Opioid-naive und Opioid-tolerante Patienten
Opioide sind die Hauptstütze der Behandlung von Krebsschmerzen, und viele der Richtlinienänderungen befassen sich mit der Auswahl und Anwendung dieser Wirkstoffe bei Krebspatienten.
Neu in den adult cancer pain Guidelines sind die Begriffe „opioid-naive“ und „opioid-tolerante“ Patienten. Zuvor teilten die Schmerzmanagementalgorithmen die Patienten in diejenigen ein, die „derzeit keine Opioide einnehmen“ und „derzeit Opioide einnehmen“.“ Das Expertengremium behauptet, dass diese Kategorien nicht angemessen widerspiegeln, wie Patienten wahrscheinlich auf eine Opioidtherapie ansprechen, insbesondere wenn eine Eskalation der Dosis in Betracht gezogen wird.
Die Begriffe Opioid-naiv und Opioid-tolerant sind heute klinisch akzeptiert und weit verbreitet, insbesondere im Schmerzbereich. Das NCCN verwendet die Definitionen der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für diese Merkmale.
Opioidtolerant: Patienten, die mindestens 1 Woche oder länger mindestens:
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60 mg orales Morphin /Tag;
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25 µg transdermales Fentanyl/Stunde;
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30 mg orales Oxycodon / Tag;
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8 mg Hydromorphon zum Einnehmen/Tag;
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25 mg orales Oxymorphon/Tag; oder
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Eine äquianalgetische Dosis eines anderen Opioids.
Opioid-naiv: Patienten, die die obige Definition von Opioid-tolerant nicht erfüllen und die Opioid-Dosen nicht mindestens so viel wie die oben aufgeführten für 1 Woche oder länger eingenommen haben. Die Schmerzmanagementalgorithmen von NCCN v.2010 liefern auch einfachere Definitionen für diese Begriffe:
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Opioid-naiv: Patienten, die nicht chronisch täglich Opioid-Analgetika erhalten; und
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Opioid-tolerant: Patienten, die chronisch täglich Opioid-Analgetika erhalten.
Analgetische Toleranz macht den Patienten weniger anfällig für die Auswirkungen von Opioiden, einschließlich Schmerzlinderung und die meisten Nebenwirkungen. Die praktische Bedeutung der Erfahrung eines Patienten mit Opioiden besteht darin, dass der opioidtolerante Patient viel seltener auf die Verabreichung von Opioiden mit tiefer Sedierung oder Atmungskompromiss anspricht. Es entwickelt sich jedoch keine Toleranz gegenüber der Nebenwirkung von Verstopfung. Die Bezeichnungen – Opioid-naiv und Opioid-tolerant – werden in allen Algorithmen in NCCN v.2010 verwendet. Paice erläutert die Gründe für das Hinzufügen dieser Klassifikationen zu NCCN v.2010: „Wir versuchen, Klinikern, die mit einem Patienten konfrontiert sind, der eine Schmerzkrise hat oder sehr starke Schmerzen hat, zu helfen, dem Kliniker mehr Anleitung, Trost und Erlaubnis zu geben, wenn man so will, aggressiver zu sein bei der Erhöhung der Opiatdosis bei opioidtoleranten Patienten. Wenn der Patient Opioid-naiv ist, müssen die Ärzte bei der Dosiseskalation etwas langsamer vorgehen und die Reaktion des Patienten stärker überwachen.“ Der Opioid-naive Patient hat ein höheres Risiko für Komplikationen und insbesondere für Sedierung und Atemdepression.
Paice räumt ein, dass es für Kliniker nicht immer einfach ist, festzustellen, ob ein Patient opioidtolerant ist, und dass keine einheitliche Definition der Opioidtoleranz von allen professionellen Schmerzgesellschaften akzeptiert wurde. Viele Kliniker fragen sich, wenn ein Patient 1 Dosis pro Tag eines Opioids einnimmt, gelten sie als naiv oder tolerant? Die Antwort, sagt Paice, „hängt wahrscheinlich vom Patienten ab.“ Paice stellt fest, dass Angehörige der Gesundheitsberufe jetzt ziemlich versiert über die Unterschiede zwischen Toleranz, Abhängigkeit und Sucht sind, erkennt jedoch an, dass Bedenken hinsichtlich übermäßiger Sedierung und Atemdepression zu einer Unterdosierung von Schmerzmitteln beitragen können, selbst bei Patienten mit geringem Risiko für diese Effekte.
Patientenängste vor Toleranz
Laut Paice „gibt es Hinweise darauf, dass Patienten Angst vor Toleranz gegenüber Opioidmedikamenten haben. Das Wort, das ich in der Klinik höre, ist ‚immun‘, sie befürchten, dass sie immun gegen das Schmerzmittel werden, dass es nicht mehr wirkt, wenn sie es im Krankheitsverlauf zu früh einnehmen. Sie sparen das Medikament für ‚wenn sie es wirklich brauchen‘, ohne zu verstehen, dass die Dosis erhöht werden kann.“
Angst vor „der letzten Dosis“
Paice beschreibt ein Phänomen, das nicht nur bei Familien, sondern auch bei Krankenschwestern, in der Akutversorgung und im Hospiz auftritt, wenn am Lebensende Schmerzmittel verabreicht werden. Die Krankenschwester oder das Familienmitglied zögert, dem Patienten, der eindeutig stirbt, Schmerzmittel zu verabreichen, weil sie glauben, dass das Medikament den Sterbeprozess beschleunigen wird. Sie nennen dies „die letzte Dosis“, weil sie befürchten, dass es die letzte Dosis sein wird und dass das Medikament und nicht der Krebs den Patienten irgendwie tötet. Paice bemerkt jedoch: „Wir haben gute Studien, die sich mit Morphindosen und Todeszeitpunkt bei Krebspatienten befassen, und es gibt keine Korrelation. Wenn ich das mit Krankenschwestern und Familienmitgliedern teile, gibt es ihnen Trost. Es ist eine große Angst vor dem Ende des Lebens.“
