introduktion
atrieflagren er resultatet af et mikroretry-kredsløb i højre atrium, som nødvendigvis involverer cavotricuspid isthmus.1-5 kateter radiofrekvensablation af dette område anvendes meget effektivt og i vid udstrækning med succesrater på mere end 85%.6,7 teknikken udføres ved at skabe en ablationslinje, der fuldstændigt krydser længden og tykkelsen af cavotricuspid isthmus.8 tovejs ledningsblok af isthmus er det mest effektive slutpunkt for at verificere proceduren og sikre langsigtet succes.9-11
ved hjælp af den klassiske procedure med standardkatetre opnår ablation ikke tovejsblok i 5% -15% af tilfældene. Derudover lider 10% af patienterne tilbagefald efter verifikation af tovejsblok af isthmusen.12,13 der er mange årsager, der udelukker at skabe en effektiv ablationslinje, hvilket efterlader områder med forbigående ledning (huller). Variabiliteten af isthmus anatomi, især dens bredde og tykkelse, er en af de mest relevante faktorer.14 Dette kunne til dels forklare variationen i antallet af ansøgninger, der kræves til ablation, og procedurens varighed samt tilbagefaldshastigheden.
begrænsningen af standardkatetre er, at de producerer små (5-7 mm) læsioner, der er utilstrækkelige til store isthmuses.15,16 vandede katetre producerer større og dybere læsioner (50% af læsionerne er transmurale sammenlignet med 15% med standardkatetre).17 indledende undersøgelser af denne type katetre indikerer, at de har fordele i forhold til standardkatetre og forbedrer succesraten for kateterablation.18-20
formålet med vores undersøgelse er at sammenligne effektiviteten af radiofrekvensablation af cavotricuspid isthmus ved hjælp af vandede spidskatetre sammenlignet med standard 4 mm katetre i en prospektiv randomiseret undersøgelse af patienter henvist til ablation for typisk atrieflagren.
patienter og metode
undersøgelsen omfattede i alt 37 på hinanden følgende patienter med typisk atrieflagren, der besøgte hospitalets arytmiklinik for en første ablation af cavotricuspid isthmus. Befolkningen bestod af 30 mænd og 7 kvinder i alderen fra 39 Til 79 år (gennemsnit 62 til 11). Det gennemsnitlige antal episoder af flutter før ablation var 2,7 kr 2,63. Treogfyrre procent (17/37) af patienterne havde organisk hjertesygdom, hyppigst iskæmisk hjertesygdom (19%).
patienterne havde brugt 1, 47 liter 0, 87 antiarytmiske lægemidler. Derudover havde 13 patienter (35%) oplevet episoder med paroksysmal atrieflimren. De generelle karakteristika for de to grupper er vist i tabel 1.
i alt 20 patienter blev tilfældigt tildelt ablation med et konventionelt 4 mm kateter, og de resterende 17 patienter blev tildelt ablation med et væskekølet 4 mm kateter. Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper i køn, alder, etiologi af hjertesygdomme, anvendelse af antiarytmiske midler eller tilstedeværelse af atrieflimren (tabel 1).
radiofrekvensablationsprotokol
ablationen af atrieflutter kredsløb blev udført under takykardi. Men hvis patienten præsenterede sinusrytme og eksistensen af typisk fladder var blevet dokumenteret elektrokardiografisk, blev ablation udført under atrial pacing. Aktivering gennem cavotricuspid isthmus blev demonstreret med konventionelle elektrofysiologiske kortlægningsteknikker ved anvendelse af Halo-kateteret og kvadripolære katetre.21 endokardiale elektrogrammer blev optaget på en Cardiolab multikanals polygraf, version 4.1. Ablationsteknikken, der blev brugt i begge grupper, var punkt-for-punkt anvendelse af radiofrekvens for at skabe læsioner, der danner en uafbrudt linje omkring isthmus, og bekræfter derefter tovejs isthmus-blok.
standardapplikationen af radiofrekvens var 60 s, Maksimal temperatur 70 liter, for standardkateterne. Der blev anvendt en Stockert – (Cordis) eller Ataker – (Medtronic) generator.
vandede spidskatetre blev anvendt til 60-s applikationer med en standardenergi på 25 V. Afhængig af vanskeligheden ved at opnå isthmus-blokade blev energien øget til 50 V. saltopløsning blev cirkuleret ved 36 ml/min med en infusionspumpe (model 8004, Hjerteveje) under radiofrekvensapplikation. Temperaturen blev overvåget med en termoelementsensor på elektrodespidsen, som afbrød applikationen, når temperaturer over 50 liter C blev detekteret. Spænding, strøm, temperatur og impedans blev registreret for hver applikation. Lange venøse skeder blev anvendt til de patienter, hvor en tilstrækkelig kontakt og stabilitet i isthmus ikke blev opnået med nogen af kateterne.
patienterne modtog en protokol med orale antikoagulantia svarende til den ved atrieflimren22 3-4 uger før og 4 uger efter ablation, hvor INR opretholdes i 2 til 3 uger. Orale antikoagulantia blev erstattet af heparin med lav molekylvægt 2 dage før proceduren og genoptog derefter dagen efter proceduren.
endepunktet for den elektrofysiologiske undersøgelse var tovejs isthmus-blok, som blev bekræftet af kortlægningsaktiveringsfronterne under sekventiel pacing fra det nedre højre laterale atrium og koronar sinus nær ablationslinjen (Figur 1).9 oprettelsen af en komplet blokadelinie blev defineret ved at registrere dobbeltpotentialer langs ablationslinjen.23 Efter afslutningen af proceduren ventede vi 30 minutter, før vi kontrollerede blokens stabilitet. Tidspunktet for proceduren blev defineret fra det øjeblik, der blev opnået adgang til indføring af kateteret, indtil isthmus-blokken blev verificeret, eksklusive 30-minutters ventetid.
Fig. 1. Bekræftelse af tovejsblok af cavotricuspid isthmus efter en ablationsprocedure ved stimulering i koronar sinus og sekventiel proksimal til distal aktivering af Halokateteret. Udseendet af dobbeltpotentialer adskilt 115 ms blev detekteret i ablationskateteret.
pleje efter ablation
hospitalsopholdet var 24 Til 48 timer med en daglig EKG og fysisk undersøgelse samt kontinuerlig overvågning af sinusrytmen for at detektere gentagelse eller andre arytmier (atrieflimren). Patienter blev frigivet uden antiarytmiske lægemidler, medmindre det var nødvendigt for atrieflimren. En måned senere blev patienterne fulgt op i klinikken ved ekkokardiografi og 24-h ambulant Holter-optagelse. Orale antikoagulantia blev seponeret ved dette besøg, hvis det var muligt. Medmindre der opstod nye hændelser, blev patienterne planlagt til opfølgning efter 6 måneder og et år, som bestod i en samtale, fysisk undersøgelse og EKG.
statistik
Data er udtrykt som gennemsnitlig standardafvigelse. Kontinuerlige variabler blev sammenlignet ved hjælp af den tosidede Student t-test. Værdier af P
resultater
effekt
begge katetre havde høje succesrater (tabel 2), skønt de vandede spidskatetre opnåede demonstreret isthmus-blok hos alle 17 patienter, hvor den blev brugt (100%). Hos de 2 patienter, hvor tovejsblok ikke blev opnået, blev dette verificeret ved hjælp af et kunstvandetspidskateter. Hos en af disse patienter blev kun intermitterende isthmusblok opnået efter forskellige anvendelser (30), og standardkateteret blev erstattet af et kunstvandetspidskateter (figur 2). Med det vandede spidskateter faldt antallet af applikationer markant fra 19 liter 5 til 8 liter 7. Selvom der ikke var nogen statistisk signifikant forskel mellem antallet af ablationslinjer, der blev foretaget under proceduren (1,55 liter 0,67 versus 1,16 liter 0.37) var der forskelle mellem det vandede spids og standardkateter i procentdelen af patienter, der opnåede isthmus-blok med den første ablationslinje (henholdsvis 82% mod 60%). Til gengæld var procedurens varighed (70 liter 35 minutter for de vandede spidskatetre og 164 liter 56 minutter for standardkatetre) og billedvejledning signifikant kortere med vandede spidskatetre (fra 40 liter 16 til 16 liter 8). Aksler blev brugt til to patienter i hver gruppe for at stabilisere kateteret i cavotricuspid isthmus.
Fig. 2. Forbigående blok af cavotricuspid isthmus under en ablationsprocedure med et standard 4 mm kateter. Forskellen i potentialer værdsættes ved genopretning af ledning gennem cavotricuspid isthmus. Efter adskillige applikationer skiftede vi til et kunstvandetspidskateter, som endelig producerede komplet isthmusblok. DP1 angiver første dobbeltpotentiale; DP2, andet dobbeltpotentiale.
under ablationsproceduren med vandede spidskatetre var den registrerede gennemsnitlige energi lavere end med standardkatetre (henholdsvis 27 liter 2 versus 43 liter 6 V). Til gengæld blev højere temperaturer nået med standardkatetre (53 liter 6 liter C) end med vandede spidskatetre (34 liter 3 liter C). Der var signifikante forskelle mellem katetre i maksimal impedans, men der blev ikke påvist nogen forskelle mellem minimumsimpedanser (tabel 3). Der var mindre variation i impedans mellem applikationer og patienter med den vandede spids end med standardkateterne (figur 3).
Fig. 3. Graf over en radiofrekvensapplikation på cavotricuspid isthmus, 25 V i 60 s, ved hjælp af et kunstvandetspidskateter. Stabiliteten af temperaturen på kateterets spids bemærkes såvel som fraværet af impedansspidser under påføring.
sikkerhed
ingen større komplikationer optrådte med hverken kateter under eller efter proceduren. Ingen patienter udviklede kliniske eller elektrokardiografiske tegn på iskæmi.
opfølgning
under en gennemsnitlig opfølgning på 8 karrus 3 måneder var der ingen gentagelser i gruppen af patienter, hvor ablation blev udført med det vandede spidskateter. En patient i standardkatetergruppen havde en gentagelse, hvilket viste ny ledning gennem isthmusen i den elektrofysiologiske undersøgelse. En anden ablation udført med det vandede spids-kateter var vellykket hos denne patient.
diskussion
antallet af patienter, der henvises til elektrofysiologilaboratorier til ablation af cavotricuspid isthmus i typisk atrieflagren, øges gradvist af forskellige årsager: a) ablation af atrieflagren er en potentielt helbredende procedure, der kan eliminere behovet for regelmæssig administration af antiarytmiske lægemidler, og risikoen for bivirkning; derfor betragter nogle arbejdsgrupper ablation som førstevalgsteknikken 24, og b) nylige fund fra litteraturen afslører den kliniske fordel ved en kombineret tilgang med ablation og antiarytmiske lægemidler hos patienter med atrieflimren og fladder.25 tilbagefaldshastigheden er faldet i de senere år ved brug af slutpunkter baseret på bekræftelse af den tovejsblok, der er oprettet af ablationslinjen. Gentagelse afspejler sandsynligvis genopretningen af ledning af isthmus, selvom isthmus-blokken verificeres ved afslutningen af proceduren, så det er vigtigt at verificere blokens stabilitet ved at vente mindst 30 minutter efter proceduren.26 med konventionelle 4 mm katetre er der en gruppe patienter (ca.10%), hvor det er vanskeligt eller umuligt at opnå tovejs isthmusblok. Cirka 10% af patienterne med bekræftet tovejsblok oplever gentagelse af atrieflagren. En vigtig begrænsning af standardkatetre er den lille størrelse af læsionen, som de skaber, hvilket gør huller i ablationslinjen mere sandsynlige, såvel som akutte læsioner, der genvinder ledningskapaciteten efter den akutte inflammatoriske proces forsvinder. Mens ablationslinjen laves, er det vigtigt at erkende, at den blotte kendsgerning, at radiofrekvensenergi frigives på det rigtige punkt, ikke sikrer, at der er skabt en transmural læsion. Oprettelsen af en transmural læsion afhænger af forskellige faktorer: kontaktfladen mellem kateteret og atrialt myokardium, blodgennemstrømning, uregelmæssig energifrigivelse på grund af kateteropvarmning, myokardietykkelse og morfologiske variationer i isthmusens størrelse og arkitektur (lange udsparinger). Det er sandsynligt, at variationen i isthmus anatomi, især dens bredde og tykkelse, er en af de mest relevante faktorer. Den gennemsnitlige bredde af isthmus er 3,1 liter 0,7 cm (interval 1,8 til 5 cm).14 variabiliteten af anatomien i den bageste isthmus omkring Eustachian crest, den såkaldte septal isthmus, påvirker også isthmusens funktionelle bredde og betinger sandsynligvis effektiviteten af ablation.27 disse anatomiske og funktionelle forskelle kunne forklare det forskellige antal anvendelser, der var behov for, og variationer i procedurens varighed såvel som dens gentagelseshastighed.
oprettelsen af større læsioner end dem, der kan laves med standardkateter, har bekræftet den kliniske betydning af læsionsstørrelse i ablationen af atrieflagren. Således har 8 mm-kateteret vist sin effektivitet og bruges rutinemæssigt i mange elektrofysiologiske enheder, skønt optimal elektrodevævskontakt er nødvendig, og dette kan undertiden være vanskeligt at opnå. En ustabil kontakt med atrievævet reducerer energifrigivelsen,20-22, så det kateter, der producerer den bedste kontakt, skal bruges. Dette forhindrer igen overophedning af tip under frigivelse af energi. Et kateter med vandet spids gør det muligt at skabe større og dybere læsioner på en sikker og effektiv måde, som det er beskrevet i en tidligere undersøgelse.18 Det er påvist, at afkøling af kateterspidsen gør det muligt at foretage større læsioner, herunder en større procentdel af transmurale læsioner.17 afkøling af kateterspidsen ved vanding med saltopløsning forhindrer temperaturen på kateter-atrium-kontaktfladen i at stige. Sådanne temperaturstigninger er en kilde til pludselige stigninger i impedans, som reducerer den energi, der overføres til vævet og størrelsen af læsionen. I vores undersøgelse var impedansen signifikant lavere, hvilket gjorde det muligt at levere mere effektiv energi til atrievævet. Når temperaturen på kateterspidsen stiger til over 50 liter, øges forekomsten af impedansstigninger mere end 55%.28
vandede spidskatetre viste en gennemsnitstemperatur på 34 liter sammenlignet med 53 liter for standardkatetre. Dette letter frigivelse af energi på en mere konstant, stabil og effektiv måde og kan begrænse udseendet af fænomener som dannelse af thrombus og/eller charring. Det større læsionsvolumen opnået ved proceduren ledsages af en reduktion i antallet af applikationer og ablationslinjer, der er nødvendige. Da læsionen er større, er der mindre mulighed for at efterlade huller mellem kauteriserede områder, hvilket teoretisk reducerer sandsynligheden for gentagelse. I vores undersøgelse var den anvendte gennemsnitlige energi 27 V, hvilket i de fleste tilfælde var tilstrækkeligt og måtte ændres for kun få patienter.
i årenes løb har elektrofysiologi og ablationsteknikker udviklet sig, og endepunkter som tovejs isthmusblok er defineret for at sikre, at ablation er vellykket. I vores undersøgelse producerede vandede spidskatetre ikke kun mere effektiv ablation, de reducerede proceduren og billedvejledningstiderne med halvdelen, som det er rapporteret i andre undersøgelser.
begrænsninger
med hensyn til undersøgelsesdesign ville det have været strengere at sammenligne det samme kateter, der blev brugt med og uden et kølesystem. Imidlertid, vores hensigt var at undersøge den kliniske effektivitet og styring af disse katetre sammenlignet med dem, der anvendes i daglig praksis til ablation af atrieflagren. Selvom 8 mm katetre er meget udbredt i mange elektrofysiologiske laboratorier, da denne undersøgelse blev designet, var de mest anvendte katetre 4 mm katetre. Eftersom de vandede spidskatetre er 4 mm, blev det antaget, at et 4 mm standardkateter ville være det mest egnede til analyse af det lukkede vandingssystem, da det ville undgå at indføre en variabel, der kunne skjule fortolkningen af resultaterne. En mere omfattende undersøgelse af disse katetre ville være passende til at analysere mulige forskelle i ablationsproceduren.
konklusioner
vandede spidskatetre gør det muligt at ætse cavotricuspid isthmus sikkert og effektivt. Selvom brugen af standard 4 mm katetre producerer tovejs isthmusblok i en høj procentdel af tilfælde, vandede spidskatetre opnår dette mål det mere effektivt med færre applikationer, hvilket gør det muligt at reducere proceduren og billedvejledningstiderne. Den største kliniske fordel kan opnås hos patienter med resistent atrieflagren, hos dem, hvor fuldstændig tovejs isthmusblok ikke opnås, eller kun forbigående blok opnås med et standardkateter, sandsynligvis fordi isthmus er lang og/eller tyk.
