Venøs Stenting: forventninger og forbehold

Seshadri Raju, MD, FACS
RANE Center for venøs og
lymfesygdomme på St. Dominic ‘ s Hospital
Jackson, Mississippi
Dr. Raju har afsløret, at han har lager i Veniti

Mahmood K. Ravi, MD, FSIR
direktør for Det Amerikanske Hospital Institut for Klinisk
forsøg med det vaskulære og interventionelle
specialister i Orange County, St. Joseph
hjerte & vaskulært center
Orange, Californien
Dr. Han er medlem af Advisory board for og er konsulent for Abbott Vascular, Bard, Boston Scientific Corporation, Covidien, Cordis og Veniti.

Brooke Spencer, MD, FSIR
medicinsk direktør RIA endovaskulær
Grønlandsby, Colorado
Dr. Spencer har afsløret, at hun er i advisory board for og er konsulent for Covidien.

David M. Vilhelm, MD
Professor i radiologi og intern medicin
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Dr. Han er i Det Videnskabelige Rådgivende Udvalg for Boston Scientific Corporation og en konsulent for Cook Medical på Vivo-forsøget for venøs stenting, som snart vil begynde at tilmelde patienter.

hvornår og hvorfor placerer du en venøs stent?

stenter kan blive nødvendige,når venouspatency ikke opnås tilstrækkeligt med angioplastik alene, muligvis fra symptomatiske venøse forhindringer på grund af kronisk trombose og/eller nogle venøse kompressionsforstyrrelser.Et typisk scenario ville være hos en patient med dyb venetrombose (DVT), der opdages at have en underliggende blokering af de centrale vener, efter at blodproppen er fjernet.Andre almindelige indikationer for venøs stenting i vores praksisinkludere rekanalisering af kronisk okkluderede centralvener eller udstrømning venøse forhindringer hos patienter med symptomatiskafløb. Jeg kan godt lide at understrege “centrale vener” fordivenøs stenting af perifere vener ved hjælp af nutidens tilgængeligeenheder har ikke været særlig effektive. Især er disse placeringer perifere til brystudløbet (subclavianeller aksillære vener) i de øvre ekstremiteter og kaudale tilsaphenofemoral kryds i underekstremiteterne.

Dr. Vilhams: jeg placerer en venøs stent i indstillingen afkronisk DVT og rekanalisering, når post-angioplastylumen er 50% af den forventede diameter af det pågældende fartøj. I indstillingen af resterende indsnævring efterthrombolyse for akut og subakut venøs trombose placerer jeg en venøs stent,når der er en kompressivelesion, såsom relateret til venstre fælles iliac vene og højre fælles iliac arterie; venstre innominat vene og innominatearteri; eller når der er 50% resterende trombusresistent over for trombolytisk behandling. I disse indstillinger, Iplacere en stent, fordi jeg mener, at langvarig åbenhed krævergod tilstrømning og god udstrømning gennem det behandlede venøssegment. Jeg bestemmer betydningen af resterende indsnævringved hjælp af en kombination af intravaskulær ultralyd og kontrastinjektioner.

Dr. Spencer: venøse stenter placeres i inferiorvena cava (IVC), almindelig iliac, ekstern iliac og fælles femorale vener til kroniske venøse forhindringer og/eller May-Thurner syndrom. May-Thurner syndrom erikke kun et kompressivt fænomen, hvor højrealmindelig iliac arterie krydser oven på venstre commoniliac vene, men der er også hyaline ardannelse indenfori selve venen lumen. Dette forhold forklarer hvorforangioplastik alene er ikke effektiv, især i commoniliac venen.

Dr. Raju: mest venøs stenting i min praksis er blevet begrænset til centrale vener i maven, derdræner underbenene. En afgørende forskel mellem arterielog kronisk venøs sygdom er, at sidstnævnte seldomponerer en trussel mod lemmer eller liv. Af den grund er interventioner ikke indikeret, selv i alvorlige læsioner, medmindre derer deaktiverende symptomer, der ikke reagerer på konservativbehandling.

Hvad er dine nuværende enhedsindstillinger? Hvad er deres evner og begrænsninger?

Dr. Ravi: vores muligheder er i øjeblikket noget begrænsetnår vi beskæftiger os med patienter, der har dybe venøse patologier.Stentkonfigurationer og størrelser er suboptimale, rekanaliseringværktøjer er ikke designet til kroniske venøse okklusioner,effektive trombektomikatetre findes ikke, Og selvfølgelig har antirefleksenheder alle mislykkedes indtil videre.

dette betyder ikke, at vi ikke i øjeblikket kan håndteremest venøse patologier. Patienter med akut DVT behandlesmed trombolyse eller lytisk assisterede enheder, og venousobstructions stentes med det, vi antager at besuboptimale stenter. Udviklingen af en ny generation afvenøse stenter er et vigtigt skridt i den rigtige retning.

Dr. Raju: venøs stenting udføres for at reducereperifer venøs hypertension, som er grundlaget forsymptomer. Stenten skal dekomprimere den hindredevein reducerer overbelastning i vævene. Blot etableringstrøm på tværs af læsionen er ikke nok. Af denne grund skal venøse stenter tilnærme størrelsen i normalanatomi. Dette betyder generelt en 16 mm diameter stentfor den fælles iliac vene og endnu større for IVC.Kun et mærke af stent, Vægstenten (Boston ScientificCorporation, Natick, MA), har været tilgængelig i så store størrelser og har set overvejende anvendelse i venousapplikationer. Andre valg er i offing.

Dr. Spencer: muligheder for venøs stenting omfatter rustfristål og nitinol stenter samt overdækkede stenttransplantater.Valget af rustfrit stål er Vægstenten, der giver styrke og fleksibilitet. Ulempen til Væggeneer at det er den svageste i slutningen, hvor du har brug for mest styrke med May-Thurner syndrom og forkortelsegør præcis placering vanskelig. Fordelen er, at den kan hentes op til et vist punkt, før den er færdigansættelse. Bekymringen for, at den fritflydende del af astent i IVC er endnu svagere, diskuteres ofte ikke.Forankring er kritisk for,at stenten opretholder styrke; derfor bruger jeg kun Vægstenten til større størrelser i IVC ogikke hos patienter med May-Thurner syndrom.

Nitinol stent muligheder inkluderer SMART (CordisCorporation, Bridgevand, NJ), Sølv (Cook Medical,Bloomington, IN), Prot Larpg Lart (Covidien, Mansfield, MA), Supera Veritas (Idev Technologies, Inc. Andepic stents (Boston Scientific Corporation). Fordelene veddisse er, at de tillader præcis placering. Protkrygg er efter min mening den bedste til nøjagtig placering, fordi stenten er 95% indsat, før basen medrundkuglefødder frigives. Dette er en lidt svagere stent, men jeg tror præcis placering er vigtigere. Jeg retreatmange patienter, hvis stenter ikke er blevet placeret farenough proksimalt ind i kanten af IVC, så dette er mypreferred stent. Supera er fleksibel og meget stærk, men forlænger betydeligt til tider, så præcis placering er vanskelig. Der er ingen svaghed i slutningen—fantastisk til at krydse lysken—men den er kun tilgængelig op til en 8 mm indvendig diameter, som fungerer godt i større stenter, der er komprimeret/ikke åbnes (f.eks.

for overdækkede stenttransplantater er viabahn—enheden (Gore & Associates, Flagstaff, es) god til brudte skibe-ameget sjældent fænomen. For en indesluttet lækage behandler jeg stadig medinddækkede stenter, fordi et lavtrykssystem (venøst)har tendens til at trombosere, så snart antikoagulation er blevet stoppet. Hos en patient med invasiv kræft og meget tætindsnævring, hvor der er bekymring for tumor erosion, fungerer theiCast ballon-udvideligt stentgraft (Atrium MedicalCorporation, Hudson, NH) godt.

Dr. Thomas: Der er adskillige nitinolstenter, der er 14 mm i diameter eller mindre, og rustfrit stålvægstent, der strækker sig op til diametre, der overstiger 20 mm. i IVC foretrækker jeg en stent, der er større end 18 mm indiameter. I den fælles iliac vene foretrækker jeg en stent derer 14 eller 16 mm i diameter, og i den ydre iliac ogfælles lårben, foretrækker jeg en stent, der er 14 mm indiameter. Hvis jeg skal strække mig ind i den dybe lårben ellerfemoral vene, ville jeg bruge en 12 mm stent. Nitinolstenterne er teknisk lettere at indsætte, fordi der eringen signifikant forkortelse under implementeringen. De fleste stents er bedømt af hoop styrke, hvorimod i indstillingen af ydre kompression, kan det være mere hensigtsmæssigt at bruge modstand mod skruestik-lignende kompression. Jeg har lejlighedsvis set nitinolstenter fladt ud af højre commoniliac arterie i May-Thurner anatomi.

Hvad er de ideelle egenskaber ved en venousstent? Hvis du havde en ønskeliste til stentudvikling, hvad ville den indeholde?

Dr. Thomas: Den ideelle venøse stent ville implementere udenforforkortelse, være i stand til at overgå fra fulldiameter til to tredjedels diameter over en afstand på2 eller 3 mm uden at forfølge begge ender, har høj modstandmod kompression såvel som høj bøjlestyrke,være MR-kompatibel, resistent over for trombusdannelse ogblodpladeadhæsion. Ideelt set ville det komme i diametrespænder fra 10 til 22 mm og længder fra4 til 10 cm. Det bør tolerere en radius krumning på 2 cmuden fremspring af metalliske komponenter i cellenstruktur, nå og bevare sin måldiameter ved balloonangioplasty, og (så længe vi drømmer her) være billig.Hvis en bionedbrydelig stent kunne opløses udenreturnering af venøs kompression, det ville være en bonus.

Dr. Raju: iliac-venerne forfølger en kompleks kurve iPelvis. Mens diffus stenose er til stede i posttrombotisk sygdom, fokal stenose forekommer også ved anatomiske “choke”punkter forårsaget af arterielle eller andre kompressive elementerved iliocaval krydset, iliac bifurcation og (mindre ofte)bag inguinal ligamentet. Af en eller anden grund trombusopløsning er dårlig på disse steder. Disse er også stederneaf ikke-trombotiske stenoser,ikke kun på grund af kompression, men fra vægmaleri fibrose og luminale baner fra traumaaf gentagne arterielle pulsationer. Den ideelle stent skal væreræsonmæssigt lang og fleksibel, men alligevel give tilstrækkelig radialstyrke til at modstå modsatrettede kræfter ved chokepunkterne.Iliocaval-krydset er især kritisk. Vedvarendeeller gentagelse af symptomer er sandsynligt, hvis denne læsion ikke ertilstrækkeligt krydset. Krydsning af inguinal ligamentet er ogsåen bekymring, men Vægstenten ser ud til at være fri for brudog erosioner, der er mere almindelige i arteriesystemet.

Dr. Spencer: den ideelle stent ville være fleksibel medmoderat radial kraft, ingen forkortelse og give mulighed for meget præcis og præcis placering.

Dr. Ravi: nogle ønskelige træk er fælles for alle stenter, ikke kun venøse enheder, og inkluderer præcis anvendelse, god synlighed og fleksibilitet af både et kateter med lav profil og den indsatte stent. Imidlertid er visse attributter mere velegnede til venøse applikationer,såsom større diametre (mere end 14 mm) og passende niveauer af radial kraft og knusningsmodstand.

selv om det i form af “passende radial kraft” virkelig ikke ved, hvad den optimale radiale kraft i venerbør være. Vi ved, at de fleste 10 – til 14-mm nitinolstenter, der i øjeblikket er tilgængelige i USA, ikke harhøj nok radial kraft og knusebestandighed til at håndtere venøse kompressionssyndromer eller for at opretholde patency ifibrotiske kronisk okkluderede vener. På den anden side har vener tynde vægge uden det muskulære lag, der er til stede iarterier. Dette betyder, at der er den teoretiske mulighedaf erosion af stentstivere gennem karvæggen, isærhvis enden af en stiv stent med høj radial kraft er placeret påen bøjning.

jeg vil også gerne se fenestrerede eller skrå stenterfor punkter af venøs sammenløb hvor kun en sidehar brug for en stent.

på hvilke måder kan nogle ønskelige stentegenskaber påvirke andre, såsom fleksibilitet versusradial force?

Dr. Spencer: for at opnå radial kraft og opretholde fleksibilitet giver du op for evnen til præcist at placere en stent,hvilket efter min mening er hovedårsagen til nogle stentede patienterretrombose. Jeg tror, at fokus på større og størrekraft er ikke det centrale spørgsmål. Teknik er det centrale spørgsmål.

Dr: Med fremskridt inden for teknologi og design er fleksibilitet versus radial kraft en falsk afvejning. For eksempel er Supera Veritas stent uden tvivl en af de mest fleksible på markedet i dag og har også den højestradiale kraft. Afvejningen der er nøjagtighed af placering.

jeg tror, at læger, som slutbrugere af medicinsk udstyr, og vores patienter, som modtagere af udstyr, bør udfordre vores ingeniørpartnere til ikke at tænke på kompromiser, men snarere stræbe efter at opnå alle de ønskede egenskaber i en enhed. Som en respekteret ingeniør og iværksætter en gangfortalte mig, “alle tekniske problemer er pr.Du skal bare finde den rigtige ingeniør til at gøre det.”

Dr. Raju: placering af en underdimensioneret stent i iliacsis stort set en uigenkaldelig situation det meste af tiden. Symptomerne vedvarer, eller værre, stenten okkluderer.Forhåbentlig en dedikeret iliac vene stent med optimal størrelsevil hjælpe med at reducere dette alt for almindelige problem.

Dr. Vilhelm: I klinisk praksis har jeg ikke fundet, at handel mellem fleksibilitet og radial kraft er en betydeligstof.

Hvordan kan kliniske undersøgelsesparametre afvige fra arterielle stenter? Hvad ville være mestkritiske endepunkter?

Dr. Spencer: Undersøgelsesparametre skal se på kvalitetaf liv, hævelse, venøs stasisændringer og sårdannelse(f.eks.). Primær andsecondary patency og relief eller forbedring i deepvenous refluks er også vigtig. En stor misforståelseer det dyb venøs tilbagesvaling spiller en vigtig rolle i symptomer fra venøs sygdom. Venøs obstruktion ogoverfladisk venøs tilbagesvaling er faktisk de vigtigste syndere isymptomatologi.

Dr. En stent, der kunne bringes til sit måldiameter ved simpel ballonangioplastik, ville spare 1 eller2 timers proceduretid. En stent resistent over for plateletadherence og trombusdannelse ville forbedre shortandlong-term patency satser.

en nitinolstent er MR-kompatibel og mindre røntgenfast,hvilket er vigtigt for MR-og CT-evalueringer afpelvis senere i livet, i betragtning af at patienter med iliac venekompression har tendens til at være unge eller middelaldrende.

Dr: Det er vigtigt for alle dem, der er involveret iupstream processer, såsom design,udvikling, test og regulatoriske cyklusser, at forstå det årerog arterier har betydelige forskelle. Vener er mereend bare ledninger. De er fysiologiske organer, der harhumorale, kapacitans, antirefleks og ledningsfunktioner.

med hensyn til undersøgelsesendepunkter skal vi undersøgegrunde til, at vi udfører hvert trin under venøse indgreb.Det problem,vi støder på i tilfælde af venøsstentning, er, at stenter kun er et trin i kompleksetterapeutisk plan, der ofte består af styring af blodprop, forebyggelse eller behandling af venøs tilbagesvaling, etablering af god tilstrømning og udstrømning og forebyggelse af sygdomforekomst. Derfor er de kliniske mål for terapiafhængig af flere faktorer, ikke kun stenter. Stents rolle i denne komplicerede algoritme er at opretholde venouspatency.

jeg er glad for industriens nylige bestræbelser på at forstå det venøse rum bedre (isærDet dybe system), men jeg er noget bekymret over, at reguleringsorganerne måske ikke helt værdsætter, at opnåelse af klinisk succes på denne arena ofte er afhængig af funktionen af en række trin, ikke bare en.

hvilken slags patient-eller sagsegenskaberkan påvirke langsigtet stentpræstation betydeligt?Hvordan manifesterer fejl?

Dr. Thomas: Hos patienter med protrombotiske syndromer,personlig forpligtelse til overholdelse af antikoagulationer vigtigt for langvarig stentpræstation.Jeg tror personligt, at antikoagulation i perioperativog øjeblikkelig postoperativ periode er også afgørende forstent patency. Jeg fortæller vores interventionelle radiologi stipendiaterat i venøs stentbiologi er strømmen trumf. Varfarin vil ikke redde en stent med dårlig tilstrømning, idet det understreges, at det er nødvendigt at sikre god tilstrømning og god udstrømning under denkanaliseringsprocedure. Stentfejl manifesterer sig normalt som gentagelse af de dominerende symptomer med hvilkepatient præsenteret i første omgang. Jeg understreger over for patienten, at det er lettere at holde en stent åben end at genåbne en okkluderet stent.

Dr. Raju: Iliac vene stents har fremragende langtidpatency. Ved ikke-trombotisk sygdom er kun tre stentsblandt over 1.000, der blev fulgt op til 10 år(kumulative), okkluderet—en forbløffende statistik. 10% af stenter placeret i posttrombotiske lemmer okkluderet over tid; størstedelen afdisse er i kroniske totale okklusionsrekanaliseringer. Akutestent okklusion er kun sjældent tavs-det meste af tidenpatienten ved, at der er sket noget fra den pludseligeforringelse af lemmernes kliniske status.

Dr. Ravi: funktionen af stenter er at holde fartøjetpatent, så jeg synes, at denne diskussion skal dreje sig omoptimering af stent patency. Størstedelen af stentfejl forekommer tidligt i venesystemet. Dette antyder athrombotisk ætiologi. Der er både patient og operatørfaktorer, der kan påvirke stenttrombose. Vigtigblandt disse er korrekt brug af stenter (placering og størrelse), etablering af god tilstrømning og udstrømning og optimal overgang fra postprocedural, heparinbaserede terapiertil orale antikoagulantia. Stentfejl kan være akutasymptomatisk, men prædisponerer patienten for at gentage sigvenotrombotisk sygdom, smerte, ødem eller andremanifestationer af både akut og kronisk venøs sygdom.

Dr. Spencer: fra et patientsynspunkt er faktorer derføre til fiasko (vi har allerede diskuteret, at teknikken erdet største problem) omfatter hyperkoagulerbare tilstande meddårligt styret antikoagulation. Lupus antikoagulanthar tendens til at være en af de værste. Patienter med DVT,somvar ikke i stand til at blive antikoaguleret (blødningsproblemer, intrakraniel kirurgi, traume osv.) tendens til at have mereproblemer i infrainguinal vener. Derfor gør tilstrømningsproblemer og dårlige landingsområder for stenter disse tilfælde udfordrende for at få varige resultater. Også patientermed signifikant overfladisk venøs sygdom skal haveDet rettet for at holde strømmen i det dybe system antegrade.

Hvad er din opfølgningsprotokol for stentedpatienter? Er det anderledes end dem, der ikke gør detmodtage stents?

Dr: Vores protokol til patientopfølgning er uafhængig af, om stenter blev brugt eller ej. Rutineopfølgning for ikke-triale patienter udføres 1, 3, 9 og 18 måneder efter intervention. Derefter patienterses, hvis deres symptomer gentager sig. Vi bruger dupleks ultralyd som den valgte billeddannelsesmetode hos vores venøse patienter, inklusive dem, der har brug for billeddannelse af deresiliac vener.

Dr. Spencer: min opfølgning er den samme for alle Dvtpatienter, stenter eller ej. Akutte DVT-patienter får straks. Kroniske DVT-patienterbehandles med enoksaparin i 1 måned. Alle patientergennemgå ultralydsbilleddannelse og ses på klinikken besøgom 3 uger. Hvis alt er godt, omdannes kroniske patienter tilorale antikoagulantia, og hvis ikke, modtager de 3 måneder afenoksaparin før 6 måneders opfølgning med ultralyd. Hvispatienter er asymptomatiske,og dette er deres første episode, kommer de ud af antikoagulantia, går på aspirin og gennemgår mere ultralyd og opfølgning 6 måneder senere. Hvisvener er stadig unormale,og hvis der er symptomer, forbliver de på antikoagulantia på ubestemt tid med 6 månederfølger. Alle gennemgår årlig klinisk opfølgningmed ultralyd efter behov.

Dr. Vilyams: vores patienter udskrives på Lovenoks1 mg/kg to gange dagligt i 2 uger, 81 mg aspirin prdag og på 75 mg Plaviks pr.dag efter passende belastning.De vender tilbage til klinikken om 2 uger, på hvilket tidspunktvi overgår til varfarin. Hos patienter, der allerede er bekendt medvorfarin, kan vi starte overgangen tidligere, selv ihospital. Patienterne vender tilbage til opfølgningsvenografi efter6 måneder, 12 måneder og 24 måneder. Hvis vi ser in-stentstenose ved venografi, biopsi vi det klæbende materiale, forsøger at skelne mellem igangværende trombose ogmoden, organiseret trombose. Plaviks seponeres efter 2 måneder. Hvis patienten har en indikation for livetlangvarfarin, så fortsætter det selvfølgelig uformindsket. Hvispatienten har ingen indikation for langvarig antikoagulation,så efter 5 måneder (mens patienten er på aspirin og varfarin),får vi en D-dimer. Hvis D-dimeren er negativ, opretholder vi aspirin, men afbryder varfarin og opnår en anden opfølgning D-dimer om 2 uger. Hvis detforbliver negativt, forbliver patienten væk fra varfarin. Denpatienten vender tilbage til 6-måneders venogram 2 uger efterDen anden D-dimer (4 uger efter ophørvarfarin). Hvis venografi ikke viser nogen in-stent stenose, og hvis D-dimererne har været negative, så tror vi, det er sikkert at fortsætte fra varfarin. Hvis D-dimeren er positiv, eller hvisbiopsi af in-stentstenose viser igangværende trombose, Viville tilskynde til yderligere fortsættelse af varfarin. Vi kommunikerer ofte med kolleger inden for vaskulær kirurgi, vaskulær medicin og hæmatologi til patienter medkomplekse trombotiske problemer eller tilbagevendende trombose.

Dr. Raju: jeg tror, at stentovervågning er vigtig iposttrombotiske patienter, især dem, der gennemgår Total okklusionsrekanaliseringer. I sidstnævntesubset udfører vi dupleksstentkontrol ugentligt i 3 til4 uger i starten, derefter månedligt i et par måneder ogmindre ofte som tiden går. Overvågning kan være mindre stivog med større intervaller i stenting af stenotiske læsioner. Innontrombotiske lemmer, en 6-måneders eller årlig rutinemæssig stentcheck er tilstrækkelig. Selvfølgelig,uanset ætiologien, kræves dupleksbilleddannelse eller venografi, hvis der er vedvarendeeller gentagelse af symptomer.

Bemærk: Denne artikel er blevet opdateret for at afspejle en korrektion i materialerne i Idev Supera stent.