SUNCT syndrom med succes behandlet med kombinationen af gabapentin og Gabapentin

abstrakt

kortvarige ensidige neuralgiforme hovedpineangreb med konjunktival injektion og rivning (SUNCT) er et syndrom med intermitterende, korte, ensidige, alvorlige anfald af orbital-temporal smerte, der gentager sig flere gange om dagen. Smertemodulationen er ofte meget vanskelig. Den rapporterede sunct-patient er den første, der reagerede på en kombinationsbehandling med gabapentin.

kortvarige ensidige neuralgiforme hovedpineangreb med konjunktival injektion og rivning (SUNCT) er et syndrom med intermitterende, korte, ensidige, alvorlige anfald af orbital-temporal smerte, der gentager sig flere gange om dagen . Forekomsten er meget lav, indtil nu er der kun rapporteret om 200 tilfælde over hele verden. Smerteintensiteten er moderat til svær; karakteren brænder, stikker eller lancinerer, der varer fra 5 til 240 sekunder. Hyppigheden af smerteangrebene kan variere fra en til to kriser om dagen til 10-30 kriser i timen . SUNCT syndrom er ildfast over for en række terapeutiske tilgange; kun antiepileptika og lidokain og phenytoin intravenøst ser ud til at modulere smerten .

vi rapporterer den første SUNCT-patient, der med succes er blevet behandlet med kombinationen af gabapentin og gabapentin.

sagsrapport

en 65-årig mand blev henvist til vores klinik uden for patienten med en 2-måneders historie med ensidig cephalalgi. Hovedpine blev beskrevet som stikkende periorbital smerte, lokaliseret til området af højre kind og tempel og udstrålende til højre underkæbe i mindre grad. Smerten kan udløses ved at tygge, røre og tale. Lejlighedsvis fulgte lakrimation af højre øje angrebene. To uger før en trigeminal neuralgi blev diagnosticeret, og en behandling med langsomt frigivende carbamasepin blev startet. Piritramid, morfin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) og ilt i det akutte angreb var ineffektive. 800 mg og benperidol (15 mg) i kombination resulterede i en midlertidig lindring af klagerne, men smerten forværredes i intensitet og hyppighed 2 uger senere under medicinen.

ved optagelse klagede han over alvorlig lancinerende smerte, stød og brændende karakter, hovedpine med et niveau 9 ud af 10 af den visuelle analoge skala. Ved at røre ved den højre periorbitale region kan kæmning af håret og tage et bruseangreb induceres. En ptosis og kemose i højre øje blev bemærket. 20 gange om dagen, der varede i 30 sekunder i gennemsnit, udtalte autonome fænomener ledsaget smerten i form af en stærk rødme og lakrimation af højre øje og svag rhinorrhoe. Konjunktivalinjektionen fortsatte efter hovedpine og blev også observeret uden for SUNCT-angrebene.

langsomt frigivende carbamasepin blev øget til 1.000 mg dagligt, og methylprednisolon 16 mg blev tilsat. Kombinationen af begge lægemidler reducerede frekvensen og smerteintensiteten af SUNCT-angrebene lidt. Kort efter påbegyndelse af kombinationsbehandling viste bivirkninger, herunder bæven, træthed og vertigo sig. Desværre LED patienten af en dyb venøs trombose i højre ben. Derfor blev behandlingen med methylprednisolon afsluttet så hurtigt som muligt. Alternativt blev en medicin med gabapentin gradvist øget til 3.600 mg og carbamasepin reduceret til 400 mg samtidig. På grund af en vedvarende tremor blev carbamasepin erstattet af carbamasepin i forholdet 1:1,5 (600 mg). Efter at have skiftet til SUNCT-angrebene blev der opnået en åbenbar lindring af SUNCT-angrebene. I løbet af de følgende 6 måneder blev gabapentin gradvist reduceret til 400 mg. Under behandlingen med gabapentin (600 mg) og gabapentin (400 mg) har patienten haft en næsten fuldstændig lindring af symptomerne i 36 måneder. Kun lette periorbitale dysesthesier og rødme i højre øje uden de kortvarige stikkende hovedpineangreb blev rapporteret.

patientens historie var ikke bemærkelsesværdig med hensyn til relevante samtidige sygdomme. Et og et halvt år og omkring 20 år siden blev der rapporteret om en trigeminal neuralgi, men smerten var forsvundet spontant. Hans bror led af en trigeminal neuralgi og blev behandlet af en mikrovaskulær dekompression. En computertomografisk scanning af hjernen afslørede en lille (0,5 liter 1,0 cm) forkalkning i højre thalamus, mikroangiopatiske ændringer og udvidelse af de indre ventrikler. En magnetisk resonansafbildningsscanning af hjernen, inklusive CISS-3D-sekvensen af den kavernøse sinus, viste ingen yderligere abnormiteter. Den neurologiske og oftalmologiske undersøgelse (inklusive det intraokulære tryk), det cerebrale spinalvæsketryk og-analyse og de serologiske undersøgelser var inden for det normale interval.

vi beskriver en 65-årig mand med et SUNCT-syndrom, der var lydhør over for kombinationen af gabapentin og gabapentin. Reduktionen af enten cephalalgia lavere end 600 mg eller gabapentin lavere end 400 mg dagligt resulterede i en forværring af angrebene, hvilket tyder på, at forbedringen af cephalalgia ikke skyldtes spontan remission.

SUNCT syndrom hører sammen med klyngehovedpine og hemicrania continua til gruppen af trigeminale autonome cephalalgier og blev beskrevet som mere eller mindre ubehandlet i lang tid . Til dato synes antikonvulsiva at være de valgte lægemidler med præference for lamotrigin , topiramat og gabapentin (til gennemgang af alle beskrevne tilfælde se ). Delvis forbedring med carbamasepin blev beskrevet hos flere patienter . Den største offentliggjorte kohorte af patienter med SUNCT-syndrom rapporterede 43 patienter med terapeutisk succesrate på 68% for lamotrigin (til 400 mg dagligt), på 52% for topiramat (til 400 mg dagligt), på 45% for gabapentin (til 3.600 mg dagligt) og 39% for lamotrigin (til 900 mg dagligt) . Kun en rapport kunne findes i litteraturen, der rapporterede et dramatisk svar af SUNCT syndrom på 300 mg to gange dagligt . Rapporter om de nyere antiepileptika pregabalin eller levetiracetam eller intravenøs anvendelse af valproatsyre er ikke tilgængelige og kan anvendes i terapi refraktært SUNCT syndrom. Andre terapeutiske midler, der er blevet forsøgt i SUNCT, for det meste med en skuffende virkning, omfatter NSAID ‘ er, prednison, ergotamin, dihydroergotamin, methysergid, sumatriptan, verapamil, valproat, lithium, propranolol, amitriptylin og asathioprin . Sammenfattende har alle sagsrapporter, der hidtil har beskrevet en positiv langvarig terapeutisk effekt, at gøre med lægemidler, der primært virker i centralnervesystemet. Dette positive svar er ikke overraskende , fordi SUNCT-syndrom genereres og opretholdes i centralnervesystemet og kan moduleres eller undertrykkes ved stimulering af den bageste inferior hypothalamus .

af særlig interesse i dette tilfælde er, at SUNCT-syndromet reagerede på hurtigt titreret kombinationsbehandling. Fordele ved denne kombinationsbehandling er en hurtigere kontrol af symptomer sammenlignet med en langsom titrering af lamotrigin for at undgå allergiske reaktioner og muligvis reducerede bivirkninger på grund af kun moderate doser af begge antikonvulsiva midler. Udførelse af en litteratursøgning i Medline fandt vi kun tre sagsrapporter, der beskriver en kombinationsbehandling: en indisk patient modtog 600 mg lamotrigin og 100 mg lamotrigin dagligt og viste gentagelse af symptomer på enten monoterapi; men efter et par uger skal lamotrigin stoppes på grund af leukopeni og resultere i en delvis gentagelse af smerte . Den anden patient viste delvis lindring af symptomer under en kombinationsbehandling med 150 mg indomethacin og yderligere 800 mg dagligt . Den tredje patient modtog en dobbeltbehandling med prednisolon og en kortvarig behandling med prednisolon i 16 dage, hvilket resulterede i en fuldstændig lindring, og hun klagede ikke over en gentagelse af smerten ved monoterapi af carbamasepin .

interessant nok blev vores patients klager først diagnosticeret som trigeminal neuralgi. I løbet af to uger ændrede hovedpinens karakter sig til det typiske træk ved SUNCT-syndromet med rive-og konjunktivalinjektion. I samme tidsinterval forsvandt det første gode respons på carbamasepin, og patienten blev indlagt på grund af smerteforværringen.

sandsynligheden for , at SUNCT og trigeminal neuralgi er nært beslægtede, er blevet diskuteret udførligt, og sameksistens af paroksysmal hemicrania, SUNCT syndrom og trigeminal neuralgi er rapporteret hos to italienske patienter . Fra et patofysiologisk synspunkt er trigemino-hypothalamisk kanal, en direkte forbindelse mellem trigeminal nucleus caudalis og den bageste hypothalamus, blevet beskrevet hos rotter og kan også være ansvarlig for en interaktion mellem begge strukturer hos mennesker, der fører til en tilfældighed af trigeminal neuralgi og SUNCT syndrom eller en omdannelse fra trigeminal neuralgi til SUNCT syndrom . Flere tilfælde er rapporteret med en oprindeligt klassisk neuralgisk type smerte muteret gennem årene til typisk SUNCT-syndrom . Hos disse patienter blev smerten mere og mere resistent over for carbamasepin, og de autonome tegn var mere udtalt. I vores tilfælde var den oprindelige tilstand meget antydende for trigeminal neuralgi, men det var tydeligt, at på trods af små ændringer i det kliniske billede var det mest bemærkelsesværdige træk begyndelsen af det vasomotoriske fænomen forbundet med den øgede sværhedsgrad af smerte set ved den højere frekvens og længere varighed af angrebene og den fraværende ildfaste periode.

derudover var der mellem SUNCT-angrebene i vores patient et periorbitalt ødem og konjunktival injektion, der sandsynligvis skyldtes en vasodilatation udløst af en parasympatisk aktivering selv uden for angrebene, som det er rapporteret for andre SUNCT-patienter og klyngepatienter. En ptosis af det berørte øje som hos vores patient er kun beskrevet i en SUNCT-patient indtil nu. Dette fænomen kan forklares som et ufuldstændigt Horners syndrom på grund af kompression af sympatiske fibre forårsaget af parasympatisk vasodilatation og karvægsødem i den indre halspulsår .

som konklusion foreslår den præsenterede sag et alternativt terapeutisk regime med kombinationen af gabapentin og gabapentin til SUNCT syndrom. Taget i betragtning en hurtig uptitrering af begge lægemidler og små bivirkninger af den kombinerede terapi, kan dette terapeutiske regime være et alternativ i sammenligning med terapien med topiramat eller lamotrigin, lægemidler, der skal øges over uger for at nå det terapeutiske niveau.