et tegn på aktiv Progression
af Jin-Soo Kim, MD; og Young Kook Kim, MD
foreningen af optisk skiveblødning (ODH) med glaukom blev først anerkendt for mere end 100 år siden af Jannik P. Bjerrum, der kaldte det glaukom haemorrhagicum. Fænomenet blev efterfølgende overset indtil 1970 ‘ erne, da Stephen M. Drance, MD, gennemgik spørgsmålet i sin undersøgelse af splinterblødninger hos patienter med åbenvinklet glaukom.1 i dag er ODH kendt for at have en stærk tilknytning til glaukom udvikling og progression.1-3 dens lave prævalens og forbigående natur gør det imidlertid vanskeligt at belyse dens nøjagtige patogenese og årsagssammenhæng med glaukomprogression.4
ODH og glaukom PROGRESSION
tidligere rapporter har vist, at strukturel og funktionel progression er i gang efter udseendet af ODH.5,6 ændringer i den optiske skive og udseendet og udvidelsen af retinal nervefiberlag (RNFL) defekt kan forekomme efter ODH.5,7,8 forskere har dokumenteret udseendet af nyt glaucomatous synsfelt (VF) defekt2 og en hurtigere hastighed på VF-ændring6 efter ODH.
tilsvarende viste en undersøgelse hos patienter med præperimetrisk glaukom, at ODH var forbundet med glaukomprogression, specifikt med strukturændring.9 Disse resultater antyder, at glaukompatienter, der oplever episoder med ODH, har større sandsynlighed for hurtigere rnfl-udtynding. Det er imidlertid uklart, om ODH har en årsagssammenhæng i sygdomsprogression. I betragtning af den lave frekvens af ODH i avancerede stadier af glaukom er det muligt, at ODH kun er et af en række fænomener, der opdages under sygdomsforløbet.
LC og ODH
ODHS patofysiologi, uanset dens stærke tilknytning til glaukomprogression, er endnu ikke fuldt ud belyst. Nylige fremskridt inden for spektral-domæne OCT med forbedret dybdeafbildning og fejet kilde OCT med længere bølgelængder har gjort det muligt at opnå in vivo-billeder af LC, som vides at være det oprindelige sted for glaukomatøs skade.
mange undersøgelser har konkluderet,at ODH er konsekvensen af mikrovaskulær forstyrrelse som følge af strukturel ændring af LC, 7 mens andre har rapporteret, at ODH er forbundet med kompromitteret blodforsyning inde i synsnervens hoved.10 disse hypoteser synes faktisk at være i det mindste delvist relaterede. Stærke rumlige korrelationer mellem ODH og laminær forstyrrelse er rapporteret,11 og en nylig prospektiv undersøgelse afslørede, at laminære desinsertioner blev påvist hyppigere hos glaukompatienter med ODH end hos dem uden.
en anden nylig prospektiv undersøgelse viste, at glaucomatøse øjne med ODH på stedet for fokale LC-defekter havde hyppig og hurtigere VF-progression end øjne med ODH uden ledsagelse af LC-ændringer eller LC-ændringer uden ledsagelse af ODH.12 i betragtning af at LC er det primære sted for glaukomatøs skade, kan ODH give sekundære spor til identifikation af sårbar LC og dermed af patienter med høj risiko for yderligere progression.
BEHANDLINGSINTENSIVERING efter ODH
selvom ODH var et tidligt tegn på strukturel glaukomprogression, ville det have mindre klinisk værdi, hvis progressionen ikke kunne ændres ved mere aggressiv behandling. Det tidlige Manifest glaukom-forsøg viste,at tilstedeværelsen eller hyppigheden af ODH ikke var relateret til IOP-sænkende behandling hverken før eller efter kontrol for tilknyttede faktorer, 13 hvilket antyder, at ODH muligvis ikke er et tegn på utilstrækkelig IOP-reduktion. En anden prospektiv undersøgelse hos glaukompatienter med ODH viste imidlertid, at større IOP-reduktion i kombination med mere aggressive behandlinger efter ODH bidrog til langsommere satser for progressivt VF-tab.14 En nylig undersøgelse viste, at intensivering af glaukombehandling efter ODH kan have en gavnlig effekt til at reducere hastigheden af rnfl-udtynding.15
disse fund antyder, at i glaukomatiske øjne med ODH kan behandlingsintensivering bremse glaukomprogressionen. Selvom ODH ikke er årsagen til glaukomprogression, kan det stadig være et vigtigt tegn på behovet for intensivering af behandlingen.
konklusion
det er svært at benægte, at ODH er et vigtigt tegn på aktiv glaukomprogression. På grund af de nuværende tekniske begrænsninger i påvisningen af meget tidlig glaukomprogression vil afklaring af det mulige årsagsforhold mellem ODH og glaukomprogression desværre forblive vanskelig i den nærmeste fremtid. Selvom ODH muligvis ikke er en årsag til glaukomprogression, er der tilstrækkeligt bevis for, at de to har en tilknytning. Under alle omstændigheder har ODH klinisk signifikant prognostisk værdi som et tegn på potentiel glaukomprogression og mulig behov for intensivering af behandlingen.
1. Drance S, Anderson DR, Schulser M, samarbejdende Normalspændingsglaukomstudiegruppe. Risikofaktorer for progression af synsfelt abnormiteter i normal spænding glaukom. Am J Ophthalmol. 2001;131:699-708.
2. De Moraes CG, Demirel S, Gardiner SK, et al. Hastighed for synsfeltprogression i øjne med optiske skiveblødninger i den okulære hypertensionbehandlingsundersøgelse. Arch Ophthalmol. 2012;130:1541-1546.
3. Dl, Anderson DR, Feuer et al. Påvisning og prognostisk betydning af optiske skiveblødninger under den okulære Hypertensionbehandlingsundersøgelse. Oftalmologi. 2006;113:2137-2143.
4. Diehl DL, han HA, Miller NR, et al. Udbredelse og betydning af optisk skiveblødning i en langsgående undersøgelse af glaukom. Arch Ophthalmol. 1990;108:545-550.
5. Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K. Diskblødning er en signifikant negativ prognostisk faktor i normal spændingsglaukom. Am J Ophthalmol. 2000;129:707-714.
6. Kim JM, Kyung H, Asarbod P, et al. Skiveblødning er forbundet med den hurtige komponent, men ikke den langsomme komponent, af synsfeltets forfaldshastighed i glaukom. Br J Ophthalmol. 2014;98:1555-1559.
7. Nitta K, Sugiyama K, Higashide T, et al. Er udvidelsen af retinale nervefiberlagsdefekter relateret til skiveblødning eller progressivt synsfelttab i glaukom med normal spænding? J Glaukom. 2011;20:189-195.
8. Ahn JK, Park KH. Morfometrisk ændringsanalyse af synsnervehovedet i ensidige tilfælde af skiveblødning. Am J Ophthalmol. 2002;134:920-922.
9. Kim KE, Jeoung JV, Kim DM, et al. Langsigtet opfølgning i præperimetrisk åbenvinklet glaukom: progressionshastigheder og tilknyttede faktorer. Am J Ophthalmol. 2015;159:160-168.
10. Kurvinen L, Harju M, Saari J, Vesti E. ændret tidsmæssig peripapillær retinal strømning hos patienter med skiveblødninger. Graefes Arch Clin Er Ophthalmol. 2010;248:1771-1775.
11. Kim YK, Park KH. Lamina cribrosa defekter i øjne med glaukomatøs skiveblødning. Acta Ophthalmol. 2016; 94: E468-E473.
12. Park HL, Lee J, Jung Y, Park CK. Optic disc blødning og lamina cribrosa defekter i glaukom progression. Sci Rep. 2017; 7: 3489.
13. Bengtsson B, Leske MC, Yang et al. Disc blødninger og behandling i den tidlige manifest glaukom forsøg. Oftalmologi. 2008;115:2044-2048.
14. Medeiros FA, Alencar LM, prøve PA, et al. Forholdet mellem intraokulært trykreduktion og satser for progressivt synsfelttab i øjne med optisk skiveblødning. Oftalmologi. 2010;117:2061-2066.
15. Akagi T, vil LM, Saunders LJ, et al. Satser for lokal retinal nervefiberlag udtynding før og efter skiveblødning i glaukom. Oftalmologi. 2017;124:1403-1411.
Jin-Soo Kim, MD
* klinisk instruktør for oftalmologi, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea
• [email protected]
* finansiel oplysning: ingen
Young Kook Kim, MD
* adjunkt i oftalmologi, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
• [email protected]
* finansiel oplysning: Ingen
ikke et tegn, men en risikofaktor
af Brian A. Francis, MD; og Aleksandr Yelenskiy, MD
siden den første rapport om ODH i glaukom i 1889 har mange andre undersøgelser understreget denne forening. Efter genopdagelsen af Drance og Begg i 1970 har adskillige efterforskere undersøgt ODH som en risikofaktor for udvikling og progression af glaukom. Nogle nylige undersøgelser har vist, at ændringer i synsnerven, RNFL og VF går forud for og udvikler sig efter ODH hos glaukompatienter.
selv med bevis for sammenhængen mellem ODH og glaukomprogression skal det imidlertid understreges, at skiveblødning er en kompleks proces, der ikke kan forklares med vaskulære, mekaniske eller trykrelaterede faktorer alene. Selvom forekomsten af ODH skal bemærkes som signifikant, er det ikke et bestemt tegn på glaukomatøs progression, som nogle har antydet.
ODH kan forekomme i andre sygdomstilstande end glaukom. Posterior glasagtig frigørelse, forhøjet resistens i den centrale nethindevene, diabetisk retinopati eller diabetisk mikrovaskulær sygdom, leukæmi, optisk diskdrusen, lupus, brug af blodplader og forskellige typer optisk neuropati har vist sig at manifestere forskellige grader af skiveblødning.1-6 brug af ODH alene som bevis for glaukom eller glaukomatøs progression kan være forkert uden først at se på det fulde spektrum af årsager.
øjne med ODH har ikke nødvendigvis altid glaukom eller viser hurtigere progressionshastigheder. Mens nogle undersøgelser viser større VF-progression i øjne med tilbagevendende skiveblødning end hos dem uden, viser andre undersøgelser en hurtigere strukturel progression, men lignende funktionel progression.7,8 i Blue Mountains Eye study og Beaver Dam Study blev de fleste ODH ‘ er observeret i øjne uden glaukom.9,10
der er stærke beviser i litteraturen for at vise sammenhænge mellem ODH og glaukomatøs progression, herunder nerveforandringer, perimetriske ændringer og ganglioncelletab.11-14 der er imidlertid modstridende beviser for, om den kliniske betydning af ensom, ikke-nuværende blødning svarer til den ved tilbagevendende skiveblødning. Således kan et ensomt fund af ODH ikke nødvendigvis indikere behovet for mere aggressiv behandling.
det er vigtigt at bemærke, at en svækkelse af lamina cribrosa (LC) kan være impliceret i patofysiologien ved skiveblødning. Der er en stærk sammenhæng mellem laminar disruption og ODH.15,16 ODH kan således kun være et sekundært tegn på de strukturelle ændringer, der er impliceret i selve sygdomsprocessen, snarere end en prognostisk indikator for glaukom. Visse aspekter af skiveblødning kan være tæt forbundet med laminær ændring hos glaukompatienter, men de kan også forekomme uafhængigt.17 dette kan forklare, hvorfor patienter med svær glaukom i slutstadiet har en relativt lavere frekvens af ODH.
mange undersøgelser har vist, at øjne med normalspændingsglaukom (NTG) har en højere forekomst af ODH end dem med højspændings primær åbenvinklet glaukom (POAG).18-22 dette fund er svært at løse, hvis man antager en almindelig sygdomstilstand i NTG og POAG øjne. Selv med tilstrækkelig IOP-sænkende terapi er NTG-øjne mere tilbøjelige til blødning. Dette viser, at den prognostiske betydning af ODH er mere nuanceret end almindeligt antaget.
ODH antyder vaskulær skade og en øget sandsynlighed for, at en signifikant vaskulær komponent bidrager til sygdommen, når ODH opstår. Park et al23 studerede 35 øjne med ODH for at analysere forholdet mellem ODH, vaskulære abnormiteter og ændringer i optisk disk og RNFL. De fandt ud af, at cirka halvdelen af øjnene med ODH havde ledsagende lokaliserede rnfl-defekter. Af disse øjne havde 60% vaskulære ændringer på fluoresceinangiografi på stedet for ODH (Figur 1). Imidlertid havde næsten halvdelen af øjnene med ODH ikke en tilknyttet rnfl-defekt, og disse øjne viste ikke fyldningsfejl eller forsinket påfyldning (figur 2).
Figur 1. En 47-årig kvinde med normal spænding glaukom. ODH (sort pil) var til stede ved grænsen til en lokal retinal nervefiberlagsdefekt i hendes højre øje (a). Fluoresceinangiografi blev udført 3 måneder efter forsvinden af ODH på diskfotografiet (B). En beholderfyldningsfejl (hvid pil) blev fundet i den midarteriovenøse fase (C), tidlig sen fase (D) og sen fase af fluoresceinangiografi (E). Beholderfyldningsfejlen var proksimal til placeringen af ODH. Denne vene reflekteres ved kopmargenen, den proksimale placering af ODH.
figur 2. En 54-årig kvinde med normal spænding glaukom. ODH, der ikke er relateret til en lokaliseret retinal nervefiberlagsdefekt, viser ingen specifikke fund, der antyder hæmodynamiske ændringer, såsom beholderfyldningsfejl eller forsinket påfyldning, skivelækage eller skivefyldningsfejl.
(med tilladelse fra Park et al23)
konklusion
selvom mange øjenlæger har dannet meninger om den prognostiske betydning af ODH i glaukom, er der stadig ingen klar konsensus. Det er ubestrideligt, at der er en stærk sammenhæng mellem glaukom og skiveblødning. Vi anbefaler dog at se ODH som en risikofaktor for progression snarere end et endeligt tegn på progression. Klinikere skal øge deres årvågenhed og hyppigheden af overvågning for progression efter ODH, men de bør overveje andre faktorer, inden de påbegynder mere aggressiv behandling, især kirurgisk indgreb.
1. Uhler TA, Pilts-Seymour J. optic disc blødninger i glaukom og okulær hypertension: implikationer og anbefalinger. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(2):89-94.
2. PN, prøver JR, eds. Glaucoma Book: en praktisk, evidensbaseret tilgang til patientpleje. Ny: Springer; 2010.
3. Dl, Anderson DR, Feuer et al. Påvisning og prognostisk betydning af optiske skiveblødninger under den okulære Hypertensionbehandlingsundersøgelse. Oftalmologi. 2006;113(12):2137-2143.
4.Jonas JB, Iester M. Disc blødning og glaukom. Oftalmologi. 1995;102(3):365-366.
5. H. C. B., H. C. Intrapapillær og peripapillær blødning hos unge patienter med ufuldstændig posterior glasagtig frigørelse. Tegn på vitreopapillær trækkraft. Oftalmologi. 1995;102(2):349-354.
6. Roberts TV, Gregory-Roberts JC. Optiske skiveblødninger i posterior glasagtig frigørelse. Aust N J Ophthalmol. 1991;19(1):61-63.
7. Diskblødning er en signifikant negativ prognostisk faktor i normal spændingsglaukom. Am J Ophthalmol. 2000;129:707-714.
8. Kim SH, Park KH. Forholdet mellem tilbagevendende optisk diskblødning og glaukom progression. Oftalmologi. 2006;113:598-602.
9. Healey PR, Mitchell P, Smith M, vil JJ. Optiske skiveblødninger i en population med og uden tegn på glaukom. Oftalmologi. 1998;105(2):216-223.
10. Klein være, Klein R, sponsorere vi, et al. Udbredelse af glaukom. Beaver Dam Eye Study. Oftalmologi. 1992;99(10):1499-1504.
11. Ernest PJ, Schouten JS, Beckers HJ, et al. En evidensbaseret gennemgang af prognostiske faktorer for glaucomatøs synsfeltprogression. Oftalmologi. 2013;120(3):512-519.
12. Raser MT, van Den Enden A, Bakker D, Hoyng PF. Forringelse af synsfelter hos patienter med glaukom med og uden optiske skiveblødninger. Arch Ophthalmol. 1997;115(10):1257-1262.
13. Drance S, Anderson DR, Schulser M; samarbejdende Normalspændingsglaukomstudiegruppe. Risikofaktorer for progression af synsfelt abnormiteter i normal spænding glaukom. Am J Ophthalmol. 2001;131(6):699-708.
14. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Faktorer for glaukom progression og effekten af behandling: den tidlige Manifest glaukom forsøg. Arch Ophthalmol. 2003;121(1):48-56.
15. Lee EJ, Kim TV, Kim M, et al. Nylig strukturel ændring af den perifere lamina cribrosa nær placeringen af skiveblødning i glaukom. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:2805-2815.
16. Kim YK, Park KH. Lamina cribrosa defekter i øjne med glaukomatøs skiveblødning. Acta Ophthalmol. 2016; 94: e468-e473.
17. Sharpe GP, Danthurebandara VM, Vianna JR, et al. Optiske skiveblødninger og laminære disinsertioner i glaukom. Oftalmologi. 2016;123:1949-1956.
18. Gloster J. forekomst af optiske skiveblødninger ved kronisk simpel glaukom og okulær hypertension. Br J Ophthalmol. 1981;65:452-456.
19. Airaksinen PJ, Mustonen E, Alanko Hej. Optiske skiveblødninger: analyse af stereofotografer og kliniske data fra 112 patienter. Arch Ophthalmol. 1981;99:1795-1801.
20.Optic disc blødning i lavspændingsglaukom. Oftalmologi. 1986;93:853-857.
21. Jonas JB, Budde masseødelæggelsesvåben. Synsnerven hoved udseende i juvenile-debut kronisk højtryks glaukom og normalt tryk glaukom. Oftalmologi. 2000;107:704-711.
22. Miyake T, Savada a, Yamamoto T, et al. Forekomst af skiveblødninger i åbenvinklet glaukom før og efter trabekulektomi. J Glaukom. 2006;15(2):164-171.
23. Park HYL, Jeong HJ, Kim YH, Park CK. Optisk skiveblødning er relateret til forskellige hæmodynamiske fund ved diskangiografi. PLoS One. 2015; 10 (4): e0120000.
Brian A. Francis, MD
* Sundhedsvidenskab Professor i oftalmologi og Rupert og Gertrude Steiger begavet stol, Doheny og Stein Eye institutter, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles
• [email protected]
* finansiel oplysning: Ingen anerkendt
Aleksandr Yelenskiy, MD
* Glaucoma-stipendiat, Doheny og Stein Eye Institutes, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles
* finansiel oplysning: ingen anerkendt
