Teknikker til ultralyd-guidet IV placering: Tips og Tricks

Forestil dig et travlt aftenskift afbrudt af nyheden om, at den ustabile dialysepatient stadig ikke har adgang. Modvilligt trækker du ultralydet ind i patientens rum. Begravet under et lag af muskler, en lille vene lurer under en skræmmende arterie med en nerve beliggende tæt ved. At gøre tingene værre, patienten bliver stadig mere frustreret. “Dette sker altid. Jeg bad dem om ikke at fjerne min sidste PICC-linje,” bemærker han. Brug af ultralydstyret IV forbedrer vellykket kanylering og mindsker komplikationer, men tilfælde som dette har fået mange nødudbydere til at irritere, endda frygte, denne grundlæggende procedure.1-4 nedenfor giver vi yderligere teknikker til at øge din succes og for at undgå de risici, der er forbundet med central line placering.

Problem: jeg kan ikke se nogen gode årer.
løsning: se distalt ud.
Problem: jeg ser kun rigtig små årer.
løsning: se efter et Y-formet kryds mellem vener.
Problem: jeg kan ikke se nålespidsen godt.
løsning: Flyt din sonde, så transduceren er vinkelret på nålen.
Problem: venen ruller væk fra mig, så snart jeg kommer tæt på den.
løsning: Prøv at nærme sig fra siden.
Problem: der er en stor brachial vene i den øvre ekstremitet, men jeg kan ikke få en god vinkel på den.
løsning: drej armen udvendigt.
Problem: Jeg får en flash, og det ser ud til, at nålen er i karret, men så kan jeg ikke tråde kateteret.
opløsning: før nålen frem, indtil den er hubbed.
Problem: jeg kan stadig ikke se nogen vener i de øvre ekstremiteter.
løsning: se andre steder.
Kimon Ioannides, MD
Seneste indlæg af Kimon Ioannides, MD (se alle)
Ryan Gibbons, MD
Seneste indlæg af Ryan Gibbons, MD (se alle)

Problem: jeg kan ikke se nogen gode årer.

løsning: se distalt ud.

traditionelt scanner de fleste praktiserende læger proksimal til antecubital fossa, når de forsøger ultralydstyret adgang. Overvej at kigge distalt, mens du bruger en kortere og mindre målenål. Denne fremgangsmåde muliggør bevarelse af kar ved ikke at skade flere proksimale vener. Desuden giver mindre gauge nåle ofte tilstrækkelige genoplivningsfunktioner (dvs.en 20 gauge nål kan infuse 3.900 ml i timen).

hos de fleste patienter er de radiale vener rimelige kandidater til IV-placering. Ofte diskonteres disse på grund af deres størrelse og nærhed til den radiale arterie. Radius stabiliserer imidlertid disse kar, hvilket gør dem mindre tilbøjelige til at rulle eller løsne kateteret under og efter placering. Risikoen for utilsigtet arteriel punktering er lille med få permanente bivirkninger (<1%).5-7

“internvenen”, en overfladisk vene, der løber fra dorsalhånden langs det radiale aspekt af underarmen, er et andet mål. Når det er muligt, skal du placere kateteret proksimalt på håndleddet, så hånden stadig kan bevæge sig let.

Problem: jeg ser kun rigtig små årer.

løsning: se efter et Y-formet kryds mellem vener.

selv små overfladiske vener kan kanyleres med succes. Den typiske begrænsende faktor er nålespids visualisering og fartøjskollaps. Minimering af transducertryk kan forhindre vener i at kollapse, men selv da skaber kateteret en sonografisk skyggeartefakt, der kan forvirre operatøren med hensyn til venens position og nålespidsen.

Klip 1: Det sonografiske udseende af et Y-formet kryds, der glider distalt til proksimalt.

et Y-formet kryds, hvor to vener smelter sammen, er et særligt nyttigt vartegn i situationer som dette (klip 1). Ved at nærme sig dette venøse knudepunkt (figur 1) kan nålen punktere vinkelret mod karvæggen, mens den forbliver parallel med det samlede karforløb.

Figur 1: landemærker til indsættelse af en IV i et Y-formet kryds. Cirkler noterer venøs anatomi. Pile fremhæver placeringen og retningen for hudpunktering.

for at kanyle et Y-formet kryds skal du først markere dets placering på huden såvel som retningen af hver gren distalt og proksimalt. Derefter punkteres huden mellem de distale grene, 1-2 cm distalt til det Y-formede kryds. Før nålen frem, og hold den mellem de to distale grene, indtil de konvergerer (klip 2). Fortsæt mod krydset, indtil nålen er synlig i den større mere proksimale vene.

Klip 2: Fremfør nålespidsen mod Det Y-formede kryds.

Problem: jeg kan ikke se nålespidsen godt.

løsning: Flyt din sonde, så transduceren er vinkelret på nålen.

akustisk retur maksimeres, når nålen sidder vinkelret på ultralydstrålen, da lydbølger kan reflekteres direkte bagud til sonden med en indfaldsvinkel på nul. Når du placerer en IV i kort akse (tværgående visning), vippe sonden lidt væk fra operatøren for at opretholde en 90-graders vinkel med nålen forbedrer visualiseringen af nålespidsen markant (figur 2). Med andre ord får denne vippe (eller “hæl-in”) manøvre bjælken til at kaste noget mod operatøren og fremhæver straks nålen.8 på samme måde kan anvendelse af en mere lav indsættelsesvinkel også forbedre visualiseringen uden at bevæge sonden, ligesom det kan bevæge nålespidsens skråning op før eller efter indsættelse.

figur 2: Til højre, når sonden vippes, indtil den er vinkelret på nålen (i rødt), er nålespidsen langt mere fremtrædende i ultralydsbilledet (nedenfor) sammenlignet med at holde sonden vinkelret på hudoverfladen til venstre.

Problem: venen ruller væk fra mig, så snart jeg kommer tæt på den.

løsning: Prøv at nærme sig fra siden.

især hos dehydrerede patienter eller patienter med skleroseret vaskulatur kollapser vener let eller falmer bag artefakt, når nålen nærmer sig. I disse situationer skal du nærme venen fra den ene side snarere end ovenfra. For at gøre dette skal du med vilje gennembore huden lateral eller medial til fartøjet. 1 cm, indtil den ligger ved siden af venen. Sigt derefter mod fartøjet ved siden af det. Med denne teknik forhindrer nåleartefakter (dvs.efterklang, komethale, sidelob, bjælkebredde eller bajonetartefakter) ikke visualisering af fartøjet.9

Problem: der er en stor brachial vene i den øvre ekstremitet, men jeg kan ikke få en god vinkel på den.

løsning: drej armen udvendigt.

hos de fleste patienter ligger brachialvenen dybt til biceps muskelen, da den krydser det mediale aspekt af den øvre ekstremitet sammen med brachialarterien og mediannerven. Dens placering gør brachial venekanulering vanskelig og risikabel. Ikke desto mindre er det et uvurderligt adgangspunkt til hurtig væskeadministration og kan være en sikker mulighed for perifere vasopressor infusioner. For at lette adgangen eksternt rotere skulderen, som ofte glider nerve og arterie længere væk fra venen.

Problem: Jeg får en flash, og det ser ud til, at nålen er i karret, men så kan jeg ikke tråde kateteret.

opløsning: før nålen frem, indtil den er hubbed.

dette almindelige scenario skyldes normalt, at nålespidsen dissekerer de indre eller ydre karvægge, eller fordi ventiler og tortuositet hindrer fremskridt. I begge tilfælde er løsningen at føre nålen så langt som muligt og sikre, at spidsen er tydeligt visualiseret i beholderen (klip 3). Fremføring af nålen længere forårsager ingen yderligere smerter, og det er betydeligt lettere, hurtigere og sikrere at navigere gennem vaskulaturen end gennem blødt væv. Desuden giver operatøren mulighed for at kontrollere placeringen mere nøjagtigt ved at rette nålen rundt om kurver eller ind i koalescerende kar.

klip 3: Fremfør nålen smertefrit længere ind i beholderen for at fastgøre den, mens sonden periodisk flyttes lige foran nålespidsen.

især er vanskeligheder med kateterfremgang især almindelig i antecubital fossa, hvor kompleks venøs pleksus ofte dannes. Mens et ideelt sted for landemærkestyret IV-adgang, der bruger et kortere kateter, vi anbefaler at undgå antecubital vener til sonografisk adgang.

Problem: jeg kan stadig ikke se nogen vener i de øvre ekstremiteter.

løsning: se andre steder.

talrige muligheder for ultralydstyret IV-placering findes ud over de øvre ekstremiteter. Disse omfatter de ydre jugular vener og de overfladiske vener i underekstremiteterne og abdominalvæggen. Intraossøs adgang og central venøs kanylering forbliver også levedygtige muligheder.

Leder du efter pædiatrisk-specifikke ultralyd-guidede IV perler? Tjek PEM-perler: pædiatrisk ultralydstyret perifer IV-adgang.
bekymret for din sterile tilgang? Ultralydstyret perifer IV: Det er tid til at rydde op i vores handling, som du har dækket.

Costantino T, Parikh A, L, Fojtik J. Ultrasonografi-styret perifer intravenøs adgang versus traditionelle tilgange hos patienter med vanskelig intravenøs adgang. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.
Egan G, Healy D, O ‘ Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Valsh S. ultralyd vejledning til vanskelig perifer venøs adgang: systematisk gennemgang og meta-analyse. Emerg Med J. 2013; 30 (7):521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.
L, Stols U, hvordan C, Farrell i, Adhikari S. ultralydsstyret perifer venøs adgang: meta-analyse og systematisk gennemgang. J Vasc Adgang. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.
Vinograd A, Chen A, et al. Ultrasonografisk vejledning til forbedring af første forsøgs succes hos børn med forudsagt vanskelig intravenøs adgang i Akutafdelingen: et randomiseret kontrolleret forsøg. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.
radial arterie kanylering: en omfattende gennemgang af nylige anatomiske og fysiologiske undersøgelser. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.
Scheer B, Perel a, Pfeiffer U. klinisk gennemgang: komplikationer og risikofaktorer for perifere arterielle katetre anvendt til hæmodynamisk overvågning i anæstesi og intensivmedicin. Crit Care. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.
indikationer og komplikationer ved anvendelse af arteriekateter i kirurgiske eller medicinske intensivafdelinger: analyse af 4932 patienter. Am Surg. 1998; 64 (2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.
Ihnatsenka B, Boesaart A. ultralyd: grundlæggende forståelse og læring af sproget. Int J Skulder Surg. 2010; 4 (3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.
g, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Nålrelaterede ultralyd artefakter og deres betydning i bedøvelsespraksis. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.