Diskussion
de tilfælde, der præsenteres her, er interessante med hensyn til sjældenheden af denne enhed og den vellykkede behandling, der gennemføres. Bortset fra flere rapporter om ovarietrombose; det er en usædvanlig tilstand, der er estimeret til at forekomme hos 0,05% af alle graviditeter, der resulterer i levende fødsler .
denne tilstand er klassisk en puerperal proces, men den kan også opstå i ikke-puerperal indstillinger såsom endometritis, bækkenbetændelsessygdom, malignitet, trombofili, inflammatorisk tarmsygdom og bækken-og gynækologiske operationer . Denne artikel præsenterer her tre tilfælde af trombose ovarieven i post partum og et tilfælde hos ikke gravid patient.
graviditet er en hyperkoagulerbar tilstand, hvor der er øget blodpladeadhæsion og nedsat fibrinolyse kombineret med stigende niveauer af faktorer I, II, VII, VIII, IK og H . 20% til 30%, mens plasmavolumen stiger med 40% til 50%. Denne relativt hæmodilutionelle tilstand under graviditet tjener til at begrænse moderens blodtab ved fødslen .
flere fysiologiske og anatomiske faktorer prædisponerer den rigtige ovarievene til trombose. Højre ovarievene var impliceret i vores patienter. Undersøgelser har vist, at 80% af tilfældene påvirker den højre æggestokkevene, mens den venstre æggestokkevene og begge æggestokkene er involveret i henholdsvis 6% og 14% af tilfældene. Forøgelsen af involvering af den højre æggestokkevene kan forklares ved komprimering af den ringere vena cava og højre æggestokkevene på grund af dekstrorotation af livmoderen under graviditet. Andre medvirkende faktorer er antegrad strøm af blod i højre ovarievene, der favoriserer bakteriel infektion, i modsætning til retrograd blodgennemstrømning i venstre æggestokkevene. Der er også flere inkompetente ventiler i højre ovarievene . Et højt indeks for mistanke om ovarietrombose er nødvendigt for at etablere diagnosen, uanset indstillingen. Under graviditeten øges diameteren af æggestokkene på grund af øget blodgennemstrømning og hormonelle ændringer, hvilket resulterer i væsentligt øget tryk på både karvæggene og ventilerne i venerne. Dette øgede tryk ved ventilerne resulterer i venøs inkompetence, der sammensætter venøs stasis i bækkenet . Derudover kan den gravide livmoder gennemgå fysiologisk dekstrorotation, der potentielt komprimerer den allerede engorged højre ovarievene. Den højre ovarievene kommer også ind i den ringere vena cava i en spids vinkel, hvilket gør den mere modtagelig for kompression, mens venstre typisk kommer ind i den venstre nyrevene i en ret vinkel. Endelig, i postpartumperioden, er blodgennemstrømningen i den højre æggestokkevene antegrad sammenlignet med retrograd i venstre vene, hvilket potentielt disponerer for højre sidet trombose . Det kan også komplicere gruppe A og B streptokokinfektion i vagina og endometrium, hvilket resulterer i endotelskade.
Ovarietrombose har ofte en vag og variabel præsentation, og der kræves et højt indeks for mistanke for at stille diagnosen. Præsentation klassisk opstår ovarietrombose i de første 7 dage efter fødslen. I postpartumperioden vil op til 80% af patienterne have feber, men kun halvdelen vil opleve højre nedre kvadrant mavesmerter . Det er vigtigt, at mange patienter vil have uspecifikke symptomer, herunder utilpashed, vage diffuse mavesmerter eller åndenød. I sjældne tilfælde kan en masse være håndgribelig, men dette er et usædvanligt fund . I vores tilfælde klagede vores patienter med mavesmerter og temperatur. Diagnose af POVT kan stilles ved Doppler-sonografi, kontrastforbedret computeriseret tomografi-scanning og magnetisk resonansangiografi . Sidstnævnte har 100 procent følsomhed og specificitet.
nøjagtigheden af ultralyd ved bekræftelse af diagnosen ovarietrombose er meget operatørafhængig, hvilket bør begrænse dets rolle i at opnå den første diagnose . Derudover kan overliggende tarmgas begrænse visualisering i ultralyd, hvilket ofte får operatøren til at forveksle ovarietrombose med appendiks eller hydroureter. Imidlertid kan ultralyd have en rolle for opfølgende billeddannelse hos patienter, der tidligere er diagnosticeret med tilstanden.
Abdominopelvic CT-scanning med intravenøs kontrast har en følsomhed og specificitet, der nærmer sig 100% i nogle undersøgelser og bør betragtes som det indledende efterforskningstrin, fordi det let kan opnås og er mere omkostningseffektivt end magnetisk resonansafbildning (MRI) .
på CT kan differentiering af den tromboserede ovarievene fra tillægget være vanskelig; visualisering af en rørformet retroperitoneal masse med central lav dæmpning, der strækker sig cephalic til den ringere vena cava, er karakteristisk for ovarietrombose. MR kan give yderligere information hos patienter med en stærk klinisk mistanke om diagnosen, men tvetydige CT-fund eller hos patienter med en kontrastfarvestofallergi .
laparoskopi er også en nyttig diagnostisk metode. Appendicitis, endometritis, pyelonefritis, adneksal torsion/abscess, som er almindelige årsager til lavere mavesmerter i puerperiet, bør betragtes som differentiel diagnose . Torsion af en pedunculeret livmoderfibroid bør medtages på listen over differentiel diagnose af POVT.
komplikationer af ovarietrombose forekommer hyppigst i postpartumperioden, hvor den mest alvorlige er systemisk sepsis og lungeemboli. Risikoen for at udvikle komplikationer af ovarietrombose korrelerer med den kliniske indstilling, hvor tilstanden opstår. I en lille gennemgang, der involverede 6 patienter diagnosticeret med ovarietrombose i indstillingen af en ondartet fast tumor, udviklede ingen lungeemboli eller lokal mavesmerter. Derudover viste undersøgelsen, at flere patienter havde opløsning af æggestokkens venetrombose under opfølgning uden antikoagulationsbehandling. En anden undersøgelse afslørede, at 40 ud af 50 patienter (80%), der gennemgik total abdominal hysterektomi med bilateral salpingo-oophorektomi og retroperitoneal lymfeknudedissektion for carcinom, havde dokumenteret ovarietrombose ved postoperativ overvågning CT-scanning. Ingen af disse patienter havde abdominale eller pulmonale symptomer, der tyder på komplikationer fra æggestokkens venetrombus, og ingen blev behandlet med antikoagulation. Desuden fandt Bates i sin undersøgelse, der omfattede både mandlige og kvindelige patienter, at udviklingen af gonadal venetrombose efter diverticulitis, inflammatorisk tarmsygdom, perforeret blindtarmbetændelse og pseudomembranøs colitis mere almindeligt forekom på venstre side. Selvom litteraturkroppen stadig er ret lille, ser det ud til, at i forbindelse med malignitet eller nylig bækkenoperation er observation af ovarietrombose på begge sider uden antikoagulation passende. Komplikationer af ovarietrombose er mere almindelige i postpartumperioden. Forlængelse af blodproppen i den ringere vena cava eller nyrevene, akut ureteral obstruktion, sepsis, lungeemboli og død er blevet dokumenteret som en konsekvens af æggestokkens venetrombose i postpartumperioden .
forekomsten af lungeemboli efter puerperal ovarietrombose varierer meget fra 0,15 til 0,33% i de højeste rapporter med en resulterende dødelighed op til 4% . Op til et sekund af postpartum tilfælde kan resultere i lungeemboli, og dødelighedsestimater nærmer sig 5% . Der er ingen klar konsensus i litteraturen om optimal behandling af denne tilstand. Bates viste i sin randomiserede undersøgelse ingen episoder af lungeemboli og ingen resultatforskelle blandt 14 kvinder diagnosticeret med septisk bækken tromboflebitis, der blev randomiseret til intravenøse antibiotika alene (n = 8) eller intravenøse antibiotika plus heparin (n = 6).
på grund af den øgede risiko for en potentielt dødelig lungeemboli understøtter de fleste anmeldelser imidlertid behandling af postpartum ovarietrombose med intravenøs antikoagulation. De fleste patienter vil have feber, og antibiotikabehandling initieres typisk til den formodede diagnose af endometritis, inden man sikrer den sande diagnose af ovarietrombose. Varigheden af antikoagulationsbehandling er kontroversiel.
opløsning af ovarietrombose er dokumenteret efter kun 7 til 14 dages behandling . Andre har vist, at trombose i æggestokkene muligvis ikke forsvinder med kort antikoagulationsbehandling, og 3 til 6 måneders antikoagulation er indikeret, indtil der er radiologisk bekræftet opløsning af tromben. En forening af puerperal ovarietrombose med arvelige hyperkoagulabilitetsforstyrrelser er blevet bemærket, hvilket kan prædisponere disse patienter for ovarietrombose.
ledelsesmetode for POVT kan være medicinsk eller kirurgisk behandling, hvor begge registrerer lignende succesrate. Den vigtigste tilgang til medicinsk behandling indebærer anvendelse af antikoagulant. Inkludering af bredspektret antibiotika i 7 til 10 dage er også blevet anbefalet. Mens operationsstedet i den indledende styring af POVT er kontroversielt, foretrækker nogle klinikere kirurgi i komplicerede tilfælde forbundet med frit flydende trombose, tilbagevendende lungeemboli på trods af medicinsk behandling og kontraindikation til antikoagulantbrug . Dødelighed på 52% blev registreret blandt ubehandlede tilfælde. Ved anvendelse af antikoagulant reduceres dødeligheden blandt behandlede tilfælde fra 25% til 5%. De fire behandlede patienter havde antikoagulant terapi. Gentagelse af POVT er lav i efterfølgende graviditet. Men for patienter med underliggende hyperkoagulerbar tilstand anbefales antikoagulant profylakse i fremtidige graviditeter.
