Zusammenfassung
Wir berichten über eine 85-jährige Frau mit bekannter Vorgeschichte von rezidivierender Divertikulitis mit Bauchschmerzen. Es wurde angenommen, dass der Patient erneut wegen einer anderen Divertikulitis behandelt werden musste und mit der Routinebehandlung begonnen wurde. Der anfängliche CT-Scan des Abdomens zeigte bilateral Niereninfarkte, die durch einen CT mit und ohne intravenösen Kontrast bestätigt wurden, der auf unbekannte Ursache zurückzuführen war. Ein EKG ergab zufällig, dass der Patient Vorhofflimmern hatte, was der Hauptfaktor für die Niereninfarkte war. Anschließend wurde der Patient mit der entsprechenden Antikoagulation begonnen und entlassen.
1. Hintergrund
Akuter Niereninfarkt ist eine seltene Ursache für akute Bauchschmerzen. Es muss bei den Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren erwartet werden. Genaueste Diagnose-Tool ist die helikale CT-Scan des Abdomens. Sobald es diagnostiziert ist, sind bevorzugte Therapien perkutane endovaskuläre Therapie, Antikoagulation oder Thrombolyse. Wenn die Diagnose versäumt wird, steigt die Mortalität und Morbidität als Folge einer abnehmenden Nierenfunktion oder sogar eines Versagens. Unser Fall war eine Herausforderung, da sie nur akute Bauchschmerzen ohne Arrhythmien in der Vorgeschichte hatte.
2. Lernziel
Wir berichten über einen Fall mit einem akuten Niereninfarkt, der nur Bauchschmerzen aufweist. Es wurde zunächst angenommen, dass die Symptome gemäß der Vorgeschichte sekundär zu einer Divertikulitis waren. Später wurde der Schluss gezogen, dass der Schmerz auf mehrere bilaterale Niereninfarkte zurückzuführen war. EKG bei Bauchschmerzen sollte Routine während der ersten Aufarbeitung und nicht versehentlich nach der Tat durchgeführt werden. Das EKG in unserem Fall wurde in Vorhofflimmern gefunden. Obwohl bekannt ist, dass es eine der häufigsten Ursachen für einen Niereninfarkt ist, wurden andere vasooklusive Ereignisse infolge von Vorhofflimmern nicht in ihre anfänglichen Differentiale einbezogen.
Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehört die Antikoagulation bei assoziiertem Vorhofflimmern. Thrombektomie und intraarterielle Thrombolyse könnte manchmal in Fällen mit einigem Erfolg verwendet werden. Angioplastie mit Stenting könnte in Gegenwart von Nierenarteriendissektion verwendet werden. Eine Operation könnte in Fällen mit Niereninfarkt nach stumpfem Abdominaltrauma eine Option sein.
3. Fallpräsentation
Eine 85-jährige kaukasische Frau, die in der Notaufnahme (ER) mit einer dreitägigen Vorgeschichte von rechten unteren Quadranten und periumbilical Bauchschmerzen vorgestellt wurde. Ihr Hausarzt hatte sieben Tage lang einmal täglich 750 mg Levofloxacin oral verschrieben, um eine vermutliche Diagnose einer Divertikulitis zu stellen. Da das Antibiotikum ihren klinischen Status nicht zu verändern schien, beschloss die Patientin, Hilfe in der Notaufnahme zu suchen. Es war bekannt, dass sie Divertikulose, mehrere vergangene Episoden von linksseitiger Divertikulitis, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Hypothyreose, Reflux der Speiseröhre, Hiatushernie und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) hatte. Eine Operation für die rezidivierende Divertikulitis wurde wegen des hohen Alters des Patienten, der es vorzog, Antibiotika zu verwenden und auf Follow-up zu sein, nicht durchgeführt. Bei der Überprüfung wurde eine supraventrikuläre Tachykardie erwähnt, aber der Patient hatte keinen Rückruf seiner Natur und Aufzeichnungen waren nicht verfügbar. Sie hatte 1991 eine Cholezystektomie und frühere Koloskopien, bei denen eine ausgedehnte Divertikulose in ihrem gesamten absteigenden und sigmatischen Dickdarm festgestellt worden war. Ihre Medikamentenliste enthielt Omeprazol, Levothyroxin und Vitamin D. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass sie keine Medikamente gegen Bluthochdruck, Hyperlipidämie und COPD einnahm. Sie hatte keine bekannten Allergien. Sie hatte eine 500-jährige Rauchgeschichte, hörte aber vor 10 Jahren auf. Familiengeschichte war bemerkenswert für koronare Herzkrankheit in ihrem Vater, der an einem akuten Myokardinfarkt starb.
Bei der Untersuchung wurden ihre Vitalfunktionen als normal befunden. Der einzige signifikante Befund war periumbilical und rechten unteren Quadranten Bauch Zärtlichkeit, ohne Rebound, Bewachung oder Steifigkeit des Bauches. Erste Tests zeigten eine leichte Leukozytose, wobei alle anderen Laboratorien, einschließlich Hämoglobin, Thrombozytenzahl, Nieren- und Nierenchemie, innerhalb der Referenzbereiche lagen. Das Panel war wie folgt: gesamtcholesterin 212 mg / dl, Triglyceride 167 mg / dl, LDL-Cholesterin 151 mg / dl und HDL-Cholesterin 43 mg / dl. Patient war auf Diätmodifikation für Hyperlipidämie und lehnte alle Medikamente dafür ab. Eine obstruktive Serie schloss Darmverschluss aus. CRP wurde nicht gemessen, da die CT-Scanergebnisse für das Managementteam zufriedenstellend waren. Ein computertomographischer (CT) Scan (Abbildung 1) des Abdomens mit Kontrast zeigte Divertikulose coli ohne umgebende Entzündung. Keilförmige hypodense Läsionen wurden zufällig am oberen und mittleren Pol der rechten Niere sowie am oberen Pol der linken Niere identifiziert. Dies erforderte einen Nierenprotokoll-CT-Scan (Abbildung 2) mit und ohne intravenösen Kontrast, nur um multiple Infarkte in der rechten Niere mit kleinen ischämischen Foci in der linken Niere zu bestätigen. Ein Aufnahmeelektrokardiogramm (EKG) ergab versehentlich ein neu einsetzendes Vorhofflimmern mit kontrollierter ventrikulärer Reaktion.
(a) Rechter Niereninfarkt (blauer Pfeil)
(b) Rechter Niereninfarkt (blauer Pfeil)
(c) Linker Niereninfarkt-ischämischer Fokus (blauer Pfeil)
(a) Rechter Niereninfarkt (blauer Pfeil)
(b) Rechter Niereninfarkt (blau pfeil)
(c) Linker Niereninfarkt-ischämischer Fokus (blauer Pfeil)
Abbildung 1
CT Bauch und Becken mit IV Kontrast. Befund: Nieren: Beide Nieren waren nicht verstopft. Eine Subcentimeter hypodense Läsion ist ohne Verkalkung oder Septation im oberen Pol der linken Niere zu sehen. Im oberen Pol der rechten Niere ist eine keilförmige hypodense Läsion zu sehen, die eine Perfusionsanomalie darstellen kann. Zusätzliche hypodense Regionen sind im Mittelpol der rechten Niere zu sehen, die die Folge einer Perfusionsanomalie darstellen können. Alternativ können diese hypodensen Regionen Läsionen mit Weichteildämpfung darstellen. Im unteren Pol der rechten Niere ist eine 1,6 × 1,8 cm große hypodense Läsion mit innerer Verstärkung zu sehen.
(a) Arterielle Phase
(b) Venöse Phase
(a) Arterielle Phase
(b) Venöse Phase
Abbildung 2
CT Bauch und Becken mit und ohne Kontrast (Nierenprotokoll). Befund: In der rechten Niere sind an allen 3 Postkontrastreihen multiple hypodense Foci vorhanden (blaue Pfeile). Zusätzlich befindet sich ein intraluminaler Thrombus innerhalb des mittleren bis unteren Polastes der rechten Nierenarterie in der arteriellen Phase. Es gibt eine normale Perfusion der Kapsel, die diese hypodensen Bereiche umgibt. Daher stimmen die Ergebnisse am ehesten mit multiplen Niereninfarkten überein. Der zuvor identifizierte besorgniserregende Bereich am unteren Pol der rechten Niere stellt wahrscheinlich auch eine dar Perfusionsanomalie sekundär zum Infarkt. Es gibt bilateral mehrere Herde mit geringer Dämpfung innerhalb der Nieren, die zu klein sind, um sie ebenfalls zu charakterisieren.
Die Herzfrequenz war in den 80er Jahren immer noch gut kontrolliert und der Patient wurde mit oralem Bisoprolol und Apixiban begonnen. Ein Echokardiogramm wurde durchgeführt und zeigte eine Ejektionsfraktion von 58,9% mit einem Durchmesser des linken Vorhofs von 2,7 cm. Es gab eine mittelschwere bis schwere Trikuspidalinsuffizienz mit erhöhtem rechtsventrikulärem systolischem Druck. Der Patient wurde mit Apixiban und Bisoprolol mit deutlicher klinischer Verbesserung nach Hause entlassen. Follow-up-Labors nach 3 Monaten waren normal und zeigten stabile normale Nierenfunktionstests. Der Patient blieb bei Vorhofflimmern, wobei die ventrikuläre Rate bei Entlassung kontrolliert wurde.
4. Diskussion
Niereninfarkte sind selten. Es kann bei der Patientenaufarbeitung übersehen werden, wodurch die dokumentierte Inzidenz fälschlicherweise niedriger ist als die wahre Inzidenz. In einer 1940 veröffentlichten Studie mit 14.411 Autopsien betrug die Inzidenz von Niereninfarkten 1,4 Prozent . In einer späteren Serie von fast 250.000 Patienten, die in einer Notaufnahme über vier Jahre gesehen wurden, wurden nur 17 (0,007 Prozent) mit akutem Niereninfarkt diagnostiziert . Die Ätiologie des akuten Niereninfarkts ist in der Regel auf Thromboembolien mit der Quelle der Embolien aus dem Herzen oder der Aorta zurückzuführen. Die häufigste Krankheit, die es verursacht, ist Vorhofflimmern. Eine Inzidenz von 2 Prozent für Nierenthromboembolien wurde in einer Reihe von fast 30.000 Patienten mit Vorhofflimmern berichtet, die bis zu 13 Jahre lang nachbeobachtet wurden . Es folgen infektiöse Endokarditis, Thromben aus der suprarenalen Aorta, Nierenarteriendissektion, hyperkoagulierbarer Status, endovaskuläre Intervention, Kokainkonsum, Sichelzellenanämie oder unbekannte Ätiologie . Eine Studie untersuchte retrospektiv 35 Fälle von segmentalem Niereninfarkt nach nicht penetrierender Verletzung, um die klinische Signifikanz und das am besten geeignete Management zu bewerten. Sie wurden durch kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) nachgewiesen, 19 in der linken und 16 in der rechten Niere. Fünfundzwanzig der fünfunddreißig Infarkte (71%) traten als isolierte Nierenschädigung auf. Es wurde eine ausgeprägte Vorliebe des oberen Pols für segmentalen Infarkt beobachtet . Die Diagnose eines akuten Niereninfarkts kann übersehen werden. Einseitige Flankenschmerzen bei einem Patienten mit erhöhtem Thromboembolierisiko sollten den Verdacht auf einen Niereninfarkt erwecken. In einem solchen Umfeld unterstützen Hämaturie, Leukozytose und ein erhöhter LDH-Spiegel (Lactatdehydrogenase) die Diagnose stark. In: Korzets et al. hatte eine Beobachtungsstudie an Patienten, die in ein Krankenhaus eingeliefert und über die Notaufnahme verwaltet wurden 36 Monate einschließlich der Überprüfung des CT-Scans des Abdomens während der Aufnahme. Die Schlussfolgerung war, dass während des 36-monatigen Beobachtungszeitraums die Inzidenz eines akuten Niereninfarkts 0,007% betrug. Akuter Niereninfarkt ist nicht so selten wie bisher angenommen, da er übersehen werden kann . Die Studie ergab, dass die Zeit von der Aufnahme in die Notaufnahme bis zur endgültigen Diagnose zwischen 24 Stunden und 6 Tagen lag. Offensichtlich ist diese Verzögerung der Diagnose viel zu lang und weist auf einen Mangel an ärztlichem Bewusstsein für die Entität hin. Dies gilt auch für den Radiologen, da in zwei Fällen die anfängliche CT-Interpretation falsch war. Unsere Gesamtinzidenz von 6,1 pro Million pro Jahr unterschätzt wahrscheinlich die wahre Inzidenz. Da bei der Untersuchung von akuten Flankenschmerzen heute fast routinemäßig eine nicht verstärkte CT eingesetzt wird, muss unbedingt daran erinnert werden, dass eine Kontrastverstärkung für die Diagnose eines akuten Niereninfarkts unerlässlich ist .
Das klinische Erscheinungsbild eines Niereninfarkts kann irreführend sein. Die Diagnose eines akuten Niereninfarkts wird häufig aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und ihres unspezifischen klinischen Erscheinungsbilds übersehen oder verzögert . Bolderman et al. hat eine Studie in einem einzigen Universitätsklinikum an 27 Patienten mit idiopathischen Niereninfarkten über einen Zeitraum von 3 Jahren durchgeführt. Dies beinhaltete die Überprüfung ihres CT-Scans. Fünfundzwanzig Patienten (93%) zeigten Schmerzen, die in allen bis auf zwei kontinuierlich waren und am häufigsten in der Lendengegend lokalisiert waren. Assoziierte Symptome waren Übelkeit bei 63% der Patienten, Erbrechen bei 33% der Patienten, Körpertemperatur über 37,5 ° C bei 41% der Patienten und Harnsymptome bei 15% der Patienten. Lumbale Zärtlichkeit war bei 63% der Patienten vorhanden, und abdominale Zärtlichkeit war bei 74% der Patienten vorhanden . Eine akute Erhöhung des Blutdrucks kann auftreten, und dies wird durch die Tatsache erklärt, dass Niereninfarkt Renin-vermittelt werden kann . Laborbefunde umfassen normalerweise erhöhte Serumlactatdehydrogenase (LDH), C-reaktives Protein, Leukozytose, mikroskopische Hämaturie, Proteinurie, erhöhtes Serumkreatinin und Kreatininkinase. Oligurie kann passieren . Unser Fall war nur für erhöhte Serum-LDH und Leukozytose bemerkenswert. Im Falle der Diagnose des Niereninfarkts ist die Erforschung der auslösenden Ätiologie der nächste Schritt. Dies umfasst EKG, transthorakale Echokardiographie, Holter-Überwachung, Thrombophilie-Panel, Homocysteinämie-Messung und Magnetresonanz-Abdominalangiographie .
Bei Patienten mit Niereninfarkt ist die CT-Angiographie das erste Instrument der Wahl, aber die endgültige Diagnose wird durch Nierenangiographie gestellt. Der klassische Befund ist eine keilförmige Zone peripherer verminderter Dichte ohne Verstärkung. Die konventionelle Ultraschallbildgebung wurde zur Beurteilung des Niereninfarkts verwendet, kann jedoch weder einen akuten globalen Niereninfarkt diagnostizieren noch ausschließen, da keine spezifische Veränderung der infarkierten Niere vorliegt. Beim segmentalen Niereninfarkt wurde im Tierversuch eine zeitliche Echogenitätsänderung beschrieben, während sie beim Menschen unspezifisch ist . Es ist zu bestätigen, dass herkömmlicher Ultraschall unempfindlich sein kann und dass ein CT-Scan sogar die Diagnose verfehlen und beispielsweise als bösartige Erkrankung fehlinterpretiert werden kann . Die Doppler-Auswertung des renalen arteriellen und venösen Blutflusses sollte in der Lage sein, einen globalen oder großen segmentalen Niereninfarkt zu erkennen, indem das Fehlen eines Blutflusses nachgewiesen wird. Ein segmentaler Niereninfarkt birgt jedoch ein höheres Risiko, von Doppler übersehen zu werden als ein globaler Niereninfarkt . Hazanov et al. hatte eine Fallserienstudie an 44 Patienten mit Niereninfarkt mit Vorhofflimmern. CT-Scan der Niere mit intravenösen Kontrastmitteln wird schnell zur diagnostischen Technik der Wahl für Nierenembolie. Der klassische Befund ist eine keilförmige Zone peripherer verminderter Dichte ohne Verstärkung . Einem hypoattenuierten Bereich mit einem damit verbundenen Masseneffekt, der in 32% der Fälle vorhanden war, folgte in 19% das kortikale Randzeichen. Das kortikale Randnephrogrammzeichen repräsentiert die Trübung eines Randes funktionierender Nephrone, geliefert von Kapselkollateralen, eine ansonsten nicht funktionierende Niere umgeben . Ausscheidungsurographie (IVP) oder ein nuklearer Nierenscan kann zur Diagnose eines Niereninfarkts verwendet werden, aber CT-Scan mit IV-Kontrast bleibt die beste Wahl .
Es wird nun angenommen, dass ein nicht erweiterter helikaler CT-Scan die Untersuchung der Wahl für die Diagnose von Nierenkoliken ist, da er schnell durchgeführt werden kann und nahezu alle Arten von Nierensteinen erkennen kann. Darüber hinaus kann es extrarenale Ursachen von Bauchschmerzen einschließlich Blinddarmentzündung, Divertikulitis, Gallenwegserkrankungen, undichtem Aortenaneurysma und gynäkologischen Erkrankungen erkennen. Es kann jedoch keine Nierenarterienthromboembolie leicht erkennen. Da das klinische Bild der Nierenarterienembolie dem der Nierenkolik ähnelt (Flankenschmerzen und mikroskopische Hämaturie), muss die weit verbreitete Verwendung eines nicht erweiterten CT-Scans neu bewertet werden. Wir schlagen vor, dass bei Patienten mit klinischen Merkmalen, die auf eine Nierenembolie hindeuten, wie z. B. Vorhofflimmern ohne oder ohne geeignete Antikoagulation, Auf nicht erweiterte CT-Scans des Abdomens sollten erweiterte Scans folgen, wenn keine Steine gefunden werden .
Die Behandlung ist klar, wenn die Ätiologie Vorhofflimmern ist und es sich um eine konventionelle Antikoagulation mit günstiger Prognose handelt . In unserem Fall wurde Apixiban verwendet. Auf Follow-up, Patient war symptomfrei ohne Wiederauftreten von Bauchschmerzen. Laborarbeit (einschließlich Nierenfunktionstests), 3 Monate nach der ersten Präsentation, war unauffällig.
Es gibt Fallberichte und Fallserien, die über die Anwendung einer lokalen intraarteriellen Thrombolysetherapie und Thrombektomie berichten. Diese Studien berichteten von einer erfolgreichen Reperfusion bei den meisten Patienten ohne signifikante therapieassoziierte Komplikationen. Die renalen Ergebnisse wurden jedoch nur bei einigen Patienten verbessert . Angioplastie ist die verwendete Behandlung bei Patienten mit Niereninfarkt, die durch eine intrinsische Anomalie der Nierengefäße verursacht werden, wie z. B. Dissektion, Angioplastie mit Stentplatzierung. Eine Operation kann in ausgewählten Fällen angezeigt sein, insbesondere bei einem posttraumatischen Niereninfarkt nach einem stumpfen oder durchdringenden Trauma .
5. Schlussfolgerung
Niereninfarkt ist eine seltene Ursache für akute Bauchschmerzen. Die Inzidenz ist selten und die Zahlen variieren je nach Studie (0,007% in ). Es muss vermutet und angemessen behandelt werden, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren wie Herzrhythmusstörungen (insbesondere Vorhofflimmern). Es muss sich um die Differentialdiagnose des aufnehmenden Arztes handeln.
Interessenkonflikt
Es besteht kein Interessenkonflikt in Bezug auf den Fallbericht.
