den mest almindelige kliniske præsentation af primær hyperparathyreoidisme (PHP) er asymptomatisk hypercalcæmi, og diagnose af PHP baseret på tilstedeværelsen af knogledifestationer såsom osteitis fibrosa cystica (OFC) er i stigende grad usædvanlig. OFC forekommer hos mindre end 5% af patienterne med PHP og antyder en mere alvorlig eller langvarig sygdom. OFC er kendetegnet ved forekomsten af knoglesmerter forbundet med konstateringen af specifikke radiografiske ændringer, såsom øget subperiosteal knogleresorption i den distale tredjedel af radius og midterste falanger, distal klavikulær udtynding, “salt og peber” kranium, knoglecyster og brune tumorer i lange knogler. Brune tumorer skyldes knogledemineralisering med osteoklastaktivering, mikrohemorrhages og mikrofrakturer og er så navngivet på grund af deres typiske farve på grund af rigelige hæmosiderinaflejringer. Histopatologisk findes en kombination af osteoklastisk og osteoblastisk aktivitet med cystedannelse og mange hæmosiderinbelastede makrofager.1 differentiel diagnose af brune tumorer inkluderer kæmpe cellereparativt granulom og kæmpe celletumor (GCT) af knoglen.
tilfælde af en patient med PHP på grund af et parathyroid adenom med brune tumorer, der efterligner en metastatisk GCT, rapporteres.
en 47-årig deltog først i Ortopædkirurgisk Afdeling på et hospital i Castilla-La Mancha i maj 2008 og klagede over smerter i hofte og venstre hånd, der ikke var forbundet med tidligere traumer. Patienten rapporterede en personlig historie med dyslipidæmi, type 2-diabetes mellitus, arteriel hypertension, grad i-fedme og nyrekolik med calciumoksalatsten. Hans familiehistorie omfattede to døtre, der var blevet diagnosticeret og gennemgået operation for PHP på grund af adenom. Almindelig røntgen af hofte og hånd viste et polylobuleret cystisk billede, der oppustede og tyndede kortikale knogler i den tredje venstre metacarpale knogle og supra-acetabulære og venstre ilioischiopubiske Ramus lytiske læsioner. En CT-scanning af bækkenet (November 2008) viste store læsioner i iliac ala, ischium, venstre pubic ramus og højre sakrale vinge og lårhals. Baseret på disse fund gennemgik patienten i juli og September 2009 operation bestående af curettage og påfyldning med både et autologt transplantat og knoglesubstitutter af den tredje venstre metacarpale knogle og den venstre supra-acetabulære læsion. Det patologiske laboratorium rapporterede en GCT. Efterfølgende kontroller med CT og MR i brystet og bækkenet afslørede forstørrelsen af polylobulerede og ekspansive lytiske læsioner i bækkenet (Fig. 1), sacrum, højre lårhals og L5, med udseendet af en ny læsion i højre lårhoved og venstre syvende kystbue (Fig. 2). Disse ændringer blev tilskrevet metastatisk tumorprogression. På grund af vedvarende smerter, der fuldstændigt forhindrede ambulation, blev patienten henvist til knogletumorenheden på Hospital Universitario La pas, hvor en gennemgang af patologiske prøver førte til den konklusion, at knoglelæsionerne var meget tyder på Kæmpe cellereparative granulomer og histologisk ikke kan skelnes fra brune tumorer. Hyperparathyroidisme blev derfor udelukket. I November 2010 blev patienten henvist til endokrinologiafdelingen, hvor yderligere laboratorietests gav følgende resultater: total calcium 14 mg/dL, korrigeret calcium 13,2 mg/dL, ionisk calcium 1,72 mmol/L, phosphat 1,9 mg/dL, magnesium 1,86 mg/dL, urinkalcium 968,60 mg/24 timer, kreatinin 0,55 mg/dl, iPTH 535pg/mL, vitamin D 13ng/mL. Total body CT viste en knude 1,5 cm i diameter i den teoretiske placering af den højre parathyreoidea-kirtel, og en parathyroid-scanning med 20mci af TC 99-sestamibi afslørede fund, der var i overensstemmelse med højre hyperfunctioning parathyroid adenom. Derudover blev tilstedeværelsen af et associeret feokromocytom udelukket baseret på både biokemi og morfologi. Højre parathyroidektomi blev udført, og en intraoperativ biopsi blev rapporteret som et parathyroid adenom. Den endelige histopatologiske undersøgelse bekræftede tilstedeværelsen af et parathyroid adenom på 4,5 g i vægt og 2,2 cm liter 2 cm liter 1,9 cm i størrelse.
Figur 1.
ekspansiv lytisk læsion svarende til osteitis fibrosa cystica i en bækken CT-scanning.
(0.14 MB).
figur 2.
CT-scanning, der viser en ekspansiv lytisk læsion med lobuleret kontur og kortikal udtynding i den syvende venstre kystbue.
(0.21 MB).
efter operationen oplevede patienten symptomatisk hypokalcæmi, som krævede behandling med calcitriol og calcium, som er fortsat til dato. Han fortsætter med at blive fulgt op på endokrinologiafdelingen, rapporterer betydelig symptomatisk forbedring og er i stand til at gå med krykker. En genetisk undersøgelse fandt ingen mutationer i men-1-genet.
GCT er en stærkt vaskulariseret tumor, som findes i metafyser eller epifyser af lange knogler eller i bækkenet, sacrum eller hvirvler.2 det radiografiske og histologiske udseende af brune tumorer, der er typiske for OFC, kan nøje efterligne en GCT, som det forekom hos vores patient, og differentiering bør foretages baseret på kliniske tegn og laboratorieresultater (iPTH). Nogle af forfatterene3, 4 har rapporteret tilfælde af OFC, hvor sekundær metastatisk knoglesygdom oprindeligt blev mistænkt baseret på kliniske tegn og radiografiske billeder. Hos vores patient, imidlertid, diagnose af en metastatisk primær knogletumor var baseret på histologiske fund, mens familiehistorien, ikke rapporteret i ovenstående tilfælde, var i overensstemmelse med PHP.
på den anden side opdages D-vitaminmangel ofte hos patienter med PHP og is3, 5 forbundet med forværring af den biokemiske og fænotypiske præsentation af sygdommen (højere serum PTH-niveauer,store parathyroidadenomer og større risiko for brud), hvilket kan have bidraget til det blomstrende kliniske billede af vores patient.
familiære former for hyperparathyroidisme er kendt for at være ualmindelige (5%), og deres hyppigste årsager inkluderer multipel endokrin neoplasi (mænd) type 1 og 2a syndromer, hyperparathyroidisme-kæbe tumor (HPT-JT) syndrom og familiær isoleret hyperparathyroidisme (FIHP).6 hos mænd 1 er hyperparathyreoidisme den tidligste og mest almindelige præsentation (>90%), mens den hos mænd 2A forekommer sent og har en lav penetrans. Selvom den genetiske undersøgelse for mænd 1 var negativ hos vores patient, skal det bemærkes, at et falsk negativt resultat kan forekomme i op til 30% af de testede tilfælde som et resultat af mutationsmønstre, der involverer forskellige genregioner eller mutationer i endnu ukendte gener, der påvirker Menin-transkription eller handling.7 Dette sammen med den sandsynlige asynkrone forekomst af forskellige aspekter af MEN-1 gør kontinuerlig overvågning nødvendig. MEN 2A er usandsynligt i fravær af skjoldbruskkirtel neoplastisk involvering eller feokromocytom. Differentiel diagnose bør også omfatte HPT-JT på grund af omfanget af knogleinddragelse og adenomens store størrelse. Det endelige fund af et parathyroidcarcinom ville have understøttet denne diagnose på grund af dets hyppige forekomst i HPT-JT.8 fraværet af mandibulære eller maksillære fibro-osseøse læsioner og nyrelæsioner gjorde dette imidlertid usandsynligt. Endelig, selvom FIHP i nogle tilfælde kan repræsentere en variant af andre hyperparathyroid syndromer, muligheden for, at mutationer placeret i endnu uidentificerede loci andre end dem, der er rapporteret hos mænd 1 og 2 og i HPT-JT kan forårsage dette syndrom kan ikke udelukkes.
interessen for den rapporterede sag ligger i det faktum, at den illustrerer vigtigheden af at vurdere fosfor-og calciummetabolisme og parathyroidfunktion hos alle patienter med knoglelæsioner, at have mistanke om en potentiel PHP, hvis der findes antydende læsioner, og at søge en sandsynlig underliggende genetisk komponent gennem en detaljeret familie-og personlig historie.
