stranguleret brok kan være en risikofaktor for Seroma efter laparoskopisk Transabdominal Præperitoneal reparation

abstrakt

formål. Seroma er en postoperativ komplikation efter laparoskopisk transabdominal præperitoneal reparation (TAPP) til inguinal hernioplastik. Seroma løser naturligvis i de fleste tilfælde, men det kan føre til en øget mængde besøg på poliklinikken og kan resultere i patientens angst. Lokal betændelse i inguinalområdet er etiologi af seromdannelse. Stranguleret brok indebærer alvorlig inguinal smerte og kan føre til alvorlig betændelse og efterfølgende serom. Der har ikke været nogen rapporter, der viser forbindelserne mellem seroma og stranguleret brok. Denne undersøgelse havde til formål at retrospektivt evaluere risikoen for seroma efter TAPP og identificere sammenhængen mellem stranguleret brok og seroma. Metode. Vi behandlede 300 inguinal brok af TAPP mellem 2013 og 2016 på Kurashiki Central Hospital. Vi brugte Chi-firkantet testen. Faktorer, der var signifikante i hver forening, blev yderligere undersøgt ved hjælp af flere efterfølgende logistiske regressioner. Resultat. I alt 222 brok var berettiget til analyse. Forekomsten af seroma var 11% (n=25). Der var ni tilfælde af strangulerede brok, og tre (33%) resulterede i seroma. Forholdet mellem stranguleret brok i seromagruppen er signifikant højt (p<0,03). Flere efterfølgende logistiske regressioner viste, at stranguleret brok var forbundet med en signifikant øget risiko for seromdannelse (p = 0,023; eller 6,564; 95% CI 1,29-33,3). Konklusion. Denne undersøgelse viser, at stranguleret brok kan være en risikofaktor i seromdannelse. Denne risiko bør indarbejdes i en forvaltningsplan for TAPP for stranguleret brok, med nøje overvejelse af patienternes bekymringer.

1. Introduktion

Seroma er en postoperativ komplikation efter laparoskopisk transabdominal præperitoneal reparation (TAPP) til inguinal/ femoral hernioplasty. Seroma løser naturligvis i de fleste tilfælde, men det kan føre til en øget mængde besøg på poliklinikken og kan resultere i angst hos patienterne, fordi de misforstår seroma som gentagelse af brok. En resterende væskebroksæk under operationen er en stor risiko for seroma. Desuden er lokal betændelse i det inguinale område som følge af dissektion af det præperitoneale lag og brugen af protesematerialer til dækning af den myopektineale åbning blevet rapporteret som etiologier for seromdannelse. Imidlertid skal den nøjagtige etiologi af seroma afklares. Stranguleret brok er en almindelig sygdom, som ofte observeres i kirurgi og på skadestuen og involverer svær inguinal smerte. Stranguleret brok kan føre til alvorlig betændelse og efterfølgende serom. Konsensus om den kirurgiske tilgang til stranguleret brok er endnu ikke nået.

denne undersøgelse havde til formål at retrospektivt evaluere risikoen for seroma efter TAPP og identificere sammenhængen mellem stranguleret brok og seroma. Så vidt vi ved, er dette den første rapport, der viser, at stranguleret brok kan være en risikofaktor for seroma.

2. Materialer og metoder

denne retrospektive undersøgelse blev udført på en institution. Vi indhentede skriftligt informeret samtykke til inkludering af data fra alle de deltagende patienter.

vi udfører cirka 12.000 valgfrie operationer og 600 nye operationer på vores hospital om året. Vi behandlede 300 voksne inguinal/ femoral hernias af TAPP mellem 2013 og 2016 på Kurashiki Central Hospital. Vi udelukkede patienternes data, hvis der ikke var nogen oplysninger om størrelsen af brokken, som er korreleret med risikoen for serom . Vi udelukkede også patienter med kombinerede operationer, fordi vi ikke nøjagtigt kunne evaluere den postoperative smerte og komplikationer efter flere operationer. Vi undersøgte alle patienter visuelt for tegn på inguinal hævelse og ved palpation i poliklinikken på postoperativ dag 7, og yderligere undersøgelse ved ultralyd eller computertomografi (CT) blev foretaget hos patienter med fund, der tyder på seroma (Figur 1).

Figur 1

Seroma blev diagnosticeret ved ultralyd (venstre) eller computertomografi (højre).

diagnosen af stranguleret brok var baseret på fysisk undersøgelse, såsom smertefuld håndgribelig bule og/eller ikke-reducerbar masse i inguinalområdet. Vi udførte den nye operation for den ikke-reducerbare brok, men for de reducerbare strangulerede brok udførte vi den tidlige elektive operation (inden for 48 timer fra diagnosen) efter den præoperative evaluering. Laparoskopi tilladt til identifikation af brok sac indhold (tyndtarmen eller omentum). Strangulerede brok blev reduceret ved hjælp af en kombination af manuel og laparoskopisk manipulation. Hvis resektion af tyndtarmen eller omentum var påkrævet, udførte vi først inguinal reparation med mesh. Hernierne over 3 cm i diameter blev defineret som store brok, og hernierne mindre end 3 cm blev defineret som små brok. Sygeplejersken ved hver kirurgisk enhed evaluerede den postoperative smertescore med den visuelle analoge skala (VAS) 0 og 6 timer efter og den næste dag efter operationen. Den største score blev defineret som VAS maks. Vi tildelte sagerne til to grupper (VAS maks<0 eller VAS maks>1).

vi tildelte patienterne i seroma og ingen seroma gruppe. Patientens demografi omfattede køn, alder og kropsmasseindeks (BMI). Brok data blev indsamlet om placeringen af brok, type brok, brok anatomi, stranguleret brok, og størrelsen af brok. Operationstid, luftvejsanordning, intraoperativ komplikation, masketype, VAS maks og analgetisk anvendelse blev undersøgt som intraoperative og postoperative data.

2.1. Kirurgiske procedurer

præoperativ antibiotisk administration blev udført til kun de strangulerede tilfælde. Alle operationer blev foretaget gennem tre porte ved hjælp af et stift endoskop (30 liter) under generel anæstesi. Et urinkateter blev kun brugt, når det var nødvendigt. Abdominal CO2-tryk blev etableret som 10 mmHg under proceduren. Vi dissekerede det præperitoneale lag ved hjælp af Smøremiddelmetoden, fordi det er muligt for patienter med fremtrædende vedhæftning og kan udføres sikkert af unge kirurger . Vi dissekerede alle broksækken og trak ikke transversalis fascia tilbage. Vi brugte to typer mesh: L størrelse 3dmaks mesh (Bard, Cranston, RI) og M størrelse parieteks anatomisk mesh (Covidien, Mansfield, MA). Ved strangulerede brok blev det samme maske også brugt efter evaluering som en ren operation. Alt mesh blev fastgjort med AbsorbaTack (5 mm fikseringsenhed; Covidien) i det mindste på Cooper ‘ s ledbånd og tværgående mavemuskulatur. Efter fiksering med mesh tilføjede vi dissektion, hvis det var nødvendigt for at reducere det overflødige organinsnit og driftstiden. Den peritoneale klap blev lukket med 3-0 Vicryl i alle tilfælde. Alle operationer blev udført af kirurgiske beboere med 3-5 års erfaring, og som blev overvåget af en erfaren læge, der også fungerede som scopist.

2.2. Statistiske analyser

alle statistiske analyser blev udført med statistisk pakke til Samfundsvidenskabelige programmer version 21.0. Forbindelser mellem position af brok, type brok, brokanatomi, stranguleret brok, størrelse på brok, luftvejsanordning, masketype, vas maks, og smertestillende anvendelse og seroma blev beregnet ved Chi-firkantet test. P< 0, 05 blev betragtet som statistisk signifikant. Faktorer, der var signifikante i hver forening, blev yderligere undersøgt ved hjælp af flere efterfølgende logistiske regressioner.

3. Resultater

efter udelukkelsen var 222 brok berettiget til analyse (figur 2).

figur 2

antallet af støtteberettigede brok efter eksklusionskriterierne.

tabel 1 viste de postoperative komplikationer efter TAPP.

forekomsten af seroma var 11% (n=25), og den tilbagevendende brok var en (0, 4%). En patient viste peritonitis. Årsagen til peritonitis var ukendt, men det forbedrede sig med antibiotika. Fire patienter præsenterede infektion på Havnepladsen, men de forbedrede sig naturligt uden antibiotika. Patientkliniske karakteristika var ens i seromagruppen og ingen seromagruppe (tabel 2).

tabel 3 viste brokdataene for de to grupper.

der var ingen signifikant forskel med placeringen af brok, type brok og brokanatomi. Der var ni tilfælde af strangulerede brok. I alle tilfælde var der tarm eller omentum i brokssækken. To patienter krævede delvis resektion af tarmen på grund af tarm-iskæmi. Tre kvalt brok (33%) resulterede i seromer. Alle tilfælde var indirekte brok. Forholdet mellem stranguleret brok i seromagruppen var signifikant større end i ingen seromagruppe (p<0,03). Der var også en signifikant forskel på størrelsen af brok (p<0,02).

Tabel 4 viste de intraoperative og postoperative data i to studiegrupper. Vi oplevede ingen intraoperative komplikationer. Der var ingen signifikant forskel i luftvejsanordning, masketype og analgetisk anvendelse i to studiegrupper. Var signifikant høj i ingen seromagruppe sammenlignet med seromagruppe, men der var ingen signifikant forskel i analgetisk anvendelse i to studiegrupper.

4. Diskussion

vi fandt ud af, at TAPP for stranguleret brok kunne forårsage seroma. Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der viser, at stranguleret brok kan være en risikofaktor for dannelse af serom.

et serom er en ophobning af lokal væske, og forekomsten af serom er 3-11% efter TAPP .

et serom påvirker ikke patientens bedring og betragtes som en mindre komplikation. Seroma efterligner imidlertid symptomerne på tilbagevendende brok. Desuden er forekomsten af seroma højere end for tilbagevendende brok efter TAPP . Patienter fejler ofte et serom som en tilbagevendende brok, hvilket kan føre til øgede besøg på poliklinikken. Dette er et alvorligt problem.

der har været flere rapporter om dannelse af serom . Et stort hernial defektrum, der er tilbage under operationen, spiller en vigtig rolle i dannelsen af seroma. I Vores forskning var brokstørrelsen statistisk grænse som en risikofaktor for seromdannelse. Derudover er en inflammatorisk respons ved præperitoneal forberedelse i kirurgi og fra tilstedeværelsen af polypropylennet også rapporteret at forårsage seroma . Imidlertid er mekanismerne for seromdannelse stadig uklare. Der har ikke været nogen rapporter, der specifikt viste en sammenhæng mellem stranguleret brok og seromdannelse. I den foreliggende undersøgelse viste flere efterfølgende logistiske regressioner, at stranguleret brok var en risikofaktor for seromdannelse.

den samlede forekomst af fremvoksende inguinal brokreparation hos patienter, der gennemgår vågent ventetid, er 2,5% over 10 år . Hos patienter med stranguleret brok forsøger vi først at reducere den strangulerede brok, men hvis vi ikke kan reducere brok, er det nødvendigt med en ny operation eller en tidlig valgfri operation. Disse operationer udføres under forekomsten af alvorlig betændelse. Ud over lokal betændelse som følge af hernial kvælning kan kirurgisk dissektion og maskeimplantation derfor forårsage en yderligere inflammatorisk respons, hvilket kan føre til dannelse af serom.

forekomsten af seroma varierer dog afhængigt af hver læge, fordi en objektiv undersøgelse , såsom ultralyd og computertomografi, generelt ikke udføres . Desuden er der endnu ikke opnået enighed om den passende timing for diagnose af seroma. Et serom betragtes som et normalt postoperativt fysiologisk fænomen. Derfor er forekomsten af seroma umiddelbart efter operationen høj . Parl et al. foreslået, at seroma kun skal diagnosticeres, hvis det er symptomatisk og vedvarende over 6 uger . I vores serie blev seromdannelse påvist baseret på en amerikansk undersøgelse eller CT for synlig inguinal hævelse på postoperativ dag 7 for at sikre korrekt diagnose og evaluering af dens forekomst.

bevidsthed om strangulerede brok som en risikofaktor for seroma og dets optagelse i en forvaltningsplan er vigtig. For det første er der endnu ikke opnået enighed om den bedste kirurgiske tilgang til strangulerede brok . Schmedt et al. viste, at Lichtenstein reparation resulterede i en lavere forekomst af seromdannelse end endoskopiske procedurer . TAPP resulterer i mere seromdannelse end laparoskopisk total ekstraperitoneal reparation . Disse rapporter fokuserede imidlertid ikke på dannelse af seroma som det primære mål. På vores hospital udfører vi normalt TAPP for strangulerede brok på grund af dets sikkerhed og har ikke oplevet nogen forekomst af konvertering til åben reparation eller organskade. Derfor betragter vi TAPP som en gennemførlig tilgang til reparation af stranguleret brok. En operativ tilgang bør dog ikke bestemmes ud fra risikoen for seroma alene. Den bedste tilgang bør afgøres med patienten efter en klar forklaring om risikoen og håndteringen af seroma. For det andet er minimering af det potentielle rum for væskeindsamling vigtigt. International Endohernia Society har udtalt, at ved indirekte brokreparation kan fuldstændig reduktion af broksækken eliminere forekomsten af kronisk serom . Derudover kan forekomsten af seroma i tilfælde af direkte brok reduceres markant, når den slappe tværgående fascia vendes, hvilket udføres uden en stigning i postoperativ smerte, på trods af at den er klæbet til Cooper ‘ s ledbånd . Sutur af den slappe tværgående fascia til Cooper ‘ s ligament i stedet for at tackle er også en alternativ mulighed, som kan reducere omkostningerne . For det tredje kan ændring af typen af maske reducere dannelsen af seroma.

makrofager, T-celler og mastceller er de vigtigste etiologier for en inflammatorisk respons ved indsættelse af mesh. Rosch et al. sammenlignet den inflammatoriske respons på polypropylen, prolen og propylen/polyglactin mesh. I polypropylennetgruppen fortsatte inflammationen i mere end 90 dage postoperativt, men polypropylen/polyglactin mesh indsættelse resulterede i lavere inflammation og proliferation . Imidlertid var deres undersøgelse eksperimentel og udført på mus. Derudover var en reduktion i inflammatorisk vævsrespons ikke direkte forbundet med en reduktion i seromdannelse, og forekomsten af andre komplikationer, såsom gentagelse og kronisk smerte, var uklar. Derfor er yderligere forskning om dette spørgsmål nødvendigt. Behandling af seroma kræver ikke altid en invasiv procedure. Hvis patienter klager over inguinal ubehag og smerte på grund af inguinal hævelse, kan perkutan aspiration af væsken være nyttig, men dette indebærer en risiko for infektion i regionen proksimal til meshstedet . I vores serie oplevede vi et tilfælde af seroma aspiration, men i alle andre patienter blev dette løst uden behov for intervention. Vi bør informere patienterne om det mulige serom, især efter den kvalt brokreparation, og råde dem til at foretage selvvurdering gennem palpation, hvilket vil løse usikkerheden.

der er nogle begrænsninger i denne undersøgelse. For det første var dette en retrospektiv undersøgelse. For det andet var stikprøvestørrelsen lille og kan have forårsaget efterfølgende tildelingsforstyrrelse. Imidlertid, vi udfører mange valgfrie og nye operationer på vores hospital, og vi tror, at denne undersøgelse kan generaliseres til brokpatienterne.

for det tredje var brokstørrelsen kendt som en risikofaktor for seromdannelse, men denne undersøgelse viste ikke den signifikante forskel i flere efterfølgende logistiske regressioner. For det fjerde forårsager patienter med stranguleret brok ascitisk væske på grund af lokal betændelse, som kan ophobes i brokrummet og føre til seroma. Denne undersøgelse analyserede ikke ascites af stranguleret brok. Derfor mener vi, at yderligere undersøgelse vil være nødvendig.

5. Konklusion

stranguleret brok kan være en risikofaktor i seromdannelse. Denne risiko bør indarbejdes i en forvaltningsplan for TAPP for stranguleret brok, med nøje overvejelse af patienternes bekymringer.

datatilgængelighed

de data, der blev brugt til at understøtte resultaterne af denne undersøgelse, blev leveret af Kurashiki Central Hospital under licens og kan derfor ikke gøres frit tilgængelige. Anmodninger om adgang til disse data skal indgives til Ryu Mastumoto ([email protected]).

interessekonflikter

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.

anerkendelser

vi vil gerne takke Paul Vilhelm (Kurashiki Central Hospital) for at gennemgå engelsk anvendt i dette manuskript.