Case report
en 39-årig mand præsenteret med moderat svær 5/10 midsternal brystsmerter af flere timers varighed, efter bænkpres øvelse i hans hjem gym. Smerten blev beskrevet som en fornemmelse af en mursten, der vejer på brystet, der udstrålede bagud til begge skuldre. Smerten blev ikke forværret af aktivitet eller inspiration. Han benægtede åndenød. Han rapporterede også prikkende paræstesier i begge arme, men nægtede hovedpine, nakkesmerter eller motorisk svaghed. Han sagde, at han følte sig lyshåret og oplevede episoder med sved efter smerter; han rapporterede også lejlighedsvis bøjning og fornemmelse af syre refluks. Han tog to aspirintabletter (325 mg) og en over-the-counter flydende antacida uden forbedring.
patienten oplyste, at han løftede eller pressede vægte dagligt og løb 6-10 miles hver uge uden forudgående symptomer på brystsmerter eller dyspnø. Han var ellers ved godt helbred; han havde ingen historie med hypertension, diabetes eller dyslipidæmi; han indtog en diæt, han kaldte “sund”; han tog ingen medicin undtagen multivitaminer. Han benægtede nylig rejse, skade, sygdom eller immobilisering. Han nægtede at bruge tobak, anabolske steroider, stimulanser eller ulovlige stoffer. Der var ingen historie med koronararteriesygdom (CAD) hos hans forældre eller søskende.
fysisk undersøgelse afslørede en ængstelig mand, der var tynd og muskuløs. Hans triage puls var 114 slag i minuttet, blodtryk var 115/81, og respirationsfrekvens 18. Han var afebril med iltmætning på 98% på rumluft. Hjertefrekvensen på tidspunktet for lægeundersøgelsen var nede på 68 slag pr. Hjertemonitor afslørede sinusrytme med lejlighedsvis for tidlige ventrikulære sammentrækninger. Hans lunger var klare, hjertelyde var normale, perifere impulser symmetriske uden bruit, abdomen ikke-endende og perifert ødem fraværende. Der var ingen ømhed i kalven. Der var mild ømhed i den forreste brystvæg, men palpation reproducerede ikke smerten fuldstændigt. Derudover var der ingen ømhed i rygsøjlen; håndgreb var ens; og sensation var intakt til let berøring i de øvre ekstremiteter.
elektrokardiogram (EKG) ved præsentation afslørede normal sinusrytme med lejlighedsvis for tidlige ventrikulære sammentrækninger, højre bundtgrenblok og subtile ST-segment-depressioner i laterale ledninger (Figur 1). Der var ingen tidligere EKG ‘ er tilgængelige til sammenligning.
elektrokardiogram, der viser normal sinusrytme og lejlighedsvis for tidlige ventrikulære komplekser, højre bundtgrenblok og ST-segment–depressioner på 0,5–1 mm i ledninger V4-V6.
selvom sammenhængen mellem patientens brystsmerter og bænkpres-træning og tilstedeværelsen af ømhed i brystvæggen indebar en godartet årsag, såsom pectoralis muskelstamme eller costochondritis, førte sværhedsgraden af patientens symptomer til undersøgelse for mere alvorlige tilstande. Efter tilbagevenden af normale nyrefunktionsindekser ved point-of-care-test blev han sendt til computeriseret tomografi af brystet med intravenøs kontrast. Scanningen blev læst som normalt; hjertet blev ikke forstørret; og der var ingen tegn på aortadissektion eller aneurisme, lungeemboli eller perikardieeffusion.
ved patientens tilbagevenden fra den radiologiske procedure blev yderligere laboratorieresultater tilgængelige. Mest signifikant blev troponin-i forhøjet ved 2,1 ng/mL (normal, <0,04 ng/mL). På grund af fortsatte brystsmerter blev intravenøse nitrater administreret; smerter faldt lidt til 4/10, men blodtrykket faldt til 88/42. Normal saltvand blev givet i en 1-liters bolus, som hævede sit blodtryk til 96/53. Kardiologi blev konsulteret, og patienten blev overført til kateteriseringslaboratoriet.
hjertekateterisering afslørede kritisk multivessel CAD (figur 2). Der var 100% okklusion af den højre koronararterie, 100% okklusion af den venstre forreste nedadgående, 90% okklusion af omkredsen og 95% okklusion af de stumpe marginaler (en og to) med ringere vægakinesis (figur 2). Der var ingen tegn på koronar dissektion. Hypotension, der er ildfast over for pressormidler, nødvendiggjorde placering af en intra-aorta ballonpumpe. Da koronarlæsionerne var omfattende, var angioplastik med stenting ikke teknisk muligt. Patienten gennemgik emergent fire-fartøjs koronar revaskularisering. Efter operationen forbedredes hjertefunktionen som bestemt ved ekkokardiografi fra en præoperativ udstødningsfraktion på 30% op til 40%. Diagnostisk undersøgelse af patientens uventet alvorlige (og tidligere asymptomatiske) koronar okklusiv sygdom omfattede normalt kolesterol og triglycerider; imidlertid viste patienten sig at have stærkt forhøjet lipoprotein (a) (Lp ) ved 251 mg/dL (normal, <30 mg/dL). Anticardiolipinantistof og antinukleært antigen var negative. Da der ikke anvendes nogen patientidentifikatorer, og patientfortrolighed opretholdes i denne rapport med en enkelt sag, kræver det institutionelle Gennemgangsudvalg (IRB) i henhold til dets IRB-Sagsrapporteringspolitik ikke patientens samtykke til denne undersøgelse.
hjertekateterisering, højre forreste skrå fremspring med 25 grader kaudal vinkling; viser 100% venstre forreste nedadgående okklusion, 90% okklusion af omkredsen og 95% okklusion af de stumpe marginaler 1 og 2.
