sagsrapport
vi præsenterer en patient, der påbegyndte assisteret reproduktionsbehandling (ART) efter at have forsøgt at blive gravid uden held i fire år. På tidspunktet for den første præsentation for sin praktiserende læge var hun i slutningen af trediverne og havde en historie med irritabelt tarmsyndrom (IBS) efter en Campylobacter jejuni-infektion og mange lægemiddelallergier, astma og en historie med spontanabort, men generelt var ved godt helbred. Hun rapporterede, at IBS var godt kontrolleret, hvis hun undgik mejeriprodukter. Patienten i dette casestudie havde ikke en formel undersøgelse eller diagnose af laktoseintolerans, men det var måske, at hun havde udviklet dette efter infektion, da indtagelse af mejeriprodukter forårsagede hendes ubehag med oppustethed, abdominal distension og diarre. Gastroenteritis kan resultere i gluten-eller laktoseintolerans, og IBS er ikke en passende diagnose i sådanne tilfælde (6). Familiehistorien var positiv for cøliaki og type i-diabetes (hos slægtninge i tredje grad). Hun havde ægløsning og havde en regelmæssig cyklus, hormonprofiler var normale, og test for seksuelt overførte infektioner var negative, hendes kropsmasseindeks (BMI) var 23. Hendes blodprøver inklusive fuld blodtælling og skjoldbruskkirtelfunktionstest var normale. Efter et par måneder forsøger naturligt uden succes, blev Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) anbefales på grund af sæd problemer. Dette var dog mislykket på trods af at der blev produceret syv embryoner af god kvalitet. Efter en gennemgang af den mislykkede cyklus anbefalede klinikken, der behandlede patienten, en frossen embryooverførsel, men patienten undlod igen at blive gravid. En ny klinik anbefalede derefter test for at måle niveauerne af naturlige dræberceller (NK). De foretog også yderligere screening af skjoldbruskkirtlen og anbefalede en trombofili-profil. De fleste resultater var normale/negative; der blev dog rapporteret forhøjede anti-cardiolipin-antistoffer og høje niveauer af TNF alfa (TNFa). Hun var ikke perimenopausal og havde ægløsning. På dette tidspunkt besluttede patienten og hendes partner at prøve en glutenfri diæt. En glutenfri diæt gjorde ikke meget forskel for hendes gastrointestinale symptomer; cøliaki serologi var negativ. Hendes partner havde lidt med langvarig IBS, med skiftevis forstoppelse og diarre, dette forbedret umiddelbart efter start af en glutenfri diæt.
denne patient fik ordineret to doser Humira for at reducere niveauet af TNFa. Der er nu offentliggjorte data (selvom nogle undersøgelser er småskala), der tyder på, at dette er en sikker behandlingsmulighed i immunmedieret infertilitet, hvor TNFa hæves 7, 8. Dette skulle administreres inden påbegyndelse af en ART-cyklus. Desværre havde patienten en allergisk reaktion på den anden dosis, hvilket resulterede i en akut hospitalsindlæggelse. Hun blev ordineret orale steroider i to uger (10 mg om dagen af prednisolon). To uger efter dette, før påbegyndelsen af ART cycle, klinikken, der behandlede hende, opdagede, at hun var blevet gravid naturligt. Imidlertid var tegn på, at denne graviditet kæmpede i starten; niveauerne af humant choriongonadotropinhormon (hCG) var lave, og NK-celletest viste markante stigninger i NK-celler (CD56+). Klinikken startede yderligere behandlinger for at forsøge at støtte graviditeten. På trods af dette mislykkedes graviditeten efter cirka ti uger.
efter ti uger fortsatte patienten og hendes partner begge på den glutenfri diæt. Parret fortsatte med to andre kunstbehandlinger uden held og planlagde derefter endnu en cyklus med en ny klinik. Det blev anbefalet, at patienten tager 10 mg prednisolon og lavdosis aspirin en måned før den næste behandling sammen med profylaktisk antibiotikum for både hende og hendes partner. Sædanalyse viste, at hendes partners problemer med sædmorfologi var forbedret med morfologi ved 15% normale former, så klinikken anbefalede IVF snarere end ICSI. Klinikken administrerede IV steroider ved ægopsamling på grund af lægemiddelallergier. Patienten havde også intravenøse intralipider et par dage før embryooverførsel. Efter overførsel skulle patienten tage 10 mg progesteron, østrogen, heparin med lav molekylvægt, aspirin og antibiotika. Graviditeten fortsatte med levedygtighed, men var kompliceret hele vejen igennem; patienten gik i for tidlig fødsel ved 30 uger gravid efter for tidlig for tidlig brud på membraner (PPROM) og leveret af nødsektion på grund af infektion.
