Det klare område skyldes, at iris gnider over linsen.”

med hensyn til behandling er der tre muligheder ifølge Crandall: medicin, laseroperation og incisional kirurgi.

“generelt, hvis en patient har pseudoeksfoliering og en stigning i trykket fra det sidste besøg, og personen føler, at de sandsynligvis burde sænke trykket, har de ikke en kirurgisk grå stær, og de har ikke andre problemer, der udelukker brugen af dråber, vil lægen oftest starte med en medicin,” sagde Crandall. “Det viser sig oftest at være en af prostaglandinanalogerne. Hvis det sænker trykket med 20% eller 30% og tolereres godt af patienten, så vil du bare følge dem med et 4 – til 6-måneders interval for at sikre, at de fortsætter på den vej, og trykket går ikke op.”

hvis IOP begynder at stige, kan en anden medicin — en betablokker alene eller i kombination med Alphagan P (brimonidintartrat oftalmisk opløsning 0,1% eller 0,15%, Allergan), Asopt (ophthalmic suspension 1%, Alcon) eller Cosopt (dortsolamidhydrochlorid og timololmaleat, Akorn)-være berettiget.

“Sådan behandler de fleste læger deres gennemsnitlige glaukompatienter. Du er nødt til at variere det lidt med hver person, men det ville være en generel regel,” sagde Crandall.

for en patient, hvis IOP stiger fra 21 mm Hg til 30 mm Hg, kan øjenlægen tilføje en tredje medicin eller vælge at udføre selektiv laser trabeculoplasty eller argon laser trabeculoplasty. Imidlertid reducerer laserbehandling sjældent IOP på lang sigt, sagde Crandall.

“gennemsnittet er 2 til 3 år, og trykket begynder at gå op igen. Og du kan sjældent stoppe dråberne. Du gør SLT, og så skal du stadig følge dem nøje,” sagde han.

en anden SLT er en mulighed, men tæt overvågning er stadig nødvendig, sagde Crandall.

hos patienter, der behandles for mild til moderat pseudoeksfolieringsglaukom, der udvikler grå stær, kan kataraktkirurgi alene være tilstrækkelig til at sænke IOP med 7 mm Hg eller mere. Imidlertid kan kataraktekstraktion med mikroincision glaukom kirurgi med iStent (Glaukos) være en mulighed for nogle patienter, sagde Crandall.

“istenten giver dig normalt to til tre flere sænkningspunkter sammenlignet med et øje, der lige havde kataraktekstraktion, så det kunne være vigtigt og meget nyttigt. Du får normalt ikke stoppe alle dråberne, selvom du ofte kan stoppe en eller to af dråberne, i det mindste midlertidigt,” sagde han.

ved moderat til svær glaukom kan trabekulektomi eller endophotocoagulation være påkrævet for at holde IOP under 14 mm Hg, sagde Crandall.

“hvis alt fungerer, vil du være i stand til at få patienten af de fleste af deres medicin. Der ser du på at få trykket under episcleralt venetryk, som du ikke kan gøre med de fleste MIGS-enheder,” sagde han.

farmakologisk behandling af eksfolieringsrelateret glaukom er ret ligetil, sagde Samuelson.

“jeg tror, at den farmakologiske ledelse er temmelig ligner andre former for åbenvinklet glaukom, så jeg ændrer ikke nødvendigvis min strategi med hensyn til farmakologisk trykreduktion,” sagde han.

Samuelson sagde, at han udfører SLT for eksfolieringsrelateret glaukom så ofte eller lidt hyppigere, end han bruger det til at behandle typiske tilfælde af åbenvinklet glaukom.

Ritch sagde, at en enkelt dosis på 2% pilocarpin kan stoppe pupillær bevægelse, og at nasolacrimal okklusion kan fordoble varigheden af pilocarpins virkning.

“at give 2% pilocarpin ved sengetid er tilstrækkeligt til at give dig en 3 mm ikke-reaktiv elev i 24 timer,” sagde Ritch. “Derfor behøver du ikke bruge det fire gange om dagen. Patienter får ikke sløret syn fra det, og det forhindrer pigmentet i at gnide iris og iris i at gnide eksfolieringsmaterialet ud af linsen. Du holder op med at tilstoppe netværket.”

ved at forhindre, at det trabekulære net bliver tilstoppet, øger pilocarpin trabekulær udstrømning, sagde Ritch.

” lavere tryk, selvom når du sover og om natten, virker de andre stoffer ikke rigtig, bortset fra prostaglandinerne,” sagde han. “Pilocarpin er det eneste lægemiddel, vi har lige nu for at øge trabekulær udstrømning. Du stopper materialet fra at komme ud af iris og linsen, og derfor virker det for at hæmme den underliggende mekanisme for glaukom, ikke for intraokulært tryk i sig selv, men for at blokere mekanismen for frigivelse af pigment og eksfolieringsmateriale, så du ikke får mere materiale i det trabekulære netværk.”

Pseudoeksfoliering grå stær

det er mere almindeligt, at grå stær udvikler sig i øjne med pseudoeksfoliering end i øjne uden pseudoeksfoliering, og hos disse patienter er små pupiller og områdesvaghed de to største udfordringer forbundet med kataraktkirurgi, ifølge Shingleton.

“eleverne har en tendens til at være lidt mindre i øjnene med pseudoeksfoliering, men kirurger er nu meget mere komfortable med at tage sig af små elever på grund af vores erfaring med Flomaks (tamsulosin, Boehringer Ingelheim),” sagde han og henviste til stoffets tendens til at forstyrre pupiludvidelse og forårsage intraoperativt floppy iris syndrom.

“generelt er det ikke for meget af et problem, men der er ingen tvivl om, at miotiske elever skal behandles mere almindeligt i pseudoeksfoliering,” sagde han.

Samuelson beskrev måder at håndtere små elever i kataraktkirurgi.

“hvad angår de intraoperative overvejelser, er det mest almindelige problem, at eleven ikke udvider sig også, så du skal håndtere en mindre elev,” sagde han. “Generelt opfører iris sig ret godt. Det er en stivere iris i modsætning til en floppy iris, så det meste af tiden kan du simpelthen sætte op med en lidt mindre elev eller bruge en af de mange meget effektive elevforlængere, hvis det er nødvendigt, for at forbedre visualiseringen.”

for raske patienter med grå stær og ingen comorbiditeter lægger Samuelson odds for en begivenhedsløs operation på mere end 99%. For patienter med eksfoliering, ” jeg reducerer denne procentdel til 98%,” sagde han og forklarede, at medmindre patienten har åbenlyst phacodonesis eller ekstremt tæt grå stær, er pseudoeksfoliering i sig selv ringe grund til at forvente en mere kompliceret operation.

patienter med pseudoeksfoliering er dog mere tilbøjelige til områdelaksitet end andre patienter.

“jeg tøver ikke med at bruge kapselstøtteringe eller noget som mackool kapselkroge, hvis linsen er meget slap eller løs,” sagde Samuelson.

årsagen til områdesvaghed er svær at identificere, ifølge Shingleton.

“der er ingen tvivl om elektronmikroskopi der er infiltration af pseudoeksfolieringsmateriale ved oprindelsen og indsættelsen af områdene. Dette fører sandsynligvis til disinsertioner af områdene,” sagde han. “Der er sandelig en nedbrydning af lysis og stromal, og der er fragmentering af områderne. Dette er alt dokumenteret på elektronmikroskopi.”

Shingleton sagde, at der er risiko for potentielle intraoperative komplikationer som følge af svage områder.

“hvis der ikke er tegn på svage områder, der præsenterer præoperativt eller intraoperativt, er der sandsynligvis en 2% forekomst af at støde på svage områder og have potentielt kompliceret kataraktkirurgi,” sagde Shingleton. “Hvis der er tegn på svage områder præoperativt eller intraoperativt, går det til et helt nyt niveau. Det kan nærme sig en 10% eller 12% risiko for at have kompliceret operation.”

Linsesubluksation eller tidligere kompliceret kataraktkirurgi i medøjet på grund af svage områder kan forudsige svage områder i det andet øje, sagde Shingleton.

“hvis der er subluksation af linsen, hvor der er sand, åbenlyst områdulær dehiscens, eller hvis medøjet havde operation og havde kompliceret operation på grund af svage områder, nærmer den procentvise forekomst af at støde på svage områder i det øje 50%. Du kan ikke bare generalisere med hensyn til din tilgang til pseudoeksfolieringsøjne. Du skal være opmærksom på den potentielle risiko i alle øjne. Så er du nødt til at identificere de højrisiko øjne.”

Shingleton sagde, at kirurger også skulle se efter asymmetri i forreste kammerdybde mellem de to øjne eller inden for det ene øje.

“det lavere øje har tendens til at være det med svagere områder. Hvis der er forreste kammerdybde asymmetri inden for et givet øje, især lavere inferiorly relateret til overordnet, er det et meget vigtigt tegn. Hvis der er iridodonesis, er det vigtigt. Phacodonesis, det er et klart tegn på, at du har svage områder. Disse ting er kritiske for folk at forstå,” sagde Shingleton.

Shingleton og kolleger rapporterede i Journal of Cataract and Refractive Surgery i 2008, at i øjne med pseudoeksfoliering, der gennemgik kataraktkirurgi, var IOP-reduktion større i øjne med højere præoperativ IOP.

“grundlæggende er hjemmemeddelelsen, hvis du tager alle med pseudoeksfoliering, er der et lille statistisk fald i trykket med kataraktkirurgi alene. Hvis du tager øjne med højere tryk med pseudoeksfoliering, er trykreduktionen endnu større,” sagde Shingleton. “Hvis preop-trykket er mindre end 20 mm Hg, er trykreduktionen omkring 1 mm Hg eller 2 mm Hg. Hvis preop-trykket er 21 mm Hg til 25 mm Hg, nærmer trykreduktionen 6 mm Hg. Og hvis preop-trykket er større end 25 mm Hg, nærmer trykreduktionen sig 10 mm Hg. Så det er direkte relateret til det præoperative trykniveau, hvilket også er blevet påvist i øjne uden pseudoeksfoliering.”– af Matt Hasson

afsløringer: Crandall rapporterer, at han er konsulent for Abbott Medical Optics og Alcon. Ritch, Samuelson, Shingleton og Viggs rapporterer ingen relevante økonomiske oplysninger.

placerer du kapselspændingsringe hos alle pseudoeksfolieringspatienter, der gennemgår kataraktkirurgi?

ringe reducerer risikoen for dislokation

hos hver patient med pseudoeksfoliering bør kirurger overveje både placering af en kapselspændingsring og udførelse af anterior optisk indfangning gennem en centreret kapselotomi, som beskrevet af Devranolu og andre. Mens dislokationer af sene linser/poser kun forekommer i 1% til 3% af katarakttilfælde, er de forbundet med pseudoeksfoliering mere end halvdelen af tiden, ifølge en Mamalis 2009-undersøgelse. De fleste dislokationer er bilaterale, og den gennemsnitlige tid til dislokation i forskellige undersøgelser er 8 år til 13 år, så denne komplikation rammer patienter i deres meget sene år, når de er de fattigste kandidater til kompleks operation.

brug af en CTR er som at købe en billig forsikringspolice. Selvom det ikke eliminerer risikoen for en sen dislokation, vil det sandsynligvis reducere denne risiko. Når det kombineres med optisk indfangning, kan det bare være nok til at forhindre anterior kapsulær phimosis, hvilket fører til de fleste tilfælde af dislokation og i sig selv er en komplikation, der er værd at forhindre.

uanset om det er tydeligt eller ej, understøttes en CTR rutinemæssigt hos hver pseudoeksfolieringspatient stærkt af et voksende bevismateriale. Vores patienter fortjener dette ekstra mål for indsats og omkostninger for at øge deres chancer for en levetid med vision af høj kvalitet.

John A. Hovanesian, MD, FACS, er OSN Cataract Surgery Sektionsredaktør. Offentliggørelse: Hovanesian rapporterer ingen relevante økonomiske oplysninger.

• Reference:
• Davis D, et al. Oftalmologi. 2009; doi: 10.1016 / j. ophtha.2008.11.018.

ringe er ikke nødvendige for alle patienter

jeg finder det i min kirurgiske praksis, at kun et mindretal af pseudoeksfolieringspatienter har tegn på løse områder under kataraktkirurgi. Således føler jeg ikke, at det er nødvendigt at placere dem i enhver patient med en klinisk historie med pseudoeksfoliering. Nogle gange, jo mindre gjort intraokulært, jo bedre, som jeg har set en CTR gå gennem en kapsel, rip ud flere områder og kræver syning i en linse (eller placering af et forreste kammer IOL).

men hvis jeg bemærker nogen slaphed/dehiscens af områdene under operationen eller endda en underlig slaphed af selve kapslen, tøver jeg ikke med at sætte CTR i for både at stabilisere posen til IOL-implantation i posen og forhåbentlig forårsage perifere vedhæftninger, der kan stabilisere posen yderligere over tid. Der er også den ekstra udgift af CTR, hvilket ikke er ubetydeligt. Alt i alt tror jeg, at en holdning fra en læge “at gøre ingen skade” er berettiget. Hvis der ikke er nogen synlig grund til at sætte CTR I, skal du lade den være i fred.

Jeffrey, MD, er et OSN Cataract Surgery bestyrelsesmedlem. Disclosure: rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.