ORLANDO, Florida — det er ikke ofte, at stoffer fuldstændigt kan transformere en sygdoms bane — men for kronisk myeloid leukæmi (CML), det er hvad tyrosinkinasehæmmere (TKI ‘ er) har gjort. De har ændret en uvægerligt dødelig sygdom til en håndterbar kronisk tilstand.
før disse lægemidler kom sammen, var der omkring 20.000 patienter med CML i USA.
nu er der omkring 112.000 sådanne patienter, og det forventes at stige til 180.000 i 2050.
fangsten er imidlertid, at patienter normalt forbliver på stoffet på ubestemt tid.
og det er et problem, fordi stofferne er dyre.
så der var håb om, at når den første af disse lægemidler — imatinib (Gleevec, Novartis) — kom ud af patentet, ville generiske versioner reducere omkostningerne ved behandling.
er disse forhåbninger blevet realiseret?
ikke så meget, sagde en ekspert, der diskuterede emnet her på det nylige årlige møde i American Society of Hematology. Men der er nu håb fra meget nylige udviklinger, tilføjede han.
“TKI’ er har revolutioneret kliniske resultater i CML, og forbedret forventet levealder til næsten den generelle befolkning,” kommenterede Gary Lyman, MD, MPH, seniorleder for sundhedskvalitet og politik inden for Hutchinson Institute for Cancer Outcomes Research, Fred Hutchinson Cancer Center, Seattle, USA.
” de høje priser er næsten en skandale — de er ublu og lægger en enorm økonomisk byrde på patienter og deres familier og sundhedssystemet, ” sagde han.
“Imatinib kunne være det vigtigste plakatbarn for lægemiddelomkostninger, der eskalerer ud af kontrol,” fortsatte han.
” da imatinib kom ind på markedet i 2001, blev det prissat til omkring $30.000 om året. Det forblev fladt i et stykke tid og steg derefter stejlt, selv efter at patentet udløb i 2013,” bemærkede han. “I 2012 blev imatinib prissat til $92.000 og sprang derefter til $132.000 i 2014 og derefter til $146.000 i 2016, da den generiske version blev tilgængelig.”
da de første generiske versioner af imatanib dukkede op, blev de prissat ikke meget lavere end det patenterede produkt, bemærkede han. Men der har været nogle nylige reduktioner i generisk Imatinib-prisfastsættelse, og disse er opmuntrende. “Håbet er, at disse reduktioner vil blive opretholdt og reducere den økonomiske byrde og forbedre adgangen til disse stoffer.”
skyhøje priser på kræftmedicin
USA har den tvivlsomme skelnen mellem at have de højeste udgifter i sundhedsvæsenet, men rangerer langt fra toppen med hensyn til forbedringer i forventet levealder, forklarede Lyman. “En del af dette er drevet af kræftlægemiddeloplevelsen, og sundhedsomkostningerne er steget hurtigere end bruttonationalproduktet.”
omkostningsoptrapning begyndte i begyndelsen af 2000 ‘ erne og overskred til sidst den gennemsnitlige husstandsindkomst for en typisk familie. Prislappen for nye kræftlægemidler overstiger nu $10.000 pr.måned ($120.000 årligt), forklarede Lyman, hvilket er flere gange større end den gennemsnitlige husstandsindkomst (omkring $63.000 i 2018, ifølge officielle tal).
“det er en reel udfordring for patienter og familier at have råd til disse stoffer,” sagde han.
dette er blevet beskrevet som ‘finansiel toksicitet’, som kommer oven på den sædvanlige toksicitet ved kræftbehandling og kan begrænse behandlingsbeslutninger, adgang til pleje og påvirke resultaterne.
” omkostningerne i denne indstilling betyder noget for patienter, men det skal have betydning for os — for betalere og for samfundet som helhed,” sagde Lyman.
generiske produkter blev forsinket
Imatinib blev et bedst sælgende lægemiddel til Novartis (med et salg på 4,7 milliarder dollars i 2012), og da produktet kom ud af patentet (i 2013), brugte virksomheden pay-for-delay-tilbud til at udsætte indførelsen af generisk imatinib på det amerikanske marked fra juli 2015 til februar 2016.
i en pay-for-delay — strategi accepterer en patentindehaver — i dette tilfælde et farmaceutisk selskab-at betale en potentiel konkurrent, der har truet med at komme ind på markedet med et generisk produkt. De kaldes ofte ‘omvendt betaling’ patentafviklinger, fordi betalingen flyder i en retning modsat, hvad der normalt forventes i patentsager.
Novartis afgjorde til sidst en sag om en generisk version af imatinib udviklet af et datterselskab af Sun Pharmaceuticals Industries. Ifølge forliget fik Sun Pharmas generiske version af imatinib lov til at komme ind på det amerikanske marked i Februar 2016, og fordi det har first-filer-status, var det berettiget til 6 måneders markedsføringseksklusivitet. Det betød, at ingen andre generiske versioner af imatinib kunne lanceres i USA indtil mindst August 2016.
Lyman bemærkede, at da generisk imatanib til sidst nåede det amerikanske marked, var det “nysgerrig, at det generiske var næsten lige så dyrt som det mærkevarer. Dette er en ganske kontrast til andre lande.”
i 2016 kostede Imatinib $146.000 om året, mens den generiske version blev prissat til $140.000.
i Canada kostede det patenterede produkt $38.000, mens det generiske blev prissat mellem $5000 og $8000; det generiske i Indien løber omkring $400.
” vi har en klar afbrydelse mellem prisfastsættelse i USA og hvad der er tilgængeligt i resten af verden,” sagde Lyman.
det påvirker også omkostningerne ved pleje i CML var introduktionen af anden og tredje generation af TKI ‘ er i 2006, hvilket førte til et fald i brugen af imatinib.
“det er vigtigt at understrege, at mens anden og tredje generation TKI’ er kan producere et dybere molekylært respons og måske et mere holdbart respons, har intet klinisk forsøg vist en fordel med hensyn til samlet overlevelse og progressionsfri overlevelse,” understregede han. “Det øger kompleksiteten af den kliniske beslutning om, hvad man skal bruge foran.”
Generisk Pris Faldende?
der er flere generiske imatanib-produkter på det amerikanske marked, og der har været et fald i brugen af mærkeproduktet, bemærkede Lyman.
men vil disse generiske produkter skubbe omkostningerne ved lægemiddelterapi ned?
“jeg kan være skeptiker og sige, at den generiske priskonkurrence måske ikke er nok til at reducere prisen på disse lægemidler,” sagde Lyman.
” på den anden side kan du være optimist og se glasset som halvt fyldt, ” sagde han. “Dagen er tidligt, de generiske imatinibs har kun været tilgængelige i kort tid, og udfordringer til side, måske er det bare at forsinke eller bremse priskonkurrencen. Det kan bare være for tidligt at se resultaterne fra de 11 konkurrenter.”
det seneste fald i generiske Imatinibpriser
i løbet af det sidste år har der været et dramatisk fald i prisen på generisk imatinib i USA, tilføjede Lyman. “Og det bringer mig til at være lidt optimistisk.”
Ph. d., lektor i sundhedspolitik og lektor i kræftforskning ved Vanderbilt University School of Medicine i Nashville, Tennessee, var forsigtigt optimistisk og bemærkede, at priserne på generiske produkter for nylig er faldet.
sidste år, medforfatter Ashley L. Cole, University of North Carolina, Chapel Hill, offentliggjorde en undersøgelse (Health aff. 2018; 37: 738-742), der kiggede på prisfastsættelsen og brugen af imatinib i CML. De fandt, at prisen på den generiske version kun var faldet med 10% i 20-måneders perioden efter introduktionen (i Februar 2016) til markedet.
“i vores artikel kiggede vi på situationen halvandet år i (i August 2017), og der var kun tre producenter, der fremstiller generisk imatinib,” fortalte Dusetsin Medscape medicinske nyheder. “Vi havde en generel fornemmelse af, at vi havde brug for fire for at gøre prisen virkelig konkurrencedygtig.”
lige efter deres artikel kom ud, begyndte et fjerde firma at lave imatinib, og priserne faldt, bemærkede hun.
i begyndelsen af 2018 brugte teamet online ressourcer til at se på kontantpriser, der blev tilbudt på forskellige apoteker. De fandt ud af, at gennemsnitsprisen for imatinib i begyndelsen af 2018 var omkring $2000 for en 30-dages forsyning, mens prisen i September 2017 var omkring fire gange højere (ca. $8000).
” men prisfald kan tage lang tid, før det afspejles i sundhedsforsikringsdataene,” forklarede Dusetsin. “I sidste kvartal af 2018 var den gennemsnitlige regning for imatinib i Medicare Part D-krav $4800, hvilket er et betydeligt fald fra tidligere beløb.”
med mere konkurrence nu skulle prisen falde endnu lavere. Kuponer, der tilbydes gennem steder som Goodrks vil give patienterne mulighed for at købe en måneds levering af lægemidlet for et par hundrede dollars. Den laveste pris var hos Costco, hvor en 30-dages levering af 400 mg tabletter solgt til $245.74, hvilket er 97% rabat på den gennemsnitlige detailpris på $11,475.
nyere lægemidler i samme klasse
et andet problem er imidlertid den voksende brug af anden – og tredje generations TKI ‘ er som frontlinjeterapi. I forskningsperioden for hendes undersøgelse (2016-2017) var der store skift i ordination af frontlinjeterapi. Før frigivelsen af generiske lægemidler modtog de fleste patienter (75%) diagnosticeret med CML og ordineret en TKI mærkenavn imatinib i 2010. Fem år senere var mindre end halvdelen (40%) på mærkenavn imatinib; resten modtog de nyere anden generations agenter. I 2017 repræsenterede generisk imatinib kun 28% af recepterne for nydiagnosticerede patienter.
“selv hvis patienter er behandling na kurstve, starter udbydere ikke patienter med imatinib,” sagde hun. “Det betyder, at patienter, der bliver startet på noget, der ikke er nødvendigt.”
der kan være flere grunde til dette, herunder følgende: indtil for nylig havde omkostningerne ved imatinib ikke vist noget reelt fald. De mærkevarer nyere produkter tilbyder også rabatter og andre incitamenter til at udligne omkostningerne. “Så det kan være, at alle var lige så dyre,” sagde hun. “Men nu hvor vi ser prisen komme ned, kan udbydere og forsikringsselskaber muligvis revurdere behandlingsvalget.”
Lyman har modtaget forskningsmidler fra Amgen. Vi har modtaget støtte til relaterede projekter fra Laura og John Arnold Foundation, The Leukemia and Lymfom Society, og Samveldet Fonden.
American Society of Hematology (ASH) 2019. Præsenteret 7.December 2019.
For mere fra Medscape Oncology, slutte sig til os på kvidre og Facebook
