en ny procedure, der udvisker grænserne mellem endoskopi og kirurgi, har sluttet sig til armamentarium of treatings for achalasia, en esophageal sygdom, der kan have alvorlige livskvalitet virkninger for patienter, og som i sine senere stadier kan være livstruende.
Achalasia er en sjælden lidelse, der påvirker nerve-og muskelfunktionen i spiserøret og den nedre esophageal sphincter (LES), hvilket gør det vanskeligt for mad og væske at passere ind i maven. Kendetegnende funktioner omfatter brystsmerter, dysfagi og opstød. Dysfagi – sværhedsvanskeligheder-kan manifestere sig som en madstikkende fornemmelse eller en følelse af forsinkelse af fødepassage i halsen, brystet eller øvre del af maven. Selvom den nøjagtige årsag til achalasi ikke er kendt, antages tilstanden at skyldes et immunmedieret respons, der påvirker nerverne, der regulerer muskelfunktionen i spiserøret og LES.
diagnose af achalasi kan være udfordrende. “Vi får en hel del henvisninger til patienter, hvor det ikke er klart, hvorfor de ikke kan sluge,” siger Jeffrey Conklin, MD, medicinsk direktør for UCLA Center for Esophageal Disorders. Kræft og andre motilitetsforstyrrelser kan efterligne symptomer på achalasi, bemærker han. Patienter med tilbagesvaling kan udvikle strikturer i bunden af deres spiserør, som også kan producere lignende symptomer.
esophageal manometri med høj opløsning-en test, hvor et tyndt kateter føres gennem næsen ind i spiserøret for at registrere trykændringer under indtagelse — er guldstandarden for achalasi — diagnose. “På manometrien stilles diagnosen ved at demonstrere, at den nedre øsofageale sfinkter ikke slapper af, og der er svigt i peristaltik i spiserøret,” forklarer Dr. Conklin. Dette kræver normalt henvisning til et specialiseret center. Hastigheden af diagnosen og behandlingen af lidelsen går ud over livskvaliteten. “I slutningen af sygdommen begynder patienterne at aspirere om natten, fordi spiserøret er fuld af mad,” bemærker Dr. Conklin. “Når det aspirerede indhold fra spiserøret kommer ind i lungerne, kan dette blive livstruende, hvilket fører til lungebetændelse og kronisk lungesygdom.”
achalasi-behandlinger sigter mod at slappe af eller forstyrre musklerne i spiserøret for lettere at lade mad komme ind i maven. Udvidelse af spiserøret med en storboret ballon kan bruges som et alternativ til kirurgi, men denne tilgang har vist sig at være marginalt mindre sikker og mindre holdbar end andre behandlinger, siger Dr. Conklin. Tilsvarende kan botulinumtoksininjektioner give lindring, men i betragtning af at virkningerne er midlertidige, tilbydes det kun til patienter, der ikke er i stand til at tolerere andre terapier.
grundpillen i behandlingen er myotomi, som skærer den unormale LES-muskel ved krydset mellem maven og spiserøret. Det opnås ved en laparoskopisk kirurgi kaldet Heller myotomi. Proceduren involverer typisk tilføjelse af en dor fundoplication, hvor et lille stykke af maven delvist vikles rundt om spiserøret for at mindske risikoen for tilbagesvaling.
for nylig er UCLA og et udvalgt antal centre begyndt at udføre per-oral endoskopisk myotomi eller digt, der sigter mod at genskabe Heller myotomi på en mindre invasiv måde. Digt blev muligt gennem fremskridt inden for endoskopiske teknikker, herunder submukosal endoskopi og naturlig åbning transluminal endoskopisk kirurgi, eller noter.
“dette repræsenterer et paradigmeskift i endoskopisk intervention,” siger Alirese Sedarat, MD, interventionel endoskopist ved UCLA Center for Esophageal Disorders. “Traditionelt forbliver vi med endoskopi inden for lumen. I dette tilfælde foretages et snit for at komme ind i spiserørvæggen og udsætte muskelen. Det slører grænserne mellem en endoskopisk procedure og kirurgi, med stor sikkerhed og succes.”
Dr. Sedarat bemærker, at POEM forårsager minimal forstyrrelse af kroppens anatomi ved adgang til spastisk muskel, og det resulterer i en hurtigere bedring og vender tilbage til at synke end Heller myotomi. “Dette er en af de mest glædelige procedurer, jeg gør,” siger han. “Patienter vender tilbage med store smil på deres ansigter, fordi de er i stand til at spise og drikke, hvad de vil have. Det har en dramatisk effekt.”
enhver patient med symptomatisk achalasi, der er kandidat til laparoskopisk Heller, er også kandidat til digt, siger Dr. Sedarat. Den endoskopiske procedure er især fordelagtig for patienter med type III achalasi, hvor der er en esophageal kropsspasme ud over den nedre esophageal sphincter afslapningsnedsættelse. For disse patienter kan det være vanskeligere at tilvejebringe en passende myotomi gennem laparoskopisk kirurgi på grund af de fysiske begrænsninger, der pålægges af membranen, mens POEM tillader præcis skræddersyning af myotomilængden i spiserøret. For andre typer achalasi kan anti-reflukskomponenten i operationen tilbyde en fordel. Hos UCLA ser patienter både kirurgen og endoskopisten, inden de træffer en beslutning. Succesrater for begge procedurer er større end 90 procent.
