Diskussion
køn
i vores lille serie fandt vi et forhold mellem to og en mand og kvinde. I nogle publikationer kan der findes et omvendt kønsforhold.211vi har ingen klar forklaring på dette, bortset fra at de fleste offentliggjorte serier er små (9-24 patienter). Andre forfattere rapporterede også en mandlig overvægt.4
alder på diagnosetidspunktet
gennemsnitsalderen ved diagnosen var 60 år. Okulær ondartet ikke-Hodgkins lymfom involverer hovedsageligt ældre.2-411 dette betyder ikke, at sygdommen altid sparer yngre mennesker. Vores yngste patient var en kvinde på 36 år, der døde 5 år efter diagnosen (sag 5). For nylig er en 15-årig patient blevet rapporteret.2
første lokalisering
patienter med visceral non-Hodgkins lymfom har normalt allerede tegn og symptomer på den systemiske sygdom før okulær involvering.34 øjet påvirkes sekundært gennem en metastatisk spredning af cellerne i den koroidale cirkulation. De fleste af disse patienter vides at have lymfom på tidspunktet for okulær involvering.
i de primære okulære CNS-ikke-Hodgkins lymfomer, kaldet okulær retikulumcellesarkom i den ældre litteratur, går okulære symptomer ofte forud for CNS-involvering.2-4 rent intraokulært ikke-Hodgkins lymfom forekommer i 17-21% af tilfældene. Andre patienter udvikler før eller senere CNS og/eller visceral involvering. Dette resulterer i 61% af okulær CNS, 17% okulær visceral og 5% okulær visceral-CNS involvering.2-4
tilfældene af ondartet ikke-Hodgkins lymfom i vores serie startede med rene okulære symptomer hos fire patienter, mens to patienter havde primær CNS-involvering, en patient oculo-CNS-sygdom og en anden CNS visceral involvering. Dette kan sammenlignes med tidligere rapporter4 11 12: halvdelen af patienterne starter med primær okulær involvering, ca.en tredjedel med CNS-sygdom og et mindre antal med nogle kombinationer. En forfatter rapporterer, at okulære symptomer går forud for CNS-involvering i 80% af tilfældene.3
CNS-involvering efter primær okulær lokalisering
alle vores patienter i den ondartede ikke-Hodgkins lymfomgruppe udviklede CNS-involvering i løbet af deres sygdom. Forekomsten af andre serier varierer mellem 60% og 90% i litteraturen.2-4 øjet skal betragtes som en forlængelse af hjernen. CNS og øjet udgør faktisk et organ, så vi har at gøre med den samme sygdom i det samme organ.2Postmortem histopatologisk undersøgelse afslører ofte flere små foci af sygdommen, i CNS såvel som i øjet.2
okulært lymfom maskeret som intermediær UVEITIS
de fem tilfælde med primær okulær involvering (fire isolerede og et med samtidig CNS-involvering) var alle blevet behandlet som intermediær uveitis med topiske, peribulbar og/eller systemiske steroider i perioder fra 4 til 15 måneder. Dette er almindeligt rapporteret i andre publikationer.2-41113
dette understreger vigtigheden af at tænke på et muligt lymfom i tilfælde af kronisk uveitis, der ikke længere reagerer på steroidbehandling, selvom den indledende regression af symptomer med steroidbehandling kan være vildledende.
‘vitritis’-symptomerne på ikke-Hodgkins lymfom bør differentieres fra nogle ikke-neoplastiske sygdomme, såsom gammel nethindeløsning, langvarig tilstedeværelse af intraokulært fremmedlegeme, reaktiv lymfomatøs hyperplasi eller lav grad endophthalmitis. Det bør også differentieres fra andre neoplastiske sygdomme, såsom leukæmisk infiltration eller malignt melanom i choroid.3
VITREKTOMIENS rolle
en diagnose af okulært lymfom kan kun stilles, når det med vilje søges efter. Dette betyder, at øjenlægen skal overveje denne diagnose, når den står over for et tilfælde af kronisk posterior uveitis, der ikke længere reagerer på steroidbehandling. Især i tilfælde, hvor patienten er en ældre voksen og/eller hvor oftalmoskopi afslører flere små runde udstansede chorioretinale læsioner, bør der være mistanke, og diagnostisk vitrektomi bør overvejes.6
for det andet bør man også overveje muligheden for lymfom, når man udfører en vitrektomi for en overskyet glasagtig. Det er bydende nødvendigt, at aspiratet straks undersøges af en uddannet cytolog. Disse fakta understreges i flere publikationer.41213nogle gange stilles diagnosen dog kun ved nekropsy.
undersøgelsen af det glasagtige aspirat kan give bevis for diagnosen i en række tilfælde, men kan også være negativ.24121415 i vores serie gav vitrektomi et afgørende svar i seks af ni øjne.
årsagerne til, at cytologi af det glasagtige aspirat ikke altid afslører maligne celler er talrige. Aspiratet indeholder kun et lille antal celler. Dette begrænser alvorligt mulighederne for cytologen.12 prøven skal undersøges straks, ellers vil en del af det allerede lille antal celler være lytisk.12 vitreotomet kan ødelægge nogle af cellerne; derfor anbefales en lav nedskæringshastighed.412 cellerne blandes med afbalanceret saltopløsning i vitrectomirørene under aspiration, en anden mulig årsag til hurtig lysis af nogle celler. Aspiratet passerer gennem slanger, steriliseret med ethylenilte, som også har en cytolytisk virkning. Endelig antages det, at steroider er lymfolytiske og kan påvirke tumorcellernes levedygtighed.4
vitrektomi har ikke kun en diagnostisk værdi, men spiller også en terapeutisk rolle, da vitreal uklarhed kan være så tæt, at det forårsager alvorligt synstab.
okulær lokalisering af NON-Hodgkins lymfom og differentialdiagnose
de fleste tilfælde af okulært lymfom forekommer som intermediær uveitis (88% i denne serie) med ‘vitritis’.2-4 dette er ofte forbundet med flere små chorioretinale læsioner (fem ud af ni tilfælde). Chorioretinale læsioner nævnes ofte i litteraturen2 4 6 14 15 og nogle gange diagnosticeres disse tilfælde oprindeligt som birdshot retinopati eller multifokal pigmentepiteliopati.2-4111316
i nogle tilfælde er den intraokulære involvering begrænset til chorioretina uden glasagtig invasion. En af vores patienter (sag 9), med allerede tidligere diagnosticeret småcellet lymfom, præsenteret med en ren choroidal lokalisering uden involvering af glaslegemet. I et sådant tilfælde kan den okulære lokalisering bekræftes med en chorioretinal biopsi.71417
behandling
firs procent af patienterne med ondartet ikke-Hodgkins lymfom vil til sidst dø af komplikationer af deres CNS-læsioner.35 mere undtagelsesvis vil patienter dø af viscerale læsioner eller af infektion.
ifølge en tidligere undersøgelse bør kun påviselige og beviste lokaliseringer behandles.3 i tilfælde, hvor der kun er okulær involvering, kan vitrektomi uden strålebehandling gendanne synet. Hvis det glasagtige aspirat ikke giver klare histologiske beviser for sygdommen, installeres steroidbehandling normalt. Hvis aspiratet er ærligt positivt og bestemt i tilfælde, hvor der er tegn på hurtig vækst, gives orbital strålebehandling. Den anbefalede dosis varierer mellem 40 og 50 Gy.3 bivirkninger af denne behandling inkluderer hornhindesår (to af vores tilfælde), retinal vaskulopati, optisk neuropati og grå stær. Ud af seks patienter, der fik strålebehandling fokuseret på øjnene, udviklede tre grå stær. Med hensyn til bivirkningerne af stråling er spørgsmålet blevet rejst, om disse ikke kunne reduceres ved at kombinere en lavere dosis strålebehandling med kemoterapi.3
Total hjernebestråling på 45-50 Gy udføres oftest, hvis CNS er involveret.3 de fleste læsioner i CNS-formen findes i hjernehalvkuglerne, det hvide stof, lillehjernen og mellemhjernen. Spinal læsioner er sjældne.
som hovedregel behandles gentagelser efter strålebehandling ikke ved bestråling, men ved kemoterapi.3 Intratekalt methotreksat tilsættes ofte, som det var tilfældet hos to af vores patienter (tilfælde 5 og 9).
prognose
i modsætning til andre lokaliseringer af ikke-Hodgkins lymfom,der faktisk kan behandles ved kemoterapi og/eller stråling med gode resultater, har 18 patienter med et okulært ikke-Hodgkins lymfom en begrænset forventet levetid.2-4 den gennemsnitlige overlevelse efter diagnose i denne gruppe af patienter var 31 måneder. Kun få patienter overlever i mere end 3 år.2-4 typisk reagerer patienter oprindeligt positivt og undertiden på en spektakulær måde på behandlingen—strålebehandling, steroider og kemoterapi, alene eller i kombination.2 imidlertid vil de fleste af dem have gentagelser på samme sted eller andre steder, og disse vil til sidst være fatale.
Vores yngste patient (sag 5) havde fem gentagelser i løbet af de 5 år, hun overlevede efter diagnosen. Mellem tilbagefaldene var hun i stand til at leve et mere eller mindre normalt liv.
