Pulmonal hypertension

pulmonal hypertension er defineret som et hvilende middel pulmonalt arterielt tryk på 25 mmHg eller derover ved højre hjertekateterisering, hvilket er et hæmodynamisk træk, der deles af alle typer pulmonal hypertension. Et hvilende gennemsnitligt pulmonalt arterielt tryk på 20 mmHg eller derunder betragtes som normalt, mens det gennemsnitlige pulmonale arterielle tryk i området mellem 21-24 mmHg betragtes som unormalt, hvilket kræver yderligere undersøgelse af sygdommens kliniske forløb.

terminologi

anvendelsen af udtrykket pulmonal arteriel hypertension er begrænset til dem med en hæmodynamisk profil, hvor højt lungetryk skyldes forhøjet prækapillær lungemodstand og normalt pulmonalt venetryk og måles som et pulmonalt kiletryk på 15 mmHg eller mindre. Dette svarer til de hæmodynamiske profiler i gruppe 3, 4 og 5 i Dana Point-klassificeringssystemet, som blev opdateret under det 5.Verdenssymposium om pulmonal Hypertension.

Epidemiologi

Epidemiologi varierer med den underliggende årsag og risikofaktorer. Samlet set er der en kvindelig forkærlighed.

risikofaktorer omfatter 3:

• narkotika og toksiner
  • aminoreks (trukket tilbage fra markedet)
  • fenfluramin
  • deksfenfluramin
  • giftig rapsolie
  • amfetamin
  • L-tryptophan
• HIV-infektion-HIV-associeret pulmonal arteriel hypertension
• portalhypertension og leversygdom: portopulmonal hypertension
• bindevævssygdom
• sklerodermi

klinisk præsentation

klassisk klinisk præsentation af pulmonal arteriel hypertension er kombinationen af dyspnø (især med motion) med symptomer og tegn på forhøjet højre hjertetryk, herunder perifert ødem og abdominal distention 2,3.

et EKG kan vise højre ventrikulær stamme og hypertrofi.

patologi

pulmonal arteriel hypertension er defineret som et gennemsnitligt pulmonalt arterielt tryk >25 mmHg i hvile 11 eller > 30 mmHg med motion og pulmonalt kapillært kiletryk i 15 mmHg målt ved hjertekateterisering 3,4. Det kan skyldes enten øget pulmonal venøs modstand (mest almindelig) eller øget pulmonal arteriel strømning, såsom med en venstre-til-højre shunt 2.

selv i tilfælde af øget strømning er hovedfaktoren ved generering af svær pulmonal hypertension en arteriopati, som har fire hovedkomponenter 3:

1. muskelhypertrofi
2. intimal fortykning
3. adventitial fortykning
4. pleksiforme læsioner: fokal proliferation af endotelkanaler

den tidligste ændring er muskelhypertrofi i muskelarterier, som over tid resulterer i ændringer i de mere proksimale arterier. Til sidst forekommer fibrose af væggen, på hvilket tidspunkt processen er irreversibel 2.

klassificering

ud over tilfælde af idiopatisk pulmonal arteriel hypertension er der adskillige kendte årsager, og disse kan opdeles på mange måder. En simpel uofficiel klassifikation er at opdele årsagerne til sekundær pulmonal arteriel hypertension anatomisk:

• brystvæg og øvre luftveje, f. eks.
  • kyphoscoliosis
  • hypoventilationssyndrom 17
• pulmonale vener og venstre hjerte, f. eks.
  • kronisk venstre hjertesvigt
  • mitralventilstenose
  • hypoplastisk venstre hjertesyndrom (HLHS)
• pulmonale kapillærer og pulmonal parenchyma, f. eks.
  • emfysem
  • astma
  • cystisk fibrose (CF)
• pulmonale arterier, f. eks.
  • kronisk og / eller gentagen lungeemboli
  • arteritis

se: årsager til pulmonal arteriel hypertension for en komplet liste.

Alternative klassifikationer inkluderer:

• primær og sekundær pulmonal arteriel hypertension (forældet)
• prækapillær versus postkapillær 6
• 2003 3. Verdenssymposium om pulmonal arteriel Hypertension klassifikation
• 2008 4. Verdenssymposium om pulmonal Hypertension klassifikation 11: Dana Point klassificering af pulmonal hypertension
• 2013 5. verdenssymposium om klassificering af pulmonal hypertension 18,19: Nice klassificering af pulmonal hypertension

radiografiske træk

almindelig røntgenbillede

på det tidspunkt, hvor diagnosen pulmonal arteriel hypertension stilles, har 90% af patienterne en unormal røntgenbillede af brystet 3, selvom følsomhed og specificitet er lav 12. Funktionerne omfatter:

• forhøjet hjertepunkt på grund af højre ventrikulær hypertrofi
• forstørret højre atrium
• fremtrædende lungeudstrømningskanal
• beskæring af perifere lungekarre
• radiografiske korrelater af underliggende årsager som kyphoscoliosis, valvulær hjertesygdom eller ændringer på grund af interstitiel lungesygdom kan også bemærkes i nogle tilfælde

ekkokardiografi

ved screening af patienter med en klinisk mistanke om pulmonal hypertension kan ekkokardiografifund anvendes til grad sandsynligheden for, at forhøjede lungearterietryk er til stede ved kateterisering af højre hjerte, samt identificere mulige udfældningsmidler, såsom en atrial septumdefekt, valvulær regurgitation eller stenose eller venstre ventrikulær diastolisk dysfunktion 20,21

den første måling er den maksimale hastighed af tricuspid regurgitant jet som observeret fra de apikale fire kamre, højre ventrikulær tilstrømningskanal eller parasternal kort (på aortaklaffeniveau) akse synspunkter. Den målte hastighed informerer en som følger:

• hastigheder > 3.4 m / s er bestemt unormale, og mistanken for pulmonal hypertension er høj
• hastigheder under 2,8 m/s (eller ikke målelig) og mellem 2,8 og 3,4 m/s kræver yderligere målinger
  • hastigheder <2,8 m/s (eller ikke målelig) stratificeres som lav mistanke, hvis der er <2 positive kategorier, og mellemliggende, hvis der er 2 eller flere
  • hastigheder mellem 2,8 og 3.4 m / s er enten mellemliggende mistanke (< 2 positive kategorier)

ventriklerne (Kategori a), lungearterien (kategori B) og højre atrium og inferior vena cava (kategori C) kan afsløre antydende fund af øget tryk/volumen (en kategori er “positiv”, når en eller flere af følgende fund er til stede).

de relative dimensioner af ventriklerne kan ændres ved den overdrevne interventrikulære afhængighed, der er karakteristisk for forhøjet højre hjertetryk, og demonstrere

• en højre ventrikel:left ventricle basal diameter ratio exceeding 1.0 (RV/LV ratio >1)
• a left ventricular eccentricity index >1.1
  • en manifestation af udfladning af det interventrikulære septum, vurderet ved at dividere den korte aksediameter af LV-parallellen og derefter vinkelret på septumet og dividere disse værdier for at give et ekscentricitetsindeks
  • dette er ofte “øjenkuglet” som et “d-tegn” (en henvisning til formen på den venstre ventrikel) for at)

lungearteriediameteren og pulserende / kontinuerlig bølge Dopplerindekser vurderes i kategori B for følgende fund

• en accelerationstid (AT) i den højre ventrikulære udstrømningskanal <105 ms og/eller mid-systolisk udhugning af Doppler-konvolutten
  • sidstnævnte antyder gruppe 1 (prækapillær) pulmonal arteriel hypertension
• en tidlig diastolisk pulmonal regurgitationshastighed over 2,2 m/s
• PA diameter >25 mm

endelig vurderes den ringere vena cava og højre atrium for følgende funktioner

• en ringere vena cava, der er over 2.1 cm ved slutudløb med <50% sammenbrud (når en inspirerende sniff udføres)
  • <20% varians med stille vejrtrækning er også et positivt fund
• højre atrial område >18 cm2 er unormalt
  • målt ved end-systole

andre foranstaltninger såsom hjerteproduktion og pulmonal vaskulær resistens vurderes også, når mere hæmodynamisk information er nødvendig. I sidste ende kan diagnosen ikke stilles med ekkokardiografi, og en højre hjertekateterisering er nødvendig, når den vil informere behandlingen.

CT

høj opløsning CT (HRCT) bryst er naturligvis uundværlig til vurdering af lungeparenchyma og til at identificere mulige årsagsprocesser (f.eks. interstitiel lungesygdom, KOL osv.).

ved pulmonal kapillær hæmangiomatose kan små dårligt definerede centrilobulære knuder og interlobulær septalfortykning være synlige 3.

derudover kan rutinemæssig CT-bryst og CT-lungeangiografi (CTPA) også identificere ændringer i lungevaskulaturen og hjertet. Funktionerne omfatter:

ekstrakardiale vaskulære tegn

• forstørret lungestamme (målt ved lungearterieforgrening på en aksial skive lodret til dens lange akse)
  • >29 mm diameter bruges ofte som en generel forudsigelig afskæring 6,10,11,19 imidlertid, en nylig undersøgelse antyder 7:
    • 31.6 mm kan være en mere statistisk robust cut-off hos patienter uden interstitiel lungesygdom (specificitet 93%)
    • pulmonal trunkforstørrelse er en dårlig forudsigelse for pulmonal hypertension hos patienter med interstitiel lungesygdom (specificitet ~40%)
    • en diameter på < 29 mm udelukker ikke nødvendigvis pulmonal hypertension
    • udvidet lungestamme betragtes som det mest specifikke tegn på CT-undersøgelse
  • kønsspecifikke referenceværdier opnået fra Framingham Heart Study antyder afskæringsværdier 27 mm for kvinder og 29 mm for mænd (på EKG-gated ikke-kontrast CT) 14
• main pulmonal arterie (pulmonal trunk) til stigende aorta-forhold
  • højere forhold korrelerer med højere PA-tryk
  • forholdet opnået på det aksiale billede ved bifurcationen af den højre lungearterie 14
  • voksen: normalt forhold er mindre end 1,0
  • børn: normal op til et forhold på ~1.09 15
• forstørrede lungearterier
• vægmaleri forkalkning i centrale lungearterier 6
  • hyppigst set hos patienter med Eisenmenger fænomen
• bevis for tidligere lungeemboli
• et segmentalt forhold mellem arterie og bronchial diameter på 1:1 11-1.25 13 eller mere i tre eller fire lobes i nærvær af en dilateret (29 mm) hovedlungearterie og fravær af signifikant strukturel lungesygdom har en specificitet på 100% for tilstedeværelsen af pulmonal hypertension 11,13
• carina crossover-tegn

Hjertetegn

EKG-gated CTPA ideelt påkrævet:

• højre ventrikulær hypertrofi: defineret som vægtykkelsen på >4 mm
• retting eller bøjning (mod venstre ventrikel) af interventrikulær septum
• højre ventrikulær dilatation (et forhold mellem højre ventrikel og venstre ventrikel på mere end 1:1 på det midventrikulære niveau på aksiale billeder)
• nedsat højre ventrikulær ejektionsfraktion
• hjælpefunktioner
  • dilatation af den ringere vena cava og levervener
  • perikardieeffusion

parenkymale tegn

• centrilobulære jordglasknudler
  • især almindelig hos patienter med idiopatisk pulmonal arteriel hypertension
  • patologisk: repræsenterer kolesterolgranulomer, der er forårsaget af indtagelse af røde blodlegemer af lungemakrofager, et resultat af gentagne episoder med lungeblødning
• neovaskularitet: små serpiginøse intrapulmonale kar, der ofte kommer ud af centrilobulære arterioler, men ikke er i overensstemmelse med sædvanlig pulmonal arteriel anatomi: kan ses som en manifestation af svær pulmonal hypertension

mediastinale tegn

• hypertrofierede bronchiale arterier

MR

MR-og MR-angiografi har en stigende rolle i håndteringen af pulmonal arteriel hypertension, da dynamisk billeddannelse af både hjerte og lungecirkulation kan opnås.

angiografi

traditionelt har lungeangiografi været guldstandarden for at identificere små perifere okklusioner og for bedre at kvantificere graden af stenose. I stigende grad er dette blevet erstattet af ctpa af bedre kvalitet og hjerte-CT.

pleje skal også tages, når der udføres et lungeangiogram hos patienter med svær pulmonal hypertension.

behandling og prognose

medicinsk terapi inkluderer 4:

• calciumkanalantagonister
• salpetersyre
• prostanoider, f. eks. epoprostenol, treprostinil, iloprost
• endotelinantagonister, f. eks. bosentan, sitaksentran, ambrisentan
• phosphodiesterasehæmmere, f. eks. dipyridamol

i udvalgte tilfælde kan kombineret hjerte-og lungetransplantation udføres 5. Hos patienter med meget højt højre hjertetryk er der også udført en atrial septostomi, men er forbundet med høj øjeblikkelig dødelighed og reducerer iltning på grund af den dannede højre-venstre shunt.

i tilfælde, hvor pulmonal arteriel hypertension skyldes proksimal lungeemboli, er en pulmonal tromboendarterektomi en kirurgisk mulighed.

på trods af omfattende forskning og nylige fremskridt inden for medicinsk ledelse er prognosen fortsat dårlig med en gennemsnitlig overlevelse på kun tre år hos ubehandlede patienter 5. Patienter bukker typisk under for højre hjertesvigt eller pludselig død.

differentialdiagnose

• pulmonal arteriel dilatation kan forekomme i fravær af pulmonal hypertension hos nogle mennesker med lungefibrose 16
• for en forstørret lungearterie overvej også – idiopatisk dilatation af lungestammen

som en bred differential på almindelig film overveje:

• differential af en forstørret lungestamme på brystradiografi