diskussion
MD er en sjælden patologi af ACL1,2,3,4,5 og påvirker normalt middelaldrende personer med gennemsnitlig alder på 42 år.2,4,5,8,9,13 Kim et al. har fundet det mere almindeligt hos ældre (gennemsnitsalder: 61 år) med degenerative knæ.1 i vores undersøgelse viste medianalderen sig at være 40 år, hvilket også rapporteres af andre forfattere. Mand til Kvinde køn forholdet var blevet bekræftet at være 1: 1 af Bergin et al.8 og 1.28: 1 af Salvati et al.13 vores undersøgelse havde forholdet 1,2: 1. Median varighed af smerte var 5 måneder. Andre forfattere rapporterer også, at symptomerne kan vare i uger eller måneder.1,9,14
flere teorier såsom synovial, traumatisk, degenerativ, ektopisk, ændret ledmekanik osv., er blevet fremsat for at forklare den undvigende patologiske Oprindelse af MD af ACL.1,2,3,4″ Synovial ” teori postulerer akkumulering af synovialvæske inde i stoffet af ACL i en herniated pose af synovium.15″ traumatisk ” teori fremhæver det faktum, at ACL-fibroblaster efter skade udskiller glycosaminoglycaner, der deponeres inde i ACL-stoffet.16 en anden teori om traumatisk oprindelse siger, at det er det cellulære respons på traumer, der frigiver et mucinstof, hyaluronsyre. Med led-og vævsbevægelse dissekerer mucinsubstansen ligamentfibrene og bliver spredt inden i ledbåndets fibre, hvilket forårsager dets fusiforme dilatation.17 andre teorier inkluderer” degenerativ ” teori, der siger, at MD kan forekomme på grund af aldring.1,11,18″ ektopisk ” teori er en interessant hypotese, hvor ektopisk synovialvæv kunne eksistere inde i ACL-stof, der giver anledning til mikrocystdannelse.3,14 andre teorier inkluderer spredning fra pluripotente mesenkymale stamceller4 og subtile ændringer i ledkinematik på grund af slidgigt, menisk tårer og andre degenerative ændringer, der fører til strækning af korsbånd.1 Lancaster et al. teori om” multiple microtrauma ” siger, at flere mikro/ubetydelige skader resulterer i dannelse af mikrocyster, som til sidst smelter sammen i store mucoidformationer.12 Han mente også, at den primære årsag til MD kunne være skaden på synovia, hvilket understøttes af det faktum, at de fleste tilfælde med MD havde fraværende eller atrofisk synovia over ACL. 63,6% (N = 7) af vores patienter rapporterede trivielt traume inden symptomdebut. Størstedelen af serien har ikke rapporteret nogen signifikant traume før symptomdebut.1,5 mens få andre rapporterede traumatisk begivenhed før symptomdebut.19 Lancaster ‘ s ‘ et al. teori blev også støttet af Amiel et al. hvor han beviste, at skade på synovium kan resultere i eksponering af ACL-stof for de skadelige virkninger af hæmarthrose.20 Deie et al. bevist, at synoviet, der omslutter ACL, har en heling og en beskyttende kapacitet på ACL, og dette mindskes, når det er resekteret eller beskadiget.21 Alle vores sager havde ikke synovial foring over ACL. Flere andre forfattere rapporterede også fravær af synovial foring over ACL.5 Cha et al. mente, at hak anatomi især mindre og lodret hak disponeret ACL til impingement og derfor resulterer i microtrauma til ACL.22 vi gjorde ikke noget forsøg på at måle størrelsen af hak og korrelere med MD af ACL. Derfor konkluderer de fleste forfattere, at den primære faktor for ACL MD synes at være skade på synovial foring. Jung et al. i deres undersøgelse har rapporteret, at der er signifikant sammenhæng mellem øget tibial hældning og MD af ACL.23
det mest almindelige og konsistente symptom er knæsmerter, for det meste posterior.1,3,4,10,24 hypotetisk er det forårsaget på grund af mekanisk påvirkning på PCL og bageste kapsel1,23 eller ved at forårsage knoglerosioner.3,4,6 en undersøgelse af Fealy et al. nævnt, at smerter også kunne skyldes intratendinøs nociceptorirritation under øget knæbøjning.10 dekompression af ACL-lindrende spænding midt i fibre understøtter denne kendsgerning. Knæsmerter under bøjning skyldes sandsynligvis stramningen af det anteromediale bundt.10,25 knæsmerter under terminalforlængelse er også beskrevet.1,3 den aktive rolle af kemiske mediatorer som stof P og calcitonin genrelateret peptid er også blevet nævnt.10 de andre kliniske manifestationer er mekanisk blok til forlængelse; hævelse og klik er variable.3,4,10 hos vores patienter var præsentationens art den samme som beskrevet i litteraturen. Alle vores patienter havde smerter ved dyb bøjning uden ustabilitet. Ingen havde udvidelsesblok. På nuværende tidspunkt er det vanskeligt at påpege en enkelt Enlig årsag til knæsmerter, og med den tilgængelige litteratur ser det ud til at være multifaktorielt. Vi overvejer muligheden for smerter på grund af påvirkning på blødt væv og knogler i nærheden, hvilket blev arthroskopisk bekræftet. Imidlertid, at afslutte en klinisk diagnose af MD af ACL er udfordrende på grund af de mange uspecifikke præsentationer i denne tilstand.1,2,7,10,24 desuden bidrager associerede patologier som bruskskader og menisk tåre til smerten og kan være årsagen til resterende smerter efter operationen for MD af ACL.
guldstandardbilleddannelsen til diagnose af MD af ACL er MR, som udviser mellemliggende signalintensitet på T1-vægtet og høj signalintensitet på T2-vægtede billeder.1,4,5,7 ACL-fibrene er normalt tykke og dårligt definerede, men orienteringen og kontinuiteten opretholdes normalt.1,2,7,22 Bergin et al. i deres undersøgelse har rapporteret detaljerede fund efter retrospektivt at studere 4221 knæ MR ‘ er og hjalp med at differentiere MD fra mucoid cyste.8 Narvekar og Gajjar beskriver tilstedeværelsen af en masse lignende konfiguration sammenflettet i fibrene.5 det mest karakteristiske udseende er imidlertid det, der ligner en”selleri stilk”.7 i betragtning af den begrænsede bevidsthed er fejldiagnose som en tåre stille almindelig både klinisk og på Mr.2,5,7,22,24 i vores serie, oprindeligt 45.5% MR (N = 5) blev fejlagtigt rapporteret som ACL-tåre. Mcintyre et al. har beskrevet ti patienter, der oprindeligt blev forvekslet med tårer på MR, men artroskopi og sondering udtrykt mucoid materiale.7 Makino et al. har beskrevet tilstedeværelsen af associerede læsioner som intraossøs tibial cyste og ganglion afhentet på Mr.2 72,7% tilfælde (N = 8) i vores serie havde associeret intraossøs cyste ved tibial fastgørelse af ACL.
de artroskopiske træk inkluderer et intakt, men fibrilleret,gulligt og hypertrofieret ACL1,4,5,7 med blandet gulligt slimhindemateriale langs fibrene udsat for sondering,7 mangel på glat synovial foring7,8,14,26, 27 og fraværende ligamentum mucosum.5 den ellers normale ACL ser glat ud med en tynd synovial foring, der dækker den, og tilstedeværelsen af ligamentum mucosum er ret konsekvent. ACL buler typisk fremad i hakket og rammer LFC ‘ en. I vores tilfælde var de forreste udbulende ACL-fibre intakte, omfangsrige og impinged på LFC. I alle tilfælde var ACL blottet for synovial foring, og ligamentum mucosum var fraværende som rapporteret i litteraturen. Der var tilknyttede cystiske ændringer i bunden af ACL og bag PCL i tre tilfælde, og et tilfælde havde en cyste under det mediale hoved af gastrocnemius, der konsoliderede det faktum, at MD og MC kan eksistere sammen og dele den fælles patogenese. Det er også vigtigt at genkende MD af ACL ellers kan det føre til uønskede meniscektomier.26
under mikroskopet beskrives MD typisk for at have tætte granulære glycoproteiner og mucoproteiner (glycoaminoglycaner) placeret mellem tynde, skrøbelige kollagenfibriller af ACL, som kan påvises af hæmatoksylin og eosin eller Alcian blue.4,10 MD kan differentieres fra MC ved diffus, interstitiel læsion midt i sunde ACL-fibre, ingen cystisk konvolut omkring MD og fravær af synovial foring. Alle 11 tilfælde af vores afslørede MD af ACL. Shelly et al. har rapporteret et unikt tilfælde af metastatisk adenocarcinom i lungen i knæet, der efterligner MD af ACL.24 denne kendsgerning fastslår vigtigheden af at sende den udskårne prøve til histopatologien, selvom det radiologisk og artroskopisk kan synes at være som MD for ACL eller mucoid cyste.
Kumar et al. betragtes som total fjernelse af ACL som en sikker mulighed, hvilket ikke resulterede i ustabilitet.6 Men de fleste af forfatterne mener, at debridering af mucinøst stof med delvis ACL-debulking er en effektiv terapeutisk mulighed, som ikke forårsager ustabilitet.3,4,7,22 en yderligere notchplasty anses for væsentlig af nogle forfattere.1,5 men Motmans og Verheyden nævner specifikt, at notchplasty ikke er påkrævet, fordi grundig debridering i sig selv løser impingementet og dermed patologien.4 Lints et al. udført to notchplastier ud af 29 patienter, men ikke rutinemæssigt.27 vi udførte en omhyggelig og fornuftig debridering af mucoid ACL med det formål at reducere volumenet, opnå fjernelse af mucoidmassen og dekompression af den omfangsrige patologiske ACL. Vi udførte ikke notchplasty hos nogen af vores patienter, da vi ikke betragtede det som en del af primær patologi. Vi mener, at notchplasty kan være nødvendig i nogle tilfælde, hvor hak er ret stenotisk og impinged af osteofytter, især hos ældre patienter. Det er dog muligvis ikke nødvendigt hos middelaldrende patienter, hvor notch er fri for osteofytter.
selvom alle patienter genvandt fuld bøjning efter debulking mucinøs ACL, fortsatte nogle af dem med at opleve mild smerte, mens de gik eller klatrede trapper. Dette kan forklares sandsynligvis på grund af samtidige læsioner som bruskskader i patellofemoral eller tibiofemoral ledd eller menisk tåre.
indlæg debulking, Lints et al. demonstreret øget anterior oversættelse (gennemsnit: 8 mm) ved Telosundersøgelse. Imidlertid krævede kun to ud af 29 ACL-rekonstruktion 2-5 år efter indeksproceduren.27 forfatterne præciserede imidlertid ikke, om disse to patienter havde udviklet ustabilitet på grund af kronisk strækning efter delvis resektion eller på grund af subtotal eller total resektion af mucoid ACL. Dejour et al. viste positiv forreste skuffe i 36% og positiv pivot skift i 55% af hans patienter efter debridement.28 i vores serie, postdebulking, 63.6% (N = 7) havde grad 1 Lachman positiv og 9% (n = 1) havde grad 2 Lachman. Ingen viste et positivt drejeskift. Ingen udviklede ustabilitet indtil endelig opfølgning. Det er dog for tidligt at sige, at disse patienter ikke vil udvikle ustabilitet i fremtiden, da alle disse var patienter med stillesiddende aktiviteter undtagen en, der spiller badminton. Hvorvidt patienter, hvis besættelse kræver stor efterspørgsel fra knæ eller atleter, ikke vil udvikle ustabilitet i fremtiden efter delvis debulking, er et spørgsmål om debat. Multicentrisk, langsigtet opfølgning af patienter vil afgøre, om fornuftig debulking af ACL er sikker og tilstrækkelig, eller der er behov for fuldstændig fjernelse af ACL med eller uden genopbygning.
MD af ACL er ikke den ualmindelige årsag til knæsmerter med begrænset bøjning hos voksne med eller uden baggrund for trivielt traume. De kliniske og radiologiske træk kan måske være ufattelige og kan snarere vildlede til en diagnose af en revet ACL-tåre. Bevidsthed om denne usædvanlige enhed er vigtig for arthroscopists, da de kan blive konfronteret med en mucoid ACL intraoperativt. Desuden skal arthroscopists uddanne sig til at fortolke MR, der tyder på MD af ACL, da det i mange tilfælde kan rapporteres som ACL-tåre. På nuværende tidspunkt er dømmende debulking og dekompression af ACL med fjernelse af mucinøst materiale så meget som muligt den foretrukne ledelseslinje. Notchplasty er muligvis ikke påkrævet i alle tilfælde, medmindre der er en stenotisk hak, der rammer resterende fibre. Endelig diagnose er etableret med histopatologi. Kortsigtede resultater efter debridement er fremragende. Desuden skal patienten informeres om mild restsmerter, der kan opstå på grund af samtidig læsion i brusk og menisk. Imidlertid, langsigtet opfølgning er nødvendig for at fastslå troværdigheden af delvis debridering er mest optimal behandling uden nogen resterende ustabilitet.
