mekanismer for resistens over for behandling i CLL
defekter i DNA-skadesensorerne, især i ataksi-telengiektasi muterede (ATM)/TP53-veje, giver resistens over for standard kemoterapiske midler anvendt i CLL, der påfører DNA-skader og følgelig inducerer apoptose. Således er integriteten af komponenterne i DNA-skadesresponsvejen af stor relevans for succesen med disse terapier.
TP53 Tumor Suppressor
sletning af 17P er den stærkeste uafhængige ugunstige prognostiske faktor for overlevelse og er forbundet med den korteste median behandlingsfri overlevelse hos patienter med CLL. Denne sletning involverer tab af TP53 tumorundertrykkende gen og findes i 5-7% af CLL-tilfælde i tidlige stadier, mens det er til stede hos 25-40% af patienterne med avanceret ildfast sygdom. Desuden er tilstedeværelsen af TP53-mutationer, der ikke altid findes sammen med 17P-deletionen, også af stor relevans. Incidensen af TP53-mutationer hos ubehandlede patienter er ca.10% af tilfældene, mens højere procenter findes hos CLL-patienter, der er refraktære over for fludarabin. Flere nylige undersøgelser har vist, at selvom TP53-mutationer ofte viser sig at være forbundet med 17P-deletion, er der en lille procentdel af patienter med monoalleliske mutationer af TP53 uden 17P-sletninger, hvis prognose er sammenlignelig med dem med 17P-sletninger.
funktionstabet af p53, når kun mutationer er til stede, kan forklares ved forskellige mekanismer, såsom uniparental disomi, hvilket ville føre til duplikering af den muterede allel. Desuden kan TP53-mutationer med en dominerende negativ effekt eksistere i nærvær af en resterende vildtype allel. Det er vigtigt, at det stadig udelukkes, om forskellige typer mutationer har forskellige prognostiske implikationer. Endelig kunne p53-funktionen gå tabt ved afvigende methylering af dens promotor, som det er blevet observeret i nogle faste neoplasmer.
ATM-Gen
ATM-genet er en anden nøglekomponent i DNA-skadesresponsvejen. Dette gen, der er placeret ved kromosom 11k, aktiverer p53 ved hjælp af phosphorylering ved DNA-skade. Sletningen af 11K findes hos 10-20% af CLL-patienterne og giver et nedsat klinisk resultat. Derudover rapporteres de patienter med samtidige mutationer af ATM i den resterende allel at have en dårligere prognose. I denne forstand Austen et al. fandt, at i en kohorte på 72 patienter med 11V-sletning blev den anden allel af ATM muteret hos 36% af patienterne, og at disse patienter havde en lavere overlevelsesrate end dem, der bevarede en vildtype allel af ATM. Det er vigtigt, at de også observerede, at kun de tilfælde med sletning af 11k sammen med en anden mutant ATM-allel udviste et dysfunktionelt respons på DNA-skade. Det er relevant at bemærke, at mere end 60% af tilfældene fra denne kohorte ikke havde nogen ATM-mutation i den resterende allel; dermed yderligere veje (f. eks., gener impliceret i cellecyklus og apoptose), der fører til et dårligt klinisk forløb, dereguleres sandsynligvis hos patienter med en 11V-deletion.
selvom størstedelen af patienter med ændringer i enten TP53 eller ATM er ildfaste over for fludarabin, er der en betydelig andel af patienter, der er resistente over for fludarabin, men ikke har nogen iboende defekt i disse to gener. Undersøgelsen af patienter, der var ildfaste over for fludarabin i cll2h-forsøget, afslørede, at mere end halvdelen af disse tilfælde ikke kunne forklares med disse defekter. I tillæg til p53 og ATM skal andre molekylære komponenter involveret i DNA-skadesresponsmaskineriet også tages i betragtning, såsom molekyler involveret i reguleringen af p53 (MDM2) eller dets mål (såsom p21 eller miRNA34-familien). Interessant nok blev der fundet lave niveauer af miR-34a hos fludarabin-ildfaste patienter, også uden en 17P-deletion. Andre mekanismer, såsom en dereguleret, ikke-homolog, end-sammenføjning DNA-reparationsvej, er også blevet foreslået som en mekanisme for resistens over for kemoterapiske midler i CLL. Derfor er det af stor betydning at undersøge mekanismerne for resistens over for behandling i CLL for at identificere de tilfælde, der viser en dårlig reaktion på sædvanlige behandlinger og for at fremme nye specifikke behandlinger for disse patienter.
behandlingsmuligheder hos patienter med nedsat DNA-Skadesrespons
den meget dårlige prognose forbundet med ændringer i DNA-skadesresponsmekanismerne fremhæver behovet for at bruge terapeutiske midler, der kan virke uafhængigt af denne vej. Disse lægemidler omfatter monoklonale antistoffer, såsom anti-CD52, cyclin-depenent kinase (CDK) – hæmmere, såsom flavopiridol og steroider. I betragtning af det dårlige resultat af disse patienter kan de desuden være kandidater til en tidlig allogen stamcelletransplantation.
et humaniseret anti-CD52 monoklonalt antistof har vist sig at være effektivt hos patienter med 17P-deletion og TP53-mutationer. Dets virkningsmekanisme er baseret på komplementmedieret cytotoksicitet og antistofafhængig, cellemedieret cytotoksicitet. I et nyligt klinisk fase II-forsøg med subkutan alemtub blev der ikke fundet forskelle i respons i henhold til 17P-deletion, 11K-deletion eller TP53-mutationer.
Flavopiridol er en CDK-hæmmer, der har vist in vitro-aktivitet i CLL-celler uafhængigt af p53-vejen. De lovende effekter, der blev observeret hos cytogenetiske CLL-patienter med høj risiko inkluderet i et fase i-studie, fremmede et Fase II-forsøg, der omfattede 64 stærkt forbehandlede patienter med CLL; ORR var 53%, inklusive en ORR på 57% blandt patienter med en 17P-sletning og 50% blandt patienter med an11k-sletning. En anden CDK-hæmmer, R-roscovitin (CYC202), har også vist in vitro cytotoksicitet i CLL-celler uafhængigt af ATM-eller TP53-status.
endelig har højdosis methylprednisolon vist effekt hos patienter med nedsat p53-respons. Kombinationer af højdosis methylprednisolon med monoklonale antistoffer, som f.eks.
selvom disse behandlinger har vist en vis grad af effektivitet i denne undergruppe af patienter, har responserne normalt en kort varighed, og median OS for disse patienter forbliver dårlig. Således er der behov for nye terapeutiske tilgange til denne delmængde af patienter. I mellemtiden, patienter, der udviser refraktoritet over for de nyere immunokemoterapikombinationer eller dårlig prognose genetiske afvigelser bør overvejes til mere intensive behandlinger, især allogen stamcelletransplantation.
Overlevelsessignaler fra mikromiljøet
bortset fra iboende faktorer kan indflydelsen fra mikromiljøet også være involveret i at opretholde den leukæmiske population. Selvom de nuværende behandlinger opnår et stort antal reaktioner, fortsætter patienterne med at komme tilbage fra deres sygdom. Sandsynligvis opretholder det beskyttende mikromiljø i visse anatomiske regioner, især lymfeknuder og knoglemarv, den ondartede klon og er kilden til tilbagefaldet. I denne henseende er flere signaler fra nonleukemiske celler (f. eks., follikulære dendritiske celler, knoglemarvsstromaceller, IL-6-producerende endotelceller, stromalcelleafledte faktorproducerende sygeplejerskelignende celler og CD40 ligand-ekspressive CD4+ T-celler) har vist sig at give overlevelsessignaler til CLL-celler. Derfor kunne dette gunstige mikromiljø spille en vigtig rolle i redning af CLL-celler fra apoptose og fremme resistens over for kemoterapeutiske midler. Nye behandlinger rettet ikke kun til leukæmiske celler, men også til at hæmme interaktionerne med de ikke-leukæmiske celler er lovende terapeutiske strategier.
